Vaccination contre la COVID-19 : nouvelles consignes et recommandations

Par DAVID PAITRAUD - Date de publication : 22 juin 2021
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De nouvelles consignes et recommandations ont été émises par les autorités de santé concernant la stratégie vaccinale contre la COVID-19 et les mesures applicables aux personnes vaccinées et les cas contacts.
La situation épidémique évoluant, les mesures de prévention contre la COVID-19 également (illustration).

La situation épidémique évoluant, les mesures de prévention contre la COVID-19 également (illustration).

 
Résumé : 
La stratégie vaccinale évolue régulièrement pour adapter les mesures à la situation épidémique. 
Depuis le 18 juin, les consignes suivantes, émises par la Direction générale de la Santé (DGS), sont applicables : 
  • l'intervalle entre 2 doses de vaccins ARNm (COMIRNATY ou MODERNA) est modifié pendant la période estivale. Il est désormais compris en 21 et 49 jours ; 
  • le délai entre un épisode de COVID-19 confirmé par un test et la vaccination est réduit à 2 mois, au lieu de 3 à 6 mois précédemment ; 
  • les personnes ayant une leucémie lymphoïde chronique (LLC) ou traitées par anti-CD20 (rituximab, obinutuzumab) doivent bénéficier d'un schéma vaccinal à 3 doses.

En parallèle, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande une stratégie de vaccination réactive pour enrayer la progression de nouveaux variants du SARS-CoV-2 en France. Cette stratégie consiste à vacciner l'ensemble de l'entourage des cas positifs, correspondant à l'entourage proche, familial, professionnel ou social. Dans le cadre de cette stratégie, la HAS recommande le recours aux vaccins à ARNm, dont l'efficacité est démontrée sur les variants bêta, gamma et delta. 

Enfin, le Haut Conseil de Santé publique (HCSP), en réponse à une saisine de la DGS, a défini la stratégie à adopter pour les personnes cas contact ayant bénéficié d'un schéma vaccinal complet. Selon le niveau de proximité avec le cas positif, la pratique d'un test à J0 ou J7 peut être recommandée. L'isolement n'est pas nécessaire. 

 Depuis le lancement de la campagne vaccinale contre la COVID-19 fin décembre 2020, la stratégie a régulièrement évolué pour s'adapter au contexte épidémique et à l'approvisionnement en vaccins. 

Nouvelles consignes vaccinales à partir du 18 juin 2021 (DGS)
Vaccins à ARNm : modification de l'intervalle entre 2 doses
Selon les nouvelles consignes émises par la DGS
et applicables depuis le 18 juin 2021, l'intervalle entre 2 doses de vaccin à ARNm (COMIRNATY ou MODERNA) est modifié pendant la période estivale : 
  • 21 à 49 jours (au lieu de 39 à 42 jours précédemment). 

Dans un schéma vaccinal à 2 doses, la seconde dose peut être administrée à partir de 21 jours après la première (3 semaines) et jusqu'à 49 jours (7 semaines). Le délai minimum de 21 jours entre 2 doses est conforme à l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de COMIRNATY. Pour rappel, selon l'AMM du vaccin MODERNA, le délai entre 2 doses est fixé à 28 jours (mise à jour du 17 juin 2021 - EMA). 

La DGS précise qu'il s'agit d'une modification provisoire, pendant la saison estivale. L'objectif est de "concilier les départs en vacances et les injections dans un même lieu".
Les plateformes de prise de rendez-vous en ligne ont intégré cette modification.

En revanche, l'intervalle entre 2 doses de vaccin VAXZEVRIA (pour les 55 ans et plus) n'est pas modifié et reste de 12 semaines (DGS-Urgent du 11 avril 2021). 

COVID positif : le délai entre l'épisode infectieux (test positif) et la vaccination (schéma à 1 dose) est ramené à 2 mois
Autre nouvelle consigne, l'intervalle recommandé entre un épisode d'infection par le SARS-CoV-2 (confirmé par un test) et l'injection du vaccin est réduite à 2 mois, au lieu de 3 à 6 mois précédemment. 

Pour toutes les personnes ayant un antécédent de COVID-19 (confirmé par test virologique ou sérologique), le schéma vaccinal comporte une dose unique de vaccin, quelle que soit l'antériorité de l'épisode infectieux. 

Schéma à 3 doses : élargissement de la cible
La liste des personnes éligibles à un schéma vaccinal à 3 doses (cf. Encadré 1) compte désormais : 
  • les personnes atteintes de leucémie lymphoïde chronique (LLC) ;
  • les personnes atteintes de certains types de lymphomes traités par anti-CD20 (rituximab, obinutuzumab).

Encadré 1 - Liste des personnes pour lesquelles un schéma vaccinal à 3 doses est recommandé (actualisation au 18 juin 2021)
  • personnes ayant reçu une transplantation d'organe ou de cellules souches hématopoïétiques ;
  • personnes sous chimiothérapie lymphopéniante ;
  • personnes traitées par des médicaments immunosuppresseurs forts, comme les antimétabolites (CELLCEPT, MYFORTICmycophénolate mofétil, IMUREL, azathioprine) et les anti-CD20 (rituximab : MABTHERA et biosimilaires, obinutuzumab : GAZYVARO) ;
  • personnes dialysées chroniques après avis de leur médecin traitant qui décidera de la nécessité des examens adaptés ;
  • personnes atteintes de leucémie lymphoïde chronique ou de certains types de lymphomes traités par anti-CD20 ;
  • personnes au cas par cas, les personnes sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories susmentionnées ou porteuses d'un déficit immunitaire primitif.

Les modalités de réalisation du schéma vaccinal à 3 doses (vaccin à utiliser selon l'âge, délai entre les doses) sont décrites dans le DGS-Urgent du 6 mai 2021.  

Stratégie vaccinale et nouveaux variants : la HAS recommande la vaccination "réactive"
Interrogée par la DGS quant à une éventuelle adaptation de la stratégie vaccinale pour freiner l'émergence
de variants préoccupants ou d'intérêt du SARS-CoV-2 sur le territoire national, la Haute Autorité de Santé (HAS) préconise d'appliquer la vaccination "réactive" rapide autour des personnes infectées.

La vaccination "réactive" plus pertinente que la vaccination en anneau pour faire barrage aux variants
La HAS a évalué deux pistes 
pour ralentir le risque de diffusion des variants émergents : 
  • la stratégie de vaccination en anneau : vaccination, autour d'un cas avéré, des cas contacts directs (de première génération) et les cas contacts de ces derniers (deuxième génération) ;
  • stratégie de vaccination dite réactive : vaccination de l'ensemble de l'entourage des cas, c'est-à-dire l'ensemble des individus du foyer du cas détecté, des personnes à son lieu de travail et/ou à l'école/université.

Selon la HAS, la stratégie de vaccination en anneau apparaît peu pertinente "du fait de la durée courte d'incubation pour la COVID-19 (5 jours en moyenne) et d'une protection vaccinale qui débute environ 12 jours après l'injection du vaccin".

Vaccination réactive : dans quelles situations ?
Selon la HAS, la stratégie de vaccination réactive pourrait être envisagée devant la survenue de cas d'infection par certains variants préoccupants et variants d'intérêt du SARS-CoV-2 encore peu présents sur le territoire ciblé, et à la suite d'une investigation de l'Agence régionale de santé (ARS) et de la cellule régionale de Santé publique France pour remonter la chaîne de contamination.

La vaccination réactive s'applique à toutes les personnes éligibles à la vaccination et identifiée comme appartenant à l'entourage d'un cas contact : 
  • adultes de plus de 18 ans ou enfant/adolescent de plus de 12 ans (vaccin COMIRNATY),
  • personnes non encore vaccinées (y compris les personnes ayant un antécédent de COVID) ou incomplètement vaccinées.

Vaccination réactive : modalités de mise en œuvre
Pour être efficace, la mise en œuvre de la stratégie de vaccination réactive doit être rapide et intervenir dès la survenue d'un premier cas de variant détecté.

Cette rapidité de mise en œuvre sous-entend : 
  • une acceptabilité optimale de la vaccination par la population concernée, qui doit bénéficier d'une information adaptée ;
  • une capacité de mobilisation rapide de l'ensemble des acteurs pour l'administration du vaccin dans les lieux fréquentés par l'entourage des cas. La HAS suggère l'intervention d'une équipe mobile ou la mise en place de centres de vaccination éphémères et souligne l'implication de l'ensemble des professionnels de santé en ville et en médecine du travail.
Des opérations de vaccination ciblée sont d'ores et déjà mises en œuvre actuellement à Bordeaux, Brest et Strasbourg. Le retour d'expérience doit permettre d'identifier les contraintes pour une mise en œuvre de la vaccination réactive.

Vaccination réactive : avec les vaccins à ARNm !
Quant aux vaccins à utiliser dans le cadre de cette stratégie de vaccination réactive, la HAS recommande de privilégier ceux à ARNm (COMIRNATY et MODERNA).
Elle justifie sa position par les éléments suivants :  
  • l'efficacité des vaccins à ARNm est globalement conservée contre les variants bêta, gamma et delta (respectivement sud-africain, brésilien et indien) ; 
  • l'utilisation du vaccin VAXZEVRIA n'est pas préconisée en cas de circulation du variant bêta ;
  • les vaccins à ARNm offrent une meilleure efficacité après une dose ainsi qu'un début de protection plus précoce (même si les différences observées dans les études observationnelles sont plus faibles que celles observées antérieurement dans les essais).

Dans la vaccination réactive, le vaccin à ARNm est recommandé y compris pour les personnes incomplètement vaccinées, ayant débuté leur schéma avec VAXZEVRIA. 

Vacciné et cas contact : les recommandations du HCSP
Depuis le début de l'épidémie de COVID-19 en France, la stratégie de lutte repose sur la triade "Tester, alerter, protéger". L'isolement des personnes COVID positives ou des personnes cas contact est une des mesures mise en œuvre pour limiter les contaminations. Cette mesure d'isolement est-elle toujours nécessaire chez les personnes ayant bénéficié d'un schéma vaccinal complet ? 

Interrogé par la DGS sur ce sujet, le Haut Conseil de Santé publique (HCSP) a précisé la stratégie à appliquer pour les personnes identifiées comme cas contact, mais vaccinées. D'une manière générale, si le schéma vaccinal est complet, en l'absence de symptômes, l'isolement n'est pas nécessaire.  

Plus précisément, en cas de contact à risque de COVID-19 avéré (personne positive confirmé par un test PCR) pour une personne vaccinée,
 le HCSP distingue deux situations :
  • contacts répétés (au sein de foyer par exemple) :
    • test à J0, puis à J7,
    • pas d'isolement mais maintien (voire renforcement) des mesures barrières et absence de contact avec une personne à risque de forme grave non vaccinée ou une personne immunodéprimée quel que soit son statut vaccinal pendant cette période de 7 jours ;
  • autres types de contact : une personne vaccinée est considérée comme un contact à risque de transmission négligeable. La réalisation d'un test diagnostique et l'isolement ne sont pas requis. Des mesures locales (isolement, test) peuvent néanmoins s'appliquer en cas de contact avec une personne porteuse d'un variant delta ou d'un autre variant d'intérêt ou préoccupant.  
Le HCSP précise également qu'un test doit être réalisé (auto-test ou test antigénique) en présence de symptômes évoquant une COVID-19 chez une personne vaccinée. Un auto-test ou un test antigénique positif doit être confirmé par un test PCR.

Pour aller plus loin
Évolutions diverses de la campagne vaccinale (DGS-Urgent n° 2021-61, 18 juin 2021)
Covid-19 : face aux variants émergents, vacciner de manière réactive (HAS, 21 juin 2021)
Communiqué - Covid-19 : contact tracing et mesures barrières pour les personnes complètement vaccinées (HCSP, 15 juin 2021)
Courrier du HCSP au directeur générale de la Santé relatif au contact tracing chez les personnes ayant bénéficié d'un schéma vaccinal complet (HCSP, 15 juin 2021)

 

Sources : HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) , DGS , HAS (Haute Autorité de Santé)

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