FANV : les AOD en 1re intention, comme les AVK, selon la nouvelle fiche de bon usage de la HAS

Par Isabelle COCHOIS -
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Dans une nouvelle fiche de Bon Usage du Médicament (BUM) publiée début juin 2018, la Haute Autorité de Santé repositionne en 1re intention les anticoagulants oraux d'action directe (AOD), au même rang que les antivitamines K (AVK), dans la stratégie de prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV).

Dans la dernière fiche BUM publiée à ce sujet en 2015, la Commission de la transparence considérait que les AOD (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) 
devaient être prescrits en 2e intention compte tenu de l’absence d’antidote à l'époque et de l’absence de possibilité de mesurer en pratique courante le niveau d’anticoagulation : les AVK (acénocoumarol, fluindione, warfarine) représentaient le traitement de référence dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et embolies systémiques chez les patients ayant une FANV.

Désormais, la HAS recommande de choisir entre AOD et AVK au cas par cas en fonction de différents critères comme le risque hémorragique, la fonction rénale, l'âge et le poids, la capacité d'observance, etc.
Pour accompagner les prescripteurs dans ce choix, la HAS propose dans cette nouvelle fiche BUM un ensemble de conseils pratiques sous forme de questions/réponses, un dizaine, mettant en perspective les différentes situations cliniques envisageables (oubli de prise, saignement, chirurgie, etc.).
 
Fibrillation auriculaire : trémulations de la ligne iso-électrique (flèche rouge), ECG normal (rythme sinusal) : onde P (flèche violette) [illustration @J. Heuser sur Wikimédia).

Fibrillation auriculaire : trémulations de la ligne iso-électrique (flèche rouge), ECG normal (rythme sinusal) : onde P (flèche violette) [illustration @J. Heuser sur Wikimédia).


Les AOD désormais en 1re intention comme les AVK dans la FANV
"Fibrillation auriculaire non valvulaire : quelle place pour les anticoagulants oraux ?" tel est le thème de la fiche de bon usage du médicament (BUM) récemment mise en ligne sur son site par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Cette nouvelle fiche remplace celle en vigueur depuis 2015 avec un changement notable : le repositionnement des anticoagulants oraux d'action direct (AOD) en 1re intention dans la stratégie de prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV), au même rang que les antivitamines K (AVK) [Cf. Tableau I]. 

 
Tableau I - Différentes spécialités appartenant aux 2 classes d'anticoagulants oraux
 
Précédemment, les AVK représentaient les anticoagulants oraux de référence dans la prise en charge de la FANV et les AOD une alternative de 2e intention, notamment du fait qu'on ne disposait pas d'antidote en cas de surdosage mais aussi de l'absence de moyen de mesure en pratique courante du dégré d'anticoagulation induit et de la brièveté de leur demi-vie, plus courte que celle des AKK, rendant leur action très sensible à l'oubli d'une prise.

Selon le communiqué de presse de la HAS en date du 26 janvier 2015, la prescription des AOD devait être réservée aux situations suivantes :
  • chez les patients sous AVK mais pour lesquels le maintien de l'INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n'était pas habituellement assuré malgré une observance correcte,
  • chez les patients pour lesquels les AVK étaient contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne pouvaient pas les prendre ou qui acceptaient mal les contraintes liées à la surveillance de l'INR.

AVK ou AOD : un choix désormais au cas par cas
Dans un tableau détaillant les principales caractéristiques des deux familles d'anticoagulants oraux, la HAS liste les avantages et les inconvénients respectifs des AVK et des AOD et notamment :
  • les interactions médicamenteuses moins nombreuses avec les AOD qu'avec les AVK pour qui s'ajoutent les interactions alimentaires,
  • la possibilité de mesurer le degré d'anticoagulation par le dosage de l'INR avec les AVK d'où un suivi possible et nécessaire, versus l'impossibilité d'un suivi avec les AOD, non nécessaire en pratique courante,
  • l'ajustement de la dose des AVK sur la base de l'INR cible et l'utilisation de doses fixes pour les AOD,
  • les modalités de prescription commune pour tous les AVK (INR cible) mais différentes selon l'AOD dont la 1/2 vie, l'élimination rénale, la biodisponibilité, etc. sont différentes d'une substance à l'autre,
  • l'antagonisation de l'effet anticoagulant possible pour l'ensemble des AVK au moyen de la vitamine K et de concentrés de complexes prothrombiques, et pour un seul AOD, le dabigatran, au moyen de l'agent neutralisant idarucizumab (PRAXBIND), mais pas pour les autres AOD (inhibiteurs directs du facteur Xa),
  • et enfin les demi-vies plus longues des AVK (fluindione : 31 heures), warfarine : 35 à 45 heures), à l'exception de l'acénocoumarol (8 heures), par rapport aux AOD (8 heures à 15 heures maximum).

Sur la base de ces caractéristiques, le choix entre ces deux classes thérapeutiques se fait désormais au cas par cas, en tenant compte : 
  • du risque hémorragique ;
  • de l'âge et du poids ;
  • de la fonction rénale ;
  • de la qualité prévisible de l'observance ;
  • de la capacité du patient à suivre le degré d'anticoagulation pour les AVK ;
  • de la préférence du patient après une information adaptée.

Ainsi, une anticoagulation avec les AVK est particulièrement indiquée en présence de facteurs de risque de saignement (âge, petit poids, insuffisance rénale chronique) car ils permettent un suivi du dégré d'anticoagulation.
 
Lorsque la prescription d'un AOD est envisagée (Cf. Encadré 2), l'attention du prescripteur devra se porter sur son élimination rénale et sur les modalités de prescription propre à chaque médicament comme le nombre de prises, les critères de réduction de dose, les interactions médicamenteuses, les précautions d'emploi et les contre-indications (Cf. les monographies VIDAL d'ELIQUIS, de XARELTO et de PRADAXA).

Les critères de choix entre les différents AOD et AVK au sein de leur propre classe sont par ailleurs argumentés (Cf. Encadrés 1 et 2).
 
Encadré 1 - Critères de choix d'un anticoagulant oral au sein de la famille des AVK
Si la prescription d'un AVK est envisagée, un AVK de la famille des coumariniques (warfarine ou acénocoumarol) doit être privilégiée, en notant que la warfarine est l'AVK le mieux évalué.
La fluindione ne doit être envisagée qu'en dernière intention au regard du risque d'atteintes immuno-allergiques, souvent sévères, apparaissant dans les 6 premiers mois et plus fréquemment observées qu'avec les autres AVK.
Chez les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois), bien équilibrés et avec une bonne tolérance au traitement, il n'y a pas de raison de modifier le traitement.
Chez les patients ayant récemment débuté un traitement par fluindione, la fonction rénale doit être surveillée régulièrement ainsi que tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique.
 
Encadré 2 - Critères de choix d'anticoagulant oral au sein de la famille des AOD
Le dabigatran est l'AOD qui est le plus éliminé par voie rénale et le seul à être contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (clearance de la créatinine entre 15 et 29 ml/min).
Il est le seul AOD qui peut exposer les patients à une majoration du risque de syndrome coronarien aigu par rapport à la warfarine.
La démonstration initiale de son efficacité repose sur une étude ouverte, donc de plus faible niveau de preuve que celles des trois autres AOD (Cf. Avis de la Commission de la transparence du 16 juillet 2008 dans la chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche et de genou et du 29 février 2012 dans la prévention des AVC et des embolies systémiques en cas de
FANV).
L'intérêt thérapeutique de la dose réduite de dabigatran (110 mg), nécessaire chez certains patients pour réduire le risque hémorragique, est moins bien étayé.
Il est le seul à disposer d'un agent de neutralisation spécifique.

L'apixaban a le meilleur niveau de preuve dans la démonstration de son intérêt versus warfarine.

Les auteurs précisent qu'il n'existe à l'heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un traitement anticoagulant oral efficace et bien toléré par un autre

Focus sur les AOD
Le repositionnement des AOD en traitement de 1re intention, comme les AVK, dans la prise en charge de la FANV a conduit la HAS à mettre à jour au sein de cette fiche BUM les données s'y rapportant spécifiquement.

Sont notamment décrites de manière plus précises :
  • leurs modalités de prescription en cas d'insuffisance rénale chronique en raison de l'élimination rénale, à divers degrés, de tous les AOD [Cf. Tableau II],

Tableau II - Prescription des AOD en cas d'insuffisance rénale chronique
Clearance de la créatinine Apixaban Rivaroxaban Dabigatran
< 15 mL/min Pas recommandé Contre-indiqué
(< 30 mL/min)
Entre 15 mL/min
et 29 mL/min
Utilisation possible
mais à faible dose
(5 mg/jour)
Utilisation prudente
et à faible dose
(15 mg/jour)
Entre 30 mL/min
et 50 mL/min
_ _ Evaluation individuelle de la nécessité d'une faible dose
 
  • les posologies particulières en cas d'âge > 75 ans et/ou de poids < 60 kg : faibles doses pour l'apixaban et le dabigatran, dose standard pour le rivaroxaban (Cf. Tableau III),
 
Tableau III - Utilisation des AOD en cas d'âge > 75 ans et/ou de poids < 60 kg
AOD Recommandation de la HAS
Apixaban Peut être utilisé chez ces patients, mais à faible dose (5 mg/jour) en présence d'au moins deux des caractéristiques suivantes :
  • âge > ou = 80 ans,
  • poids < ou = 60 kg,
  • créatinine sérique > ou = 1,5 mg/dL
Rivaroxaban Peut être utilisé à dose standard (20 mg/jour) chez ces patients
Dabigatran Peut être utilisé, mais à faible dose (220 mg/jour), chez les patients âgés d'au moins 80 ans.
Chez les patients âgés de 75 à 80 ans, la nécessité d'une faible dose doit être évaluée individuellement.
 
  • l'importance vitale de l'observance à rappeler régulièrement au patient : cet impératif sera mentionné sur une carte mentionnant le traitement anticoagulant, insérée dans les conditionnements des différents ADO (notre article du 17 décembre 2014).

Sont par ailleurs proposées :
  • la conduite à tenir en cas d'oubli d'une prise d'un AOD avec de nouvelles précisions molécule par molécule,
  • la conduite à tenir en cas de saignement sous AOD ou d'intervention chirurgicale avec l'introduction de l'idarucizumab comme agent de neutralisation spécifique du dabigatran et ses modalités d'utilisation (Cf. Encadré 3) ;
  • et, sans grand changement par rapport à 2015, les modalités de surveillance biologique des AOD, la conduite à tenir en cas de suspicion de surdosage sans saignement, les modalités de passage d'un AVK à un AOD et inversement.
 
Encadré 3 - Saignement sous dabigatran : PRAXBIND pas sytématique
Le dabigatran est le seul AOD disposant d'un agent de neutralisation spécifique (idarucizumab, PRAXBIND).
Son administration en cas d'hémorragie ne doit pas être systématique.
Elle est indiquée uniquement si une réversion rapide des effets anticoagulants du dabigatran est requise, en cas :
  • de saignements incontrôlés ou menaçant le pronostic vital ;
  • d'urgence chirurgicale ou de procédures urgentes.
La décision de recourir à ce médicament doit prendre en compte différents paramètres comme la localisation et la gravité du saignement, la concentration plasmatique du dabigatran, le délai depuis la dernière prise, la fonction rénale, etc.
Son utilisation est complémentaire aux traitements de support non spécifiques qui peuvent suffire à prendre en charge certaines hémorragies graves de façon optimale.

Il n'existe actuellement pas d'agent de neutralisation spécifique des deux autres AOD

Enfin, la HAS rappelle que les AOD ne doivent pas être utilisés chez la femme enceinte ou allaitante :
"Chez la femme enceinte, l'anticoagulation repose sur l'utilisation d'une héparine.
Chez la femme allaitante, les héparines et les AVK de la famille des dérivés coumariniques (warfarine, acénocoumarol) peuvent être utilisés." 


Il est également rappelé que les AOD n'ont pas démontré leur efficacité dans la fibrillation auriculaire liée à une pathologie valvulaire, ni dans la prévention des thromboses de valve.

Pour aller plus loin
Communiqué HAS - Mise en ligne de la Fiche de bon usage des anticoagulants oraux (HAS, 1er juin 2018)
Fiche de bon usage des anticoagulants oraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (HAS, mai 2018)

Sur VIDAL.fr
PREVISCAN (fluindione) : surrisque immuno-allergique et recommandations de l'ANSM (21 juin 2017)

PRADAXA (dabigatran) : augmentation du taux de prise en charge à 65 % (5 avril 2017)
PRAXBIND, l'antidote spécifique de PRADAXA, est commercialisé à l'hôpital (29 mars 2016)
ELIQUIS (apixaban) : remboursable dans la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire (21 janvier 2016)
PRADAXA gélule (dabigatran) : baisse du taux de remboursement le 1er septembre 2015 (26 août 2015)
Anticoagulation : le passage d'un AVK à un AOD n'augmenterait pas, à court terme, le risque cardiovasculaire ou d'hémorragie majeure (7 avril 2015)
Réévaluation des NACO : une efficacité différente selon les substances actives (26 janvier 2015)
NACO : insertion progressive de la carte de surveillance du patient dans les conditionnements (17 décembre 2014)
Nouveaux anticoagulants oraux : pas d'augmentation du risque hémorragique à court terme par rapport aux AVK (2 juillet 2014)

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2018-07-19

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