ELIQUIS (apixaban) : remboursable dans la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire

Une extension de remboursement basée sur deux essais randomisés en double aveugle
L'anticoagulant oral ELIQUIS (apixaban) est désormais remboursable dans le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l'embolie pulmonaire (EP), et dans la prévention de leur récidive, chez l'adulte (Cf. VIDAL Recos Embolie pulmonaire et Thrombose veineuse profonde : traitement).

Cette extension de prise en charge s'applique aux 2 dosages d'ELIQUIS comprimés 2,5 mg et 5 mg.

L'efficacité de l'apixaban dans cette indication a été évaluée par 2 essais cliniques de phase III randomisés en double aveugle :

• l'étude AMPLIFY (Agnelli G et al. NEJM 2013), ayant comparé l'apixaban au traitement de référence enoxaparine/warfarine chez 5 395 patients ayant développé un premier ETEV (événements thromboemboliques veineux), idiopathique le plus souvent. Le critère de jugement principal était un critère composite basé sur l'incidence des ETEV récurrents et symptomatiques (TVP non fatales ou EP non fatales) ou des décès lié aux ETEV au cours des 6 mois de traitement ;
• l'étude AMPLIFY-EXT (Agnelli G et al. NEJM 2013), ayant comparé la poursuite de l'apixaban 2,5 mg (ou le report vers celui-ci) par rapport à l'arrêt du traitement (administration d'un placebo) chez 2 482 patients ayant eu un premier ETEV symptomatique et ayant reçu pendant 6 à 12 mois un traitement anticoagulant sans récidive. Le critère de jugement principal était un critère composite basé sur la survenue d'un ETEV symptomatique récidivant (TVP non fatale ou EP non fatale) ou du décès toutes causes.

ELIQUIS non-inférieur au traitement de référence
Les résultats de l'essai AMPLIFY ont démontré la non-infériorité de l'apixaban par rapport au traitement énoxaparine/warfarine (RR = 0,8390 ; IC 95 % [0,5965-1,1802], sans démontrer la supériorité (p = 0,3128).
L'apixaban a par ailleurs réduit le risque d'hémorragies majeures versus énoxaparine/warfarine après 6 mois de traitement de 1,13 % (RR = 0,3070 ; IC 95 % [0,1728 ; 0,5452] ; p < 0,0001).

Les résultats de l'essai AMPLIFY-EXT ont démontré que l'efficacité de l'apixaban était supérieure au  au placebo, avec une diminution de 7,79 % (IC 95 % [5,26 ; 10,32]) du risque de récidive(s) sous forme de TVP ou d'EP ou du risque de décès toutes causes à 12 mois (RR = 0,33 ; IC 95 % [0,22 ; 0,48] ; p < 0,0001).
Cette efficacité n'a pas été accompagnée d'une majoration du risque hémorragique.

Un SMR important, un traitement de seconde intention
S'appuyant sur les résultats des essais AMPLIFY et AMPLIFY-EXT, la Commission de la transparence a conclu dans son avis du 1^er avril 2015 à un service médical rendu (SMR) important d'ELIQUIS 2,5 mg et 5 mg comprimés dans ces indications. 

En l'absence d'antidote et de possibilité de mesurer le degré d'anticoagulation en pratique courante, la Commission place ELIQUIS en seconde intention dans le traitement des ETEV et la prévention de leurs récidives :

• chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l'INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n'est pas habituellement assuré malgré une observance correcte ;
• chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l'INR.

ELIQUIS en pratique

• Dans le traitement de la TVP aiguë et de l'EP

La dose recommandée d'ELIQUIS est de 10 mg par voie orale 2 fois par jour durant les 7 premiers jours, suivis de 5 mg par voie orale 2 fois par jour (voir Tableau I).

Selon les recommandations actuelles, une durée de traitement courte (au moins 3 mois) sera fondée sur des facteurs de risque transitoires (par exemple une chirurgie récente, un traumatisme, une immobilisation).
 

• Dans la prévention de la récidive de TVP et d'EP

La dose recommandée d'ELIQUIS est de 2,5 mg par voie orale 2 fois par jour (voir Tableau I).
Elle sera instaurée à l'issue de 6 mois de traitement par ELIQUIS 5 mg 2 fois par jour ou par un autre anticoagulant.
   

Pour mémoire
ELIQUIS comprimé pelliculé fait partie de la classe des NACO (nouveaux anticoagulants oraux). 

ELIQUIS 2,5 mg est indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou.

Les dosages à 2,5 mg et 5 mg sont indiqués dans les situations suivantes : 

• prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT), âge supérieur ou égale à 75 ans, hypertension artérielle, diabète, insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA supérieur ou égale II) ;
• traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l'embolie pulmonaire (EP), et prévention de la récidive de TVP et d'EP chez l'adulte.

Le taux de remboursement est de 65 %.

Pour aller plus loin
Arrêté du 8 janvier 2016 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux (Journal officiel du 13 janvier 2016, texte 27)
Arrêté du 8 janvier 2016 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics (Journal officiel du 13 janvier 2016, texte 28)
Avis de la Commission de la Transparence (HAS, 1^er avril 2015)

Sur Vidal.fr
Réévaluation des NACO : une efficacité différente selon les substances actives (26 janvier 2015)

Les études 
AMPLIFY : Agnelli G et coll. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013 ; 369 : 799-808.
AMPLIFY-EXT : Agnelli G, Buller HR, Cohen A et coll. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013 ; 368 : 699-708.