Fosphénytoïne : substance active à effet thérapeutique

À propos de Fosphénytoïne

Mise à jour :

Fosphénytoïne : Mécanisme d'action

La fosphénytoïne est une pro-drogue de la phénytoïne et ses effets antiépileptiques sont imputables à la phénytoïne.

Les effets pharmacologiques et toxicologiques de la fosphénytoïne sodique sont ceux de la phénytoïne.

Les effets antiépileptiques de la phénytoïne sont probablement dus aux mécanismes cellulaires suivants: modulation des canaux sodiques voltage-dépendants des neurones, inhibition du flux de calcium à travers les membranes des neurones, modulation des canaux calciques voltage-dépendants des neurones et stimulation de l'activité sodium-potassium ATP_ase des neurones et cellules gliales.

La modulation des canaux sodiques est probablement le principal mécanisme de l'activité antiépileptique car il est partagé par plusieurs antiépileptiques autres que la phénytoïne.

Fiche DCI Vidal

Les fiches DCI Vidal constituent une base de connaissances pharmacologiques et thérapeutiques, proposée aux professionnels de santé, en complément des documents réglementaires publiés.

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FOSPHENYTOINE SODIQUE 75 mg/ml sol inj

Dernière modification : 11/09/2023 - Révision : NA

ATC
N - SYSTEME NERVEUX N03 - ANTIEPILEPTIQUES N03A - ANTIEPILEPTIQUES N03AB - DERIVES DE L'HYDANTOÏNE N03AB05 - FOSPHENYTOÏNE

Risque sur la grossesse et l'allaitement

Dopant

Vigilance

	Grossesse (mois)									Allaitement
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Allaitement
Risques	II									II
II Précaution

Soyez très prudent

INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION

FOSPHENYTOINE SODIQUE 75 mg/ml sol inj

Indications

Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :

Epilepsie post-neurochirurgicale ou neurotraumatique du sujet >= 5 ans
Epilepsie post-neurochirurgicale ou neurotraumatique du sujet >= 5 ans, traitement préventif (de l')
Etat de mal épileptique du sujet >= 5 ans
Substitution de la phénytoïne du sujet >= 5 ans lorsque l'administration orale est impossible

Posologie

Modalités d'administration du traitement

Durée du traitement limitée à 5 jours
Instituer un traitement de relais par voie orale dès que possible
Ne pas administrer par voie intramusculaire chez l'enfant
Posologie à adapter à la phénytoïnémie résiduelle
Posologie à adapter en fonction de la réponse clinique
Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 5 ans
Respecter le débit de perfusion recommandé
Traitement à arrêter progressivement

Incompatibilités physico-chimiques

Compatibilité avec certains solvants
Incompatibilité avec tous les médicaments

INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENT

FOSPHENYTOINE SODIQUE 75 mg/ml sol inj

Niveau de risque :	X Critique	III Haut	II Modéré	I Bas

Contre-indications

X Critique

Niveau de gravité : Contre-indication absolue

Bloc auriculoventriculaire de 2e degré
Bloc auriculoventriculaire de 3e degré
Bloc sino-auriculaire
Bradycardie sinusale
Hypersensibilité à l'un des composants
Hypersensibilité aux anticonvulsivants aromatiques
Hypersensibilité aux dérivés de l'hydantoïne
Porphyrie aiguë intermittente
Stokes-Adams, maladie (de)

Précautions

II Modéré

Niveau de gravité : Précautions

Absence épileptique
Accident vasculaire cérébral aigu
Allaitement
Altération de l'état général
Déficit immunitaire
Diabète
Enfant de moins de 5 ans
Enfant entre 5 et 15 ans
Femme susceptible d'être enceinte
Grossesse
Hépatopathie
Hypoalbuminémie
Hypotension artérielle
Insuffisance cardiaque sévère
Insuffisance rénale sévère
Interchangeabilité
Néphropathie
Nouveau-né exposé in utero au médicament
Pathologie sévère associée
Patient porteur de l'allèle HLA B*1502 d'origine thaïlandaise, chinoise, autre population asiatique
Patient traité à posologie élevée
Patient traité avec un débit de perfusion élevé
Radiothérapie crânienne
Sujet âgé
Sujet noir
Sujet sous régime hypophosphatémique
Syndrome DRESS, antécédent (de)
Syndrome DRESS, antécédent familial (de)
Traitement prolongé
Traitement prolongé à posologie élevée

Interactions médicamenteuses

Les informations fournies sur les interactions médicamenteuses résultent de la synthèse des sources consultées par l'équipe scientifique de Vidal
Elles ne reflètent pas systématiquement les informations portées par les RCP
Elles se veulent à visée pratique pour les professionnels de santé
L'absence d'une IAM dans la base Vidal ne doit jamais être interprétée comme une preuve d'innocuité

X Critique

Niveau de gravité : Contre-indication

Anticonvulsivants métabolisés + Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Dasabuvir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du dasabuvir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Grazoprévir associé à l'elbasvir Inducteurs enzymatiques + Ombitasvir associé au paritaprévir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la bithérapie par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Isavuconazole
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'isavuconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Lurasidone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la lurasidone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Midostaurine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du midostaurine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Nirmatrelvir boosté par ritonavir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du nirmatrelvir associé au ritonavir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Rilpivirine
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques de la rilpivirine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques + Voxilaprévir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du voxilaprévir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques puissants + Cobicistat
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du cobicistat par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques puissants + Délamanid
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du délamanid par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques puissants + Lénacapavir
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du lénacapavir, avec un risque de moindre efficacité, notamment une réduction de la réponse virologique.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques puissants + Télaprévir
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du télaprévir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inducteurs enzymatiques puissants + Velpatasvir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du velpatasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Cabotégravir
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du cabotégravir, avec un risque de moindre efficacité, notamment une réduction de la réponse virologique.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Fostemsavir
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du fosamprénavir, avec un risque de moindre efficacité, notamment une réduction de la réponse virologique.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Glasdégib
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du gladégib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Lédipasvir
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du lédipasvir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.

III Haut

Niveau de gravité : Association déconseillée

Inducteurs enzymatiques + Antagonistes des récepteurs de l'orexine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste de l'orexine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Aprémilast
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'aprémilast par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Bédaquiline
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du bédaquiline par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Cyclophosphamide
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite actif du cyclophosphamide par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Cyprotérone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la cyprotérone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Association déconseillée : dans son utilisation comme contraceptif hormonal, utiliser de préférence une autre méthode de contraception en particulier de type mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.Précaution d'emploi : dans ses indications comme anti-androgène, surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la cyprotérone pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Docétaxel Inducteurs enzymatiques + Paclitaxel
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Dolutégravir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du dolutégravir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Association déconseillée en cas de résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase.Précaution d'emploi en l'absence de résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase. Adaptation de la posologie de dolutégravir à 50 mg 2 fois par jour pendant l'association et une semaine après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Estroprogestatifs contraceptifs Inducteurs enzymatiques + Progestatifs contraceptifs
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du contraceptif hormonal par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Utiliser une méthode contraceptive additionnelle de type mécanique pendant l'association et un cycle après l'arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Etoposide
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'étoposide par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Irinotécan
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du métabolite actif de l'irinotécan par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Itraconazole (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'itraconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Macitentan
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du macitentan par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Maribavir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du maribavir, avec un risque de moindre efficacité, notamment une réduction de la réponse virologique.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Miansérine Inducteurs enzymatiques + Sertraline
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Modulateurs de CFTR
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques des modulateurs de CFTR par augmentation de leur métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Une alternative thérapeutique doit être considérée. Sinon, assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association.
Inducteurs enzymatiques + Naloxégol
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du naloxégol par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Nétupitant
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du nétupitant par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Olaparib
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques de l'olaparib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Oxycodone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'oxycodone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Régorafénib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du régorafénib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Rolapitant
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du rolapitant par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Siméprévir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du siméprévir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Sofosbuvir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du sofosbuvir par diminution de son absorption digestive par l'inducteur de la glycoprotéine P, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Ténofovir alafénamide
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du ténofovir alafénamide par diminution de son absorption par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Vémurafénib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du vémurafénib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Vénétoclax
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du vénétoclax par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Vinca-alcaloïdes cytotoxiques
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du vinca-alcaloïde par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Vismodégib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du vismodégib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Abiratérone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'abiratérone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Apixaban
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Aprépitant
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques de l'aprépitant par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Bosentan
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du bosentan par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Cannabidiol
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du cannabidiol par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Dabigatran
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du dabigatran par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Darolutamide
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du dalorutamide par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Dronédarone
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du dronédarone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Fentanyl
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du fentanyl par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Envisager une alternative thérapeutique en utilisant un autre morphinique moins ou non interactif.
Inducteurs enzymatiques puissants + Idélalisib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'idélalisib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Inhibiteurs de la 5-alpha réductase
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de la 5-alpha réductase par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association.
Inducteurs enzymatiques puissants + Inhibiteurs des tyrosine kinases métabolisés
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de tyrosine kinase par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Naldémédine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la naldémédine par augmentation de son métabolisme par l'inducteur du CYP3A4.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite.
Inducteurs enzymatiques puissants + Nimodipine (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste calcique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Ozanimod
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques des métabolites actifs de l'ozanimod par augmentation de leur métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Praziquantel
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du praziquantel par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Quétiapine
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques de la quétiapine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Ranolazine
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du ranolazine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Rivaroxaban
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du rivaroxaban par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Sotorasib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du sotorasib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Télithromycine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la télithromycine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Ticagrélor
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du ticagrélor par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Ulipristal
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'ulipristal par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Envisager une alternative thérapeutique moins ou non interactive.
Inducteurs enzymatiques puissants + Voxélotor
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du voxélotor par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Amiodarone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment neurologiques. De plus, risque majoré de troubles du rythme ventriculaire par addition des effets des substances.
Conduite à tenir
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Cimétidine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant, avec un risque majoré de ses effets indésirables, pour une posologie de cimétidine >= 800 mg par jour.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Cytotoxiques
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par diminution de son absorption digestive, avec un risque de moindre efficacité. De plus, diminution des concentrations plasmatiques du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Disulfirame
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Sulfafurazole Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Sulfaméthizol Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Sulfaméthoxazole
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Envisager une alternative thérapeutique. Sinon, assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Voriconazole
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par diminution de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables. De plus, forte diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter les posologies, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.

II Modéré

Niveau de gravité : Précaution d'emploi

Inducteurs enzymatiques + Androgènes
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'androgène par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Aripiprazole
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'aripiprazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Bazédoxifène
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du bazédoxifène par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association, notamment les signes évocateurs d'une perte d'efficacité (hémorragies).
Inducteurs enzymatiques + Brexpiprazole
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du brexpiprazole.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Caspofungine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du caspofungine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	En cas de traitement par inducteur, maintenir la posologie à 70 mg par jour dès le 2e jour.
Inducteurs enzymatiques + Disopyramide
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du disopyramide par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Gliflozines Inducteurs enzymatiques puissants + Gliflozines
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du gliflozine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du corticoïde par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Hydrocortisone (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'hydrocortisone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité. Ce risque est plus prononcé lorsque l'hydrocortisone est administrée en traitement substitutif et en cas de transplantation.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Immunosuppresseurs
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'immunosuppresseur par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité, notamment une perte d'activité immunosuppressive.
Conduite à tenir	Surveiller les concentrations plasmatiques de l'immunosuppresseur et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Ixabépilone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'ixabépilone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Surveiller les concentrations plasmatiques de l'ixabépilone et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Lévonorgestrel dans la contraception d'urgence
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du lévonorgestrel par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque d'inefficacité.
Conduite à tenir	En cas de prise d'un médicament inducteur dans les 4 dernières semaines, l'utilisation d'une contraception d'urgence non hormonale (DIU au cuivre) devrait s'envisager.Si ce n'est pas possible, doubler la posologie du lévonorgestrel.
Inducteurs enzymatiques + Maraviroc
Risques et mécanismes	En l'absence de co-administration avec un inhibiteur puissant du CYP3A4, diminution des concentrations plasmatiques du maraviroc par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Augmenter la dose du maraviroc à 600 mg deux fois par jour pendant l'association.
Inducteurs enzymatiques + Méthadone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la méthadone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité, voire de sevrage.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et augmenter la fréquence des prises de 2 à 3 fois par jour au lieu d'1 fois, pendant l'association.
Inducteurs enzymatiques + Progestatifs non contraceptifs, associés ou non à un estrogène
Risques et mécanismes	Risque de diminution de l'efficacité du progestatif.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques + Sélexipag
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du sélexipag par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Afatinib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'afatinib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Albendazole
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques de l'albendazole et de son métabolite actif par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Amlodipine Inducteurs enzymatiques puissants + Barnidipine Inducteurs enzymatiques puissants + Clévidipine Inducteurs enzymatiques puissants + Diltiazem (voie systémique) Inducteurs enzymatiques puissants + Félodipine Inducteurs enzymatiques puissants + Isradipine Inducteurs enzymatiques puissants + Lacidipine Inducteurs enzymatiques puissants + Lercanidipine Inducteurs enzymatiques puissants + Manidipine Inducteurs enzymatiques puissants + Nicardipine Inducteurs enzymatiques puissants + Nifédipine Inducteurs enzymatiques puissants + Nilvadipine Inducteurs enzymatiques puissants + Nisoldipine Inducteurs enzymatiques puissants + Nitrendipine Inducteurs enzymatiques puissants + Vérapamil (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste calcique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Antiarythmiques classe IA
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques da l'antiarythmique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler l'ECG et surveiller les concentrations plasmatiques de l'antiarythmique et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Antivitamines K
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Bélumosudil
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du bélumosudil, par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et augmenter la posologie du bélumosudil à 200 mg deux fois par jour, si nécessaire pendant l'association.
Inducteurs enzymatiques puissants + Déférasirox
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du déférasirox par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Surveiller les concentrations plasmatiques de la ferritine et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Doxycycline
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la doxycycline par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Estrogènes non contraceptifs
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'estrogène par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Gestrinone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la gestriénone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Halopéridol
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'halopéridol par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Hormones thyroïdiennes (voie systémique) Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Hormones thyroïdiennes (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'hormone thyroïdienne par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une hypothyroïdie.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur des protéases par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite, notamment en début d'association.
Inducteurs enzymatiques puissants + Ivabradine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'ivabradine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Ixabépilone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'ixabépilone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Lonafarnib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du lonafarnib par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Mébendazole
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du mébendazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Métronidazole
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du métronidazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Minéralocorticoïdes
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du corticoïde par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité. Ce risque est plus prononcé chez les addisoniens traités par l'hydrocortisone et en cas de transplantation.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Montélukast
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du montélukast par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Posaconazole (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du posaconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Propafénone
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler l'ECG et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Quinine (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la quinine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Stiripentol
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inducteur, avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme hépatique par le stiripentol.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'inducteur et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Théophylline (et par extrapolation, aminophylline)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la théophylline par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de la théophylline et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Tiagabine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la tiagabine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Trabectédine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la trabectédine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inducteurs enzymatiques puissants + Vitamine D (voie injectable) Inducteurs enzymatiques puissants + Vitamine D (voie orale)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la vitamine D par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Surveiller les concentrations plasmatiques de la vitamine D et assurer une supplémentation, si nécessaire pendant l'association.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Acide valproïque (et par extrapolation, valpromide)
Risques et mécanismes	Risque majoré d'hyperammoniémie et d'encéphalopathie.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Chloramphénicol (voie systémique)
Risques et mécanismes	Variation, éventuellement importante, des concentrations des deux substances en cas d'administration concomitante.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter les posologies, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Ciprofloxacine (voie systémique) Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Diazépam
Risques et mécanismes	Variations imprévisibles des concentrations plasmatiques de la phénytoïne, avec un risque majoré de ses effets indésirables ou un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Clopidogrel Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Fluoxétine Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Fluvoxamine Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Isoniazide (voie systémique) Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Miconazole Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Ticlopidine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Clozapine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de la clozapine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Felbamate
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Fluconazole
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Folates
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par augmentation de son métabolisme dont les folates représentent un des cofacteurs.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Furosémide
Risques et mécanismes	Risque de diminution de l'efficacité du diurétique.
Conduite à tenir	Adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Métyrapone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la métyrapone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment un faux négatif au test à la métyrapone.
Conduite à tenir	Doubler la posologie de métyrapone pendant l'association.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Mexilétine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques de l'antiarythmique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler l'ECG et surveiller les concentrations plasmatiques de mexilétine et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Nintédanib
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du nintédanib par diminution de son absorption digestive, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.

I Bas

Niveau de gravité : A prendre en compte

Inducteurs enzymatiques + Bortézomib Inducteurs enzymatiques + Cabazitaxel
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inducteurs enzymatiques + Tamoxifène
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du tamoxifène par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inducteurs enzymatiques puissants + Midazolam (voie systémique)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du midazolam par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inducteurs enzymatiques puissants + Pérampanel
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inducteurs enzymatiques puissants + Procarbazine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite de la procarbazine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque majoré de réactions d'hypersensibilité.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inducteurs enzymatiques puissants + Sacituzumab govitecan
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du sacizutumab (govitécan) par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Carbamazépine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques des substances par augmentation réciproque de leur métabolisme hépatique, sans modification apparente de l'efficacité anticomitiale.
Conduite à tenir	Rester prudent dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) + Phénobarbital (et par extrapolation, primidone)
Risques et mécanismes	En cas de traitement antérieur par le phénobarbital ou la primidone : Augmentation des concentrations plasmatiques du barbiturique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.En cas de traitement antérieur par la phénytoïne : Variations imprévisibles des concentrations plasmatiques de la phénytoïne, avec un risque majoré de ses effets indésirables ou un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.

Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses

Interaction alimentaire : alcool
Interaction phytothérapique : millepertuis

Grossesse et allaitement

Contre-indications et précautions d'emploi

	Grossesse (mois)									Allaitement
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Allaitement
Risques	II									II
II Précaution

Fertilité et Grossesse

Info prof de santé : informer la patiente des risques du trt pour le foetus en cas de grossesse
Médicament tératogène

Risques liés au traitement

Risque d'adénopathie
Risque d'agranulocytose
Risque d'asystolie
Risque d'éruption cutanée sévère
Risque d'hépatotoxicité
Risque d'hyperplasie ganglionnaire bénigne
Risque d'hypotension artérielle
Risque d'insuffisance hépatique aiguë
Risque d'interférence avec les examens de laboratoire
Risque de fibrillation ventriculaire
Risque de granulopénie
Risque de leucopénie
Risque de lymphome
Risque de pancytopénie
Risque de pseudolymphome
Risque de réaction d'hypersensibilité
Risque de syndrome DRESS
Risque de syndrome du gant pourpre
Risque de thrombopénie
Risque de trouble cardiovasculaire sévère
Risque de trouble de la conduction cardiaque
Risque de trouble hématologique
Risque de trouble neurologique sensitif
Risque suicidaire

Surveillances du patient

Surveillance de l'état psychique pendant le traitement
Surveillance de la fonction cardiaque pendant et jusqu'à 30 min après l'arrêt de la perfusion
Surveillance de la fonction respiratoire pendant et jusqu'à 30 min après l'arrêt de la perfusion
Surveillance de la pression artérielle pendant et jusqu'à 30 min après l'arrêt de la perfusion
Surveillance médicale avec disponibilité de matériel de réanimation cardiaque pendant le traitement

Mesures à associer au traitement

Ne pas absorber d'alcool pendant le traitement
Tenir compte de la biodisponibilité en cas de changement de galénique

Traitement à arrêter définitivement en cas de...

Traitement à arrêter en cas d'apparition de toxicité hépatique

Information des professionnels de santé et des patients

Info du patient :ce trt peut altérer la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Info patient : arrêter le traitement et consulter son médecin en cas d'éruption cutanée
Info prof de santé : exprimer la dose prescrite en mg d'équivalent de phénytoïne
Information du patient : signaler toute apparition d'idées suicidaires

Effets indésirables

Systèmes	Fréquence de moyenne à élevée (≥1/1 000)	Fréquence basse (<1/1 000)	Fréquence inconnue
ANOMALIE DES EXAMENS DE LABORATOIRE			Hyperglycémie Paramètres biologiques (anomalie) Immunoglobuline (anomalie) Granulopénie
DERMATOLOGIE	Prurit (Très fréquent) Eruption cutanée (Peu fréquent) Eruption purpurique (Peu fréquent)	Syndrome de Lyell (Rare) Syndrome de Stevens-Johnson (Rare) Dermatite exfoliative (Rare) Dermatose bulleuse (Rare)	Morphologie du visage (modification) Picotement Hypertrichose
DIVERS	Frisson (Fréquent) Asthénie (Fréquent)		Sensation de chaleur
ENDOCRINOLOGIE			Hirsutisme
HÉMATOLOGIE	Ecchymose (Fréquent)		Agranulocytose Pancytopénie Thrombopénie Aplasie médullaire Leucopénie Lymphadénopathie
HÉPATOLOGIE			Hépatite
IMMUNO-ALLERGOLOGIE		Lupus érythémateux cutané (Rare)	Lupus érythémateux disséminé Syndrome DRESS Réaction anaphylactique
INSTRUMENTATION	Réaction au point d'injection (Fréquent) Douleur au point d'injection (Fréquent)
NUTRITION, MÉTABOLISME			Trouble de l'appétit
OPHTALMOLOGIE	Nystagmus (Très fréquent) Trouble de la vision (Fréquent) Vision floue (Fréquent) Diplopie (Peu fréquent)
ORL, STOMATOLOGIE	Vertige (Fréquent) Dysgueusie (Fréquent) Hyposialie (Fréquent) Sensation de vertige (Très fréquent) Hypoacousie (Peu fréquent) Acouphène (Fréquent)		Oedème labial Hyperplasie gingivale
PSYCHIATRIE	Euphorie (Fréquent) Stupeur (Fréquent) Nervosité (Peu fréquent) Trouble psychique (Peu fréquent) Confusion mentale (Peu fréquent)		Insomnie
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE	Vasodilatation (Fréquent) Arrêt cardiaque (Peu fréquent) Hypotension artérielle (Fréquent)		Cardiopathie Collapsus cardiovasculaire Périartérite noueuse Bradycardie Bloc auriculoventriculaire Syndrome du gant pourpre Fibrillation ventriculaire Asystolie
SYSTÈME DIGESTIF	Nausée (Fréquent) Vomissement (Fréquent)		Lésion hépatocellulaire Constipation
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE	Contractions musculaires (Peu fréquent) Faiblesse musculaire (Peu fréquent) Spasme musculaire (Peu fréquent)		Maladie de Dupuytren Ostéoporose Ostéopénie Fasciculation musculaire Polyarthrite Ostéomalacie Fracture
SYSTÈME NERVEUX	Céphalée (Fréquent) Hyperréflectivité ostéotendineuse (Peu fréquent) Hyporéflexie ostéotendineuse (Peu fréquent) Ataxie (Fréquent) Paresthésie (Fréquent) Somnolence (Fréquent) Dysarthrie (Fréquent) Tremblement (Fréquent) Hypoesthésie (Peu fréquent) Hypoesthésie buccale (Peu fréquent)		Polyneuropathie Convulsions Dystonie Syndrome extrapyramidal Dépression du système nerveux central Dyskinésie Chorée Astérixis
SYSTÈME RESPIRATOIRE			Pneumopathie Trouble respiratoire Arrêt respiratoire
UROLOGIE, NÉPHROLOGIE			Néphropathie interstitielle Maladie de La Peyronie

Voir aussi les substances

Fosphénytoïne sodique

Chimie

IUPAC	5,5-diphényl-3-[[(dihydroxyphosphoryl)oxy]méthyl]-2,4-imidazolininedione
Synonymes	fosphenytoin sodium

Posologie

Defined Daily Dose (WHO)

Parenteral

0.45 g

Substance active fosphénytoïne

FOSPHENYTOINE SODIQUE 75 mg/ml sol inj

INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION

Indications

Posologie

Modalités d'administration du traitement

Incompatibilités physico-chimiques

INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENT

Contre-indications

Niveau de gravité : Contre-indication absolue

Précautions

Niveau de gravité : Précautions

Interactions médicamenteuses

Niveau de gravité : Contre-indication

Niveau de gravité : Association déconseillée

Niveau de gravité : Précaution d'emploi

Niveau de gravité : A prendre en compte

Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses

Grossesse et allaitement

Fertilité et Grossesse

Risques liés au traitement

Surveillances du patient

Mesures à associer au traitement

Traitement à arrêter définitivement en cas de...

Information des professionnels de santé et des patients

Effets indésirables

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Fosphénytoïne sodique

Chimie

Posologie