Les traitements médicamenteux de la maladie de Crohn

Quels sont les traitements médicamenteux de la maladie de Crohn ?

Le traitement de la maladie de Crohn se fait à l’aide de médicaments destinés à diminuer l’activité du système immunitaire : anti-inflammatoires (corticoïdes) et immunosuppresseurs (biothérapies, azathioprine, méthotrexate...).

Les corticoïdes dans le traitement de la maladie de Crohn

Dans le cadre du traitement de la maladie de Crohn, les corticoïdes (dérivés de la cortisone) peuvent être prescrits pour traiter une poussée comme pour prévenir les rechutes. Ils sont contre-indiqués chez les personnes qui souffrent d’états psychotiques non contrôlés par un traitement, et dans certaines infections virales actives (hépatites, herpès, varicelle, zona).

Les corticoïdes par voie orale

Les corticoïdes par voie orale permettent une amélioration rapide des crises : diminution des douleurs et de la diarrhée, amélioration de l’état général du patient. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines et l’arrêt du traitement doit être progressif.
Les effets indésirables des corticoïdes par voie orale apparaissent lorsque le traitement est poursuivi plusieurs semaines : gonflements (œdèmes), diabète, ostéoporose, fonte des muscles et peau anormalement fine, cataracte, glaucome, etc. Les personnes qui prennent des corticoïdes au long cours doivent subir des examens de contrôle réguliers pour dépister ces éventuels effets indésirables.

Le budésonide, un corticoïde d'action locale

Le budésonide est un corticoïde lui aussi administré par voie orale, mais il passe faiblement dans le sang et a une action essentiellement locale, dans l'intestin. Il se présente sous forme de gélules contenant des microgranules conçus pour libérer la substance dans l’intestin. Il est particulièrement actif sur l’iléon (la partie terminale de l’intestin grêle). Il est prescrit contre les poussées de maladie de Crohn d’intensité légère à modérée qui touche l’iléon ou le début du colon, et pour prévenir les rechutes. Il est également prescrit aux patients dits « corticodépendants » (voir ci-dessous) en attendant la mise en place d’un traitement immunosuppresseur.

Corticorésistance, corticodépendance, qu'est-ce que c'est ?

On parle de corticorésistance lorsque la maladie de Crohn est toujours active (baisse du CDAI inférieure à 100 points) malgré la prise de corticoïdes à dose suffisante (équivalent prednisolone supérieur ou égal à 40 mg/jour) pendant 4 semaines. Dans ce cas, d’autres types de traitement doivent être prescrits.

La corticodépendance est observée chez des patients chez lesquels il est impossible de réduire la dose de corticoïdes au-dessous d’un certain seuil dans les 3 mois après le début de la corticothérapie, ou chez les patients présentant une rechute dans les 3 mois après l’arrêt du traitement par les corticoïdes. Elle est observée chez environ 30 % des patients atteints de maladie de Crohn et traités par des corticoïdes. Le diagnostic d’une corticodépendance justifie le remplacement des corticoïdes par des médicaments immunosuppresseurs.

Les anticorps monoclonaux dans le traitement de la maladie de Crohn

Pour traiter les formes plus sévères de la maladie de Crohn, le médecin peut prescrire des médicaments issus des biotechnologies (anticorps monoclonaux, également appelés biothérapies) : anticorps anti-TNFα (infliximab, adalimumab), inhibiteurs des interleukines IL-23 (guselkumab, risankizumab), IL-12 et IL-23 (ustékinumab) ou anti-intégrine (védolizumab). Ces médicaments agissent en bloquant des protéines responsables de l'inflammation dans l'intestin.

Avant de commencer le traitement, un bilan complet est nécessaire pour vérifier l'absence d'infections graves, comme la tuberculose, ou de problèmes cardiaques. Ces médicaments affaiblissent les défenses immunitaires, ce qui augmente le risque d’infections (virales ou bactériennes). Tout signe d’infection (fièvre, frissons, perte de poids, etc.) doit amener à consulter rapidement son médecin. D'autres effets indésirables peuvent survenir, tels que des réactions au site d'injection, des éruptions cutanées (ressemblant au psoriasis ou au lupus) ou de la fatigue. Bien que plus rares, des risques de complications neurologiques ou de certains cancers nécessitent une surveillance médicale régulière.

Pour tous les médicaments ayant un effet immunodépresseur, la vaccination avec des vaccins vivants atténués (tels que fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose, etc.) est contre-indiquée pendant le traitement. L’instauration du traitement est l’occasion de vérifier avec votre médecin que vos vaccins sont à jour.

Il est préférable d'éviter l’utilisation de ces médicaments pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception pendant le traitement et après son arrêt (pendant une durée variable selon les produits). Pour les bébés nés de mère ayant été traités pendant la grossesse, certains vaccins devront être décalés après la naissance.

L'azathioprine dans le traitement de la maladie de Crohn

L’azathioprine est prescrite dans les formes sévères de la maladie de Crohn chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants, ou pour lesquels un traitement utilisant de fortes doses de corticoïdes n’a pas suffi à provoquer une rémission. L’effet de l’azathioprine ne se manifeste qu’après quelques semaines ou quelques mois de traitement.

Les effets indésirables les plus fréquents de l’azathioprine sont des nausées et des anomalies du sang qui nécessitent des prises de sang de contrôle régulières. Les patients traités par azathioprine sont plus sensibles aux infections. La survenue d’un épisode de fièvre justifie donc une consultation médicale rapide.

L’azathioprine est à éviter pendant la grossesse (pas de malformation, mais retard de croissance et prématurité dans l'espèce humaine). Une contraception est recommandée jusqu'à 3 mois après l'arrêt du traitement si l'un des partenaires est traité par azathioprine. Si une grossesse survient sous traitement, le médecin évalue le bien-fondé de la poursuite de celui-ci. Chez un nouveau-né exposé in utero à l’azathioprine (lorsque sa mère a été traitée en fin de grossesse), il existe un risque d'immunodépression qui conduit à différer l'administration de certains vaccins après l’âge de 6 mois.

Le méthotrexate dans le traitement de la maladie de Crohn

Le méthotrexate est un immunosuppresseur d’action assez lente. Dans la maladie de Crohn, il est généralement prescrit sous forme injectable par voie sous-cutanée (SC) ou intramusculaire (IM). L’utilisation du méthotrexate s’accompagne de la prescription d’acide folinique (vitamine B9) pour prévenir la survenue de certains effets indésirables.

Le méthotrexate est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer sans contraception en raison d’un risque d'avortement, de malformations et de retard de croissance chez l’enfant à naître. On ignore si le méthotrexate passe dans le sperme. Les hommes et les femmes sous méthotrexate doivent adopter un moyen efficace de contraception au cours du traitement et après l'arrêt du traitement, 6 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes. Le méthotrexate est également contre-indiqué durant l’allaitement.

Un bilan comprenant notamment une radiographie des poumons et une analyse de sang (numération formule sanguine, dosage des transaminases, etc.) est nécessaire avant de débuter le traitement. Des visites de suivi sont indispensables en raison des possibles effets indésirables graves du méthotrexate, notamment sur le foie, les poumons ou le sang.

Un inhibiteur des Janus kinases dans le traitement de la maladie de Crohn

Les inhibiteurs des Janus kinases ciblent des enzymes appelées « Janus kinases » qui jouent un rôle dans la production des substances (« cytokines ») intervenant dans l'inflammation et l'immunité. En se liant et en bloquant l’action de ces enzymes, ces médicaments réduisent l’inflammation dans l’organisme. À la différence des agents anti-TNF et anticorps monoclonaux qui s’administrent par voie injectable, les inhibiteurs des Janus kinases se présentent sous forme de comprimés à avaler. Ils doivent obligatoirement être prescrits pour la première fois à l'hôpital.
Actuellement, seul un représentant de cette famille de médicaments, l’upadacitinib (RINVOQ) est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn de l’adulte, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements de fond.
Ce médicament ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. Une contraception efficace est recommandée pendant le traitement et jusqu'à 4 semaines après son arrêt.

En 2023, les inhibiteurs de Janus kinases ont fait l’objet de nouvelles recommandations et mises en garde. Ces mesures font suite à l’observation d’un risque accru d’accidents cardiovasculaires et thromboemboliques (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, phlébite, embolie pulmonaire) et de certains cancers, par rapport à d’autres immunosuppresseurs. Désormais, ces médicaments ne doivent être utilisés que s’il n’existe pas d’autre traitement alternatif et à posologie réduite chez :

• les patients âgés de 65 ans et plus ;
• les fumeurs ;
• les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, de cancer ou d'infections graves.

Le thalidomide dans le traitement de la maladie de Crohn

Le thalidomide (THALIDOMIDE CELGENE) bénéficie d'un cadre de prescription compassionnel (CPC) dans le traitement de la maladie de Crohn active sévère chez les enfants de plus de 6 ans qui n'ont pas répondu à un traitement approprié et bien conduit par corticoïde, immunosuppresseur ou anti-TNFα, ou chez lesquels ces traitements sont contre-indiqués ou mal tolérés.

Les dérivés aminosalicylés ne sont plus recommandés dans la maladie de Crohn

Les dérivés aminosalicylés exercent une action anti-inflammatoire directe sur les parois de l’intestin, sans être au préalable absorbés dans le sang. Ils ne sont plus recommandés dans le traitement de la maladie de Crohn en raison d’une efficacité insuffisante ou mal établie.