Insuffisance cardiaque : une définition simplifiée, une approche thérapeutique rationalisée

Les nouvelles recommandations de l’European Society of cardiology (ESC) sur l’insuffisance cardiaque (IC), publiées dans l’European Heart Journal [1], remplacent celles de 2021 et introduisent différents changements que ce soit au niveau des définitions ou de la prise en charge.

De nouvelles définitions

Deux phénotypes au lieu de trois

En premier lieu, les experts ne retiennent désormais plus que deux phénotypes d'insuffisance cardiaque :

• l'IC à fraction d'éjection réduite (HFrEF), définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 50 % ;
• l'IC à fraction d'éjection préservée (HFpEF), qui correspond à une FEVG ≥ 50 %.

La catégorie « IC intermédiaire à FEVG modérément réduite (HFmrEF) », introduite en 2016, a été supprimée. En effet, ces patients avec une FEVG comprise entre 41 % et 49 % sont susceptibles de bénéficier des mêmes traitements que ceux présentant une fraction d'éjection réduite.

IC décompensée

Autre modification : on ne parle plus d’IC aiguë, mais d’IC décompensée, ce qui reflète mieux le continuum de la maladie, entre stable et décompensée.

Quatre stades d'IC

Par ailleurs, les recommandations différencient quatre stades d'IC (cf. Tableau). Cette classification témoigne de l’importance accrue accordée à la prévention et à une identification plus précoce de la pathologie :

« The rule of three » et « I NEED HELP » pour détecter une insuffisance cardiaque qui s’aggrave

La distinction entre les stades C et D d’IC repose avant tout sur la sévérité clinique et la réponse au traitement. La fraction d'éjection n'est pas ce qui sépare les deux stades. Elle intervient seulement comme un des éléments possibles de la « dysfonction sévère ».

Pour repérer le passage vers le stade D et éviter une orientation trop tardive vers un spécialiste, l’ESC 2026 met en avant la « rule of three » et le moyen mnémotechnique « I NEED HELP ».

La rule of three triggers est un outil simple et rapide pour la médecine générale et la cardiologie de ville afin de détecter les premiers signes d’une insuffisance cardiaque qui commence à s’aggraver. Elle repose sur trois critères cliniques dont la présence d’un seul doit suffire à alerter le clinicien :

• augmentation des diurétiques ;
• intolérance aux traitements standards ;
• réhospitalisations.

Quant à l’acronyme « I NEED HELP », il permet d’identifier les patients ayant déjà franchi le cap de l’insuffisance cardiaque avancée et nécessitant une orientation vers une consultation spécialisée (stade D). Il comporte neuf critères cliniques, biologiques et échographiques :

• I (Inotropes) : besoin d'inotropes intraveineux.
• N (NYHA/Natriuretic Peptides) : stade NYHA III/IV persistant ou peptides natriurétiques très élevés.
• E (End Organ Dysfunction) : atteinte rénale ou hépatique secondaire.
• E (Ejection Fraction) : fraction d'éjection très basse (FE < 20 %).
• D (Defibrillator Shock) : chocs répétés du défibrillateur implantable.
• H (Hospitalizations) : plus d'une hospitalisation au cours des 12 derniers mois.
• E (Edema/Escalating diuretics) : surcharge hydrique persistante ou doses de diurétiques en hausse.
• L (Low Blood Pressure) : hypotension artérielle fréquente (PAS < 90-100 mmHg).
• P (Prognostic Medication titration) : incapacité à augmenter ou obligation d'arrêter les traitements de l'insuffisance cardiaque.

Trois volets pour la prise en charge

Les nouvelles recommandations proposent trois niveaux de traitement.

Le traitement médical socle

Ou « FMT pour foundational medical therapy », qui regroupe les traitements ayant une recommandation de classe I pour la population générale atteinte d'IC ​​et pour lesquels il existe des preuves convaincantes de réduction de la morbidité et/ou de la mortalité.

Le traitement médical additionnel

Ou « AMT pour additional medical therapy », qui englobe les autres traitements médicaux recommandés, notamment ceux destinés à des groupes de patients spécifiques ou ceux dont l'efficacité sur l'amélioration des symptômes ou de la qualité de vie a été démontrée.

Le traitement interventionnel guidé par les recommandations

Ou GDIT pour guideline-directed interventional therapy, qui recouvre les dispositifs et les interventions recommandés, telles que le défibrillateur implantable, la resynchronisation cardiaque ou encore des interventions valvulaires.

Deux classes médicamenteuses quelle que soit la fraction d’éjection

Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) sont désormais recommandés chez tous les patients symptomatiques, quelle que soit la FEVG (classe IA).

En cas d'IC à fraction d'éjection préservée (HFpEF), les deux classes thérapeutiques précitées constituent le traitement socle.

En cas d'IC à fraction d'éjection réduite (HFrEF), le traitement socle comprend :

• un bêta-bloquant ;
• un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC)/inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA 2)/inhibiteur du récepteur de l'angiotensine 2 et de la néprilysine (ARNI) ;
• un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) ;
• un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2).

Un traitement additionnel selon la spécificité des situations

Le traitement additionnel varie selon différentes situations.

Chez les patients obèses

Notamment, chez les patients obèses (indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m²), avec IC symptomatiques et une FEVG ≥ 45 %, les agonistes du GLP-1 que sont le sémaglutide ou le tirzépatide doivent être envisagés indépendamment de la présence d’un diabète (classe IIa B1).

En présence de signes de congestion

En cas de congestion, les diurétiques de l’anse en intraveineux (IV) occupent toujours une place centrale. Une des évolutions porte sur le recours au dosage du sodium urinaire et à la natriurèse lors des premiers jours d’hospitalisation. Une recommandation est émise sur l'adaptation du traitement guidée par la natriurèse : prélèvement urinaire ponctuel (une simple miction, pas de recueil de 24 h) environ 2 heures après la première dose IV de diurétique de l'anse (classe IIb B1). Une réponse satisfaisante correspond à une natriurèse ≥ 70 mEq/L.

Le CST pour rechercher une carence en fer

Une autre évolution concerne la définition de la carence en fer, à rechercher et à corriger, car très fréquente chez les patients avec IC et associée à une moindre capacité fonctionnelle et à un moins bon pronostic. Les experts européens préconisent ainsi de s'appuyer sur le coefficient de saturation de la transferrine (CST) (< 20 %) pour repérer les patients susceptibles de bénéficier d’une supplémentation en fer par voie IV.

En cas d'insuffisance cardiaque avancée, l’orientation est plus précoce

Enfin, les recommandations insistent sur l’importance de la reconnaissance de l'IC stade D (IC avancée) qui nécessite une évaluation par un spécialiste et un avis précoce en centre expert pour discuter transplantation ou assistance ventriculaire.

Quelque 5,1 % à 7,7 % des patients avec IC sont à ce stade qui est associé à un mauvais pronostic avec une mortalité à un an de plus de 40 %.

D'après un entretien avec le Dr Jérémie Abtan, service de Cardiologie, hôpital Bichat, Paris.