Fluoropyrimidines : des recommandations françaises pour l'adaptation des doses

L'Institut national du cancer (Inca) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont publié des propositions pour l'adaptation des doses de fluoropyrimidines (fluorouracile [5-FU] et capécitabine [XELODA et génériques]) chez des patients présentant un déficit partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) [1, 2, 3].

Un avis national d'experts pour des procédures harmonisées

L'élaboration d'un avis d'experts pour accompagner les prescripteurs à adapter la posologie des fluoropyrimidines était préconisée par le Resomedit dans ses conclusions émises à l'issue de l’enquête nationale 2024 (cf. notre article du 13 novembre 2025).

L'adaptation posologique chez des patients avec un déficit partiel en DPD doit permettre de limiter les effets indésirables graves des fluoropyrimidines (cf. Encadré 1) tout en assurant l’efficacité thérapeutique (risque de sous-exposition et de perte de chance/ optimisation du traitement). C'est pourquoi « ces recommandations doivent toujours être appliquées en tenant compte de la situation clinique de chaque patient », rappellent les experts.

Jusqu'à présent, « l’attitude thérapeutique n’était (...) pas harmonisée entre les établissements de santé en cas de déficit partiel », soulignent les auteurs de ce travail. Cet avis d’experts constitue donc un cadre national partagé pour l'adaptation :

• de la dose initiale des fluoropyrimidines chez les patients présentant un déficit partiel en DPD ;
• ainsi que pour l'adaptation des doses des fluoropyrimidines lors des cures ultérieures.

Cinq groupes de cancers susceptibles d'être traités par une fluoropyrimidine ont été pris en compte dans cet avis : 

• cancers digestifs ;
• cancers ORL ;
• néoplasies neuroendocrines ;
• cancers urologiques ;
• cancers du sein.

L'avis d'experts sera actualisé au regard des nouvelles données disponibles dont celle de l'essai Fudose (cf. Encadré 2).

Déficit partiel en DPD : 4 niveaux d'adaptation sont définis

Pour rappel, le taux d'uracilémie permet d'identifier un déficit en DPD : 

• en cas d'uracilémie ≥ 150 ng/mL, le déficit en DPD est complet et le traitement par fluoropyrimidines est contre-indiqué. 
• lorsque l'uracilémie ≥ 16 ng/mL et < à 150 ng/mL, le déficit en DPD est partiel et un traitement par fluoropyrimidines peut être envisagé à condition d'adapter la dose. 

Depuis 2019, un test d'uracilémie est obligatoire avant de commencer un traitement par fluoropyrimidine (cf. nos articles des 9 mai 2019, 28 septembre 2023 et 6 juin 2024). Le prescripteur doit mentionner sur l'ordonnance « Résultats d'uracilémie pris en compte ». Sans cette mention, la délivrance du médicament n'est pas possible.

Une adaptation en fonction de l'uracilémie

Lorsqu'un déficit partiel en DPD est identifié avant de commencer le traitement par fluoropyrimidines, les experts proposent quatre niveaux d'adaptation en fonction de l'uracilémie (U) :  

• U entre 16 et 20 ng/mL : Si elle est envisagée, l'adaptation posologique suivante est proposée :
  • non-recours au bolus pour le 5-FU,
  • et/ou réduction de la dose totale standard de 20 % au maximum (5-FU et capécitabine) ;
• U entre 20 et 50 ng/mL :
  • non-recours au bolus pour le 5-FU et réduction d’au moins 25 % de la dose standard ;
• U entre 50 et 100 ng/mL :
  • non-recours au bolus pour le 5-FU et réduction d’au moins 50 % de la dose standard ;
• U entre 100 et 150 ng/mL :
  • non-recours au bolus pour le 5-FU et réduction d’au moins 75 % de la dose standard OU envisager une alternative à la fluoropyrimidine.

Proposition d'adaptation pour les cures ultérieures

Pour les cures ultérieures de fluoropyrimidines, l'adaptation posologique tient compte de la tolérance au 1^er cycle :

• en cas de réduction de dose lors du 1^er cycle, la posologie de la fluoropyrimidine doit être réévaluée aux cures ultérieures pour ne pas entraîner de perte d’efficacité, en fonction de la tolérance clinique du patient et, si ces informations sont disponibles, des résultats de génotypage DPYD et de dosage du 5-FU.

L’augmentation de dose peut se faire par paliers successifs.

Quelle que soit la situation : pas d'uracilémie - pas de traitement

Dans son avis, le groupe d’experts écarte toute situation pouvant conduire à commencer un traitement par fluoropyrimidines sans dépistage préalable d'un déficit en DPD. ll n'a identifié « aucune situation clinique urgente nécessitant l’initiation du traitement par fluoropyrimidine en l’absence des résultats de l’uracilémie ». Si le résultat du test n’est pas disponible, la cure doit être décalée.