Sevrage tabagique : quelle place pour les médicaments de seconde intention ? 

Le bupropion et la varénicline sont des traitements de seconde intention et peuvent être proposés en cas d’échec des traitements de substitution nicotinique [1]. Ces deux molécules restent encore très peu prescrites en France, probablement en raison de l’absence de remboursement du bupropion et d’une certaine méfiance des professionnels liée à l’arrêt temporaire de la commercialisation de la varénicline. Pourtant, ces deux médicaments sont disponibles, ont démontré leur efficacité et peuvent constituer une option thérapeutique intéressante à proposer au patient.

Les traitements nicotiniques de substitution en première intention

Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) (patchs et formes orales à libération rapide) sont les traitements à proposer en première intention en cas de difficultés d’arrêt du tabac. Depuis le 1^er janvier 2019, la grande majorité est remboursée à 65 % par l’Assurance maladie lorsqu’ils sont prescrits par un médecin ou un autre professionnel de santé (sage-femme, dentiste, infirmier, masseur kinésithérapeute), et n'est plus soumise à un plafond annuel.

Les TNS ont démontré leur efficacité pour supprimer ou limiter les envies impérieuses et irrépressibles.

Le dosage initial peut être estimé à partir de la consommation (1 cigarette ≈ 1 mg de nicotine absorbée), à adapter selon le profil du patient.

L’objectif est d’atteindre une dose efficace, quitte à s’approcher du seuil de surdosage (céphalées, nausées), afin de bien couvrir les pics d’envies, appelées « cravings ».

En cas de dosage insuffisant, ces cravings sont responsables des rechutes.

Les cas les plus fréquents de sous-dosage concernent :

• une sous-estimation du besoin de nicotine. La question « combien de cigarette(s) fumez-vous un jour où vous ne vous restreignez pas ? » permet d’avoir une estimation de la posologie pouvant être prescrite ;
• une mauvaise utilisation des formes orales. La nicotine étant absorbée par la muqueuse buccale, elles ne doivent ni être croquées ni avalées trop rapidement, sous peine de diminuer leur efficacité et d’augmenter les effets indésirables digestifs (douleur abdominale, nausée, diarrhée…).

En cas d’échec ou de rechute, les traitements de seconde intention sont indiqués.

Les traitements de seconde ligne

Le bupropion

Le bupropion est une molécule chimiquement différente de la nicotine. Elle a été initialement développée comme antidépresseur et agit en aval comme inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline.

Bien que son mécanisme d’action dans l’indication du sevrage tabac ne soit pas connu avec précision, il permet de diminuer les symptômes du sevrage tabagique.

Son utilisation nécessite une vigilance particulière en raison de contre-indications (notamment antécédents de convulsions) et d’interactions médicamenteuses liées à son métabolisme (CYP2D6 et CYP2B6). À noter qu’il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

La varénicline

La varénicline a été conçue pour ressembler à la nicotine et agit directement sur les récepteurs nicotiniques α4β2. En tant qu’agoniste partiel, elle exerce un double effet : elle stimule modérément ces récepteurs, ce qui diminue les symptômes de sevrage, tout en empêchant la nicotine de s’y fixer pleinement, ce qui réduit le plaisir lié à la cigarette.

En 2021, le princeps a été retiré du marché par mesure de précaution à la suite de la découverte d’une impureté de type nitrosamine à des taux supérieurs aux seuils réglementaires. La décision de retrait ne remettait pas en cause l’efficacité ou la sécurité clinique. Le médicament est désormais de nouveau disponible, avec un procédé de fabrication modifié et sécurisé.

Des études et méta-analyses ont démontré que la varénicline augmente les chances d’arrêt à 6 mois par rapport au placebo [2] avec une efficacité supérieure à celles des autres traitements (bupropion ou patchs nicotiniques) [3].

Si la varénicline a longtemps été peu utilisée, ce n’est pas à cause de son efficacité, mais essentiellement à cause de craintes autour des effets indésirables neuropsychiatriques. Cependant, les résultats de l’étude Eagles, une étude post-autorisation de mise sur le marché (post-AMM) de grande ampleur qui s’est déroulée entre 2011 et 2015, ne montrent pas d’augmentation significative des effets indésirables neuropsychiatriques avec la varénicline, y compris chez les patients avec antécédents psychiatriques.