Nausées et vomissements induits par les traitements anticancéreux : les anticiper dès le premier cycle

Si la fatigue est l’effet secondaire le plus fréquent des traitements anticancéreux, les nausées et vomissements sont les plus redoutés par les patients, dont la perception est parfois différente de celle des soignants. Ceci est particulièrement vrai pour les nausées, symptôme subjectif.

La survenue de ces effets indésirables peut avoir un impact sur l’optimisation des traitements anticancéreux.

Quels sont les mécanismes impliqués dans les NVAI ?

Plusieurs neuromédiateurs sont impliqués dans les mécanismes des nausées et vomissements induits par les traitements anticancéreux (NVAI) : dopaminergique (D2), cholinergique muscarinique, histaminique (H1), et sérotoninergique (5-HT3) (voies périphériques), et les neurokinines (NK1) (voies centrales). Ils se lient à des récepteurs localisés dans l’intestin et le système nerveux central, qui sont des cibles pour les traitements antiémétiques.

Quand se manifestent les NVAI ?

On distingue quatre temps de survenue des NVAI :

• les NVAI anticipés, qui surviennent avant même le début du traitement, qui concernent surtout les patients anxieux ou ayant des antécédents de NVAI ;
• les NVAI aigus, dans les 24 heures suivant l’administration du traitement, en lien avec un double pic de substance P, une neurokinine de type 1 et de sérotonine ;
• les NVAI retardés, survenant plus de 24 heures après l’administration de l’anticancéreux, sans limite de durée, en lien avec un deuxième pic de substance P, mais sans nouveau pic de sérotonine ;
• les NVAI prolongés (après le 5^e jour), observés notamment avec certains nouveaux traitements.

Quand et à quelle fréquence surviennent les NVRI ? Quelle est leur physiopathologie ?

L’incidence cumulée des nausées et vomissements radio-induits (NVRI) est de 40 à 80 % sur la durée de la radiothérapie. Les NVRI restent globalement sous-diagnostiqués et sous-traités.

Ils débutent après une phase de latence d’une à deux heures après l’irradiation et durent de 6 à 8 heures. Ils apparaissent dès la première séance et peuvent persister jusqu’à une semaine après la fin de l’irradiation.

Leur physiopathologie est encore mal connue, mettant en jeu des mécanismes centraux (chimiorécepteurs de l’area postrema, œdème cérébral en cas d’irradiation encéphalique) et périphériques (cellules entérochromaffines, libération de 5-HT3, substance P et dopamine, sensibilité des cellules intestinales aux radiations).

Comment évaluer le risque émétogène des NVRI ?

Le risque émétogène dépend largement de la localisation anatomique irradiée et de la chimiothérapie associée. Le risque émétogène de cette dernière étant souvent plus élevé, c’est donc celui qui est pris en compte.

Les données de la littérature concernent essentiellement la radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions (RT3D). Le recours aux techniques innovantes, telles que la radiothérapie conformationnelle en modulation d’intensité (RCMI) ou la radiothérapie guidée par l’image (RTGI), pourrait être associé à une diminution de l’incidence des NVRI dans l’irradiation abdominale.

Comme pour les NVAI, certains facteurs de risque individuels doivent être pris en compte : âge < 55 ans, sexe féminin, anxiété, antécédents de NVAI ou de NVRI, de nausées et/ou vomissements gravidiques, de mal des transports. L’intoxication alcoolique est un facteur protecteur.

Le référentiel de l’Association francophone des soins oncologiques de support sur les nausées et vomissements radio-induits et cancer détaille leurs modalités de prise en charge.

Quelles sont les modalités de la prophylaxie médicamenteuse primaire ?

La prophylaxie primaire se fonde sur la mise en place d’un traitement préventif optimal dès le premier cycle de traitement anticancéreux.

Il peut être fait appel aux :

• antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3 (5-HT3) aussi appelés sétrons ;
• antagonistes des récepteurs aux neurokinines de type 1 (anti-NK1) ;
• corticoïdes ;
• antagonistes des récepteurs de la dopamine de type 2 (anti-D2) ;
• psychotropes (benzodiazépines, neuroleptiques, olanzapine).

Le choix du traitement dépend du niveau émétisant des molécules et du protocole utilisé, adapté (prophylaxie dite « surclassée ») en fonction des facteurs de risque du patient.

Les molécules sont classées en fonction de leur potentiel émétisant et c’est la molécule la plus émétisante qui donne le niveau global du protocole anticancéreux. Les niveaux émétisants ne s’ajoutent pas : en cas de protocole avec deux molécules modérément émétisantes, le protocole est modérément émétisant.

Le référentiel de l’Association francophone des soins oncologiques de support sur la prise en charge des NVAI précise le niveau émétisant des différentes molécules et les traitements antiémétisants possibles.

Les facteurs de risque individuels sont : âge de moins de 60 ans, genre féminin, nausées/vomissements anticipés, durée de sommeil < 7 heures la veille de l’administration, antécédents de nausées matinales, gravidiques ou de mal des transports, recours à des antiémétiques non prescrits à domicile.

L’intoxication alcoolique semble être un facteur protecteur.

Que faire en l’absence d’efficacité de la prophylaxie primaire ?

L’efficacité du traitement est définie par des nausées ≤ grade 1 (le grade 1 définit des nausées avec perte d’appétit, mais sans modifications des habitudes alimentaires) et/ou des vomissements (à raison de 1 à 2 épisodes espacés de 5 minutes par 24 heures) ou < 26 mm sur l’échelle visuelle analogique (EVA) et des vomissements grade 0.

En cas d’inefficacité de la prophylaxie primaire malgré une bonne observance, et après avoir pris en compte les facteurs de risque individuels, une prophylaxie secondaire est instaurée. Elle consiste en l’ajout d’une molécule non utilisée en prophylaxie primaire.

Un traitement dit « de secours » est mis en place en cas de NVAI malgré une prophylaxie bien conduite. L’olanzapine a montré son efficacité dans cette situation.

Quels sont les principaux effets secondaires de ces traitements antiémétisants ?

Pour les sétrons, céphalées et constipation sont les effets indésirables les plus fréquents.

Pour les anti-NK1, outre la constipation et les maux de tête, la fatigue et le hoquet sont des effets indésirables fréquents.

Les effets secondaires des corticoïdes sont nombreux, et font limiter leur utilisation au long cours.

Les neuroleptiques exposent surtout à un risque de somnolence, et sont donc administrés préférentiellement le soir.

Quelles sont les mesures hygiéno-diététiques préconisées ?

Les mesures hygiéno-diététiques jouent un rôle important pour réduire les nausées et vomissements et leurs conséquences et sont toujours recommandées :

• favoriser une alimentation fractionnée (de 6 à 8 petits repas et/ou collations par jour), avec des petits repas froids pour éviter les fortes odeurs ;
• éviter les aliments gras, frits et très épicés et privilégier des aliments faciles à digérer ;
• manger lentement, en position assise, et rester assis 30 minutes après les repas. En cas de position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique ;
• s’hydrater suffisamment (idéalement entre les repas) pour prévenir l’insuffisance rénale, en optant pour des boissons au goût du patient, bues à petites gorgées. Certains colas froids et gazeux ont un effet positif.

Existe-t-il d’autres solutions non médicamenteuses ?

En complément d’une prophylaxie médicamenteuse bien conduite, l’acupuncture/électro-acupuncture (séance réalisée la veille ou quelques heures après la chimiothérapie) peut réduire l’incidence des vomissements aigus chimio-induits. Elle expose à des effets secondaires propres, tels que rash transitoire, irritation aux points d’électrode, ou encore aggravation des paresthésies en cas de neuropathie.

La relaxation peut contribuer à réduire les NVAI (niveau de preuves suffisant).

Les données sur l’efficacité de l’auriculothérapie/acupression sont contradictoires.

Le niveau de preuves est insuffisant pour l’aromathérapie, l’hypnose, l’alcool de menthe, l’homéopathie, la phytothérapie en général (notamment gingembre et desmodium) et les autres pratiques complémentaires.

D’après un entretien avec le Pr Florian Scotté, responsable du département des parcours patients, Gustave-Roussy / Université Paris-Saclay, président du MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer).