L’orientation à l’officine, une science à développer

Historiquement, les apothicaires avaient pour rôle de préparer, de vendre et de garantir la qualité des remèdes.

La loi du 21 germinal an XI a renforcé ces missions en définissant le rôle du pharmacien en qualité de garant de la sécurité et de la qualité des médicaments.

Avec la création de l’Assurance maladie en mai 1945, le pharmacien devient acteur du système de soins solidaires. Dans ce nouveau contexte, il sécurise ainsi l’accès aux médicaments en plus de la qualité de ces derniers.

La promulgation de la loi hôpital, patients, santé, territoires (HPST) en 2009 reconnaît le pharmacien comme acteur de premier recours [1]. Depuis, celui-ci participe à prévenir, à orienter et à coordonner le parcours patient pour le sécuriser et limiter les pertes de chances.

Associer accessibilité et orientation

L’accessibilité est une force, non seulement pour la profession, mais également pour l’accès aux soins de la population.

Elle est :

• géographique : 99 % des Français habitent à moins de 10 minutes en voiture d’une officine [2] ;
• temporelle : l’amplitude horaire moyenne d’ouverture des officines du réseau approche les 55 heures par semaine [3]. Une amplitude complétée par un service de garde assuré tous les soirs, toutes les nuits et tous les jours fériés ;
• sociale : l’accueil de tous sans critères de sélection et sans rendez-vous, pour un acte rémunéré ou non, une écoute ou un simple conseil ;
• organisationnelle : la technicité organisationnelle des officines offre une large palette de services grâce à laquelle plus de 85 % des Français ont recours à une pharmacie dans l’année sans que ce soit spécifiquement pour la dispensation d’un médicament.

L’accessibilité entraîne la mutation des officines. De facto, de simple garant de la sécurité des médicaments, le pharmacien devient membre d’une équipe de premier recours qui contribue à l’efficacité des soins. L’accessibilité est une qualité, et non une compétence. Le développement d’une science de l’orientation paraît indiscutable et urgent pour poursuivre cette ligne directrice.

Orienter : un enjeu pour le système de santé

La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2018 a mené à la mise en place de l’expérimentation Osys (Orientation dans le système de soins), conduite par Pharma Système Qualité (PHSQ) [4, 5].

Osys vise à améliorer l’accès aux soins de premier recours ainsi qu’à renforcer et sécuriser le rôle du pharmacien dans l’orientation du patient, avec l’aide d’arbres décisionnels validés.

Auparavant, les protocoles de coopération nationale incluaient ce type de mission dans un cadre restreint et au sein de structures interprofessionnelles.

Le succès de l’expérimentation conduit à sa généralisation via la LFSS 2026. C’est une première étape dans la reconnaissance et la sécurisation de l’orientation réalisée tous les jours par les officinaux.

Deuxième point d’actualité, l’arrêté du 31 décembre relatif au contenu et à la mise en place du diplôme d’études spécialisées (DES) en officine [6]. Il demande aux futurs confrères de « connaître les limites de la prise en charge par le pharmacien lors d’une demande à visée thérapeutique et les parcours vers lesquels il est possible d’orienter le patient ».

Ne pas confondre orientation et diagnostic

L’application des aides à la décision n’ouvre pas au diagnostic. Elle ne peut être qu’un cheminement vers une décision.

Le logigramme décisionnel doit être précédé d’une identification à la fois par l’observation, l’écoute, la vérification de la compréhension des symptômes ressentis.

Même si l’arbre décisionnel est rigoureux, son application peut être polluée par des biais cognitifs [7]. D’ailleurs, désigner un système d’aide à la décision avec le nom d’une pathologie induit de facto un biais de confirmation.

Le biais de répétition s’illustre lorsqu’une patiente assure qu’elle souffre, « comme la dernière fois », d’une « cystite » et affirme que seul l’antibiotique qui lui avait été prescrit est efficace. La répétition de situations concourt ainsi à faire apparaître un énième biais : celui de la normalisation.

La familiarité de la situation ne doit pas abaisser le seuil de vigilance du pharmacien, au contraire. De plus, en aucun cas il ne doit prendre pour argent comptant le terme « cystite simple » énoncé par la patiente : est-ce un abus de langage ? En connaît-elle la définition réelle ? Est-ce un terme qu’elle utilise pour caractériser les brûlures urinaires ?

La situation demande à être explorée, même si la patiente pense savoir ce qui lui arrive. Le biais d’ancrage sur le motif peut faire passer le professionnel à côté de possibles signes de gravité.

Le biais de confirmation joue lorsqu’une personne se présente à l’officine pour un mal de gorge. Il s'avère qu’elle est éligible à la réalisation d’un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) d’angine à streptocoque du groupe A. Si le test se révèle positif, le pharmacien peut prescrire et dispenser l’antibiotique adapté après avoir vérifié l’absence de critères d’exclusion. Si le test est négatif, « l’angine » est considérée comme virale et les symptômes comme bénins. Ainsi, il est souvent conseillé un antalgique pour soulager la douleur.

Ici, le biais de cadrage laisse penser qu’un résultat négatif est forcément bénin. Or, un TROD négatif, même s’il ne requiert pas de prise en charge sur place, n’est pas forcément anodin, et une orientation vers les soins non programmés, voire vers un service d’urgences peut se révéler nécessaire.

Si le professionnel est sceptique, il doit s’assurer de lever le doute raisonnable sur la situation. Il doit se faire confiance, s’écouter et ne pas dérouler machinalement les étapes de l’arbre décisionnel.

Suivre le protocole mène à une prise en charge opposable, tracée, rapide et sécurisée. Le biais de conformité demande de la rigueur sur les critères d’inclusion et d’exclusion [7]. Sans cela, la prise en charge est possiblement erronée et risque d’entraîner ce que l’éthique de la sécurisation de l’officine cherche à éviter : une perte de chances pour le patient.

Chaque situation est unique. Le pharmacien doit savoir identifier les signaux d’alerte, y compris les plus discrets. Chaque prise en charge se discrimine par la recherche permanente d’informations pour les caractériser au point de les rendre uniques et de ne pas passer outre certains éléments indispensables, mais hors champs du protocole : c’est le biais de sursimplification.

Des recommandations pour l’orientation

La Coopération pour la valorisation de l’acte officinal (CVAO) considère qu’il existe un préalable avant tout emploi d’une aide à la décision. Il est en effet utile de caractériser la situation afin d’évaluer les potentiels points de vigilance et ne pas tomber dans le piège d’un biais cognitif.

La CVAO considère qu’une aide à la décision n’a comme ambition que de dessiner un cheminement de points critiques pour conclure à la résolution d’une situation identifiée au préalable.

Observer pour être alerte

L’observation du comportement ou de la démarche d’une personne entre la porte d’entrée et le comptoir fournit des informations utiles à sa prise en charge. Comment se comporte-t-elle ? Est-elle essoufflée ? Est-elle hésitante ou mal coordonnée ? Semble-t-elle avoir du mal à se déplacer ?

L’orientation commence par l’observation et met en évidence des incohérences qui ne surviennent pas forcément lors de la discussion au comptoir.

Décrire pour caractériser

Avant même de prodiguer tout conseil ou tout acte professionnel, le pharmacien doit, en quelques secondes :

• évaluer si la situation relève d’une urgence absolue ;
• identifier des éventuels signaux d’alerte ;
• caractériser les symptômes, pour déterminer si la prise en charge doit relever de l’officine, d’une délégation de tâche, de soins non programmés ou d’une visite chez le médecin traitant.

L’orientation se construit sur des critères solides d’évaluation de la situation. Un seul mot d’ordre : décrire pour s’affranchir des biais cognitifs.

Quelle proposition thérapeutique pour limiter la perte de chances ?

Le pharmacien recherche la présence ou non d’éléments qui dépasseraient ses compétences : « ai-je les compétences pour prendre en charge ce patient ? Le conseil officinal suffira-t-il ? Un protocole de délégation sera-t-il suffisant pour répondre à l’entièreté de la situation ? »

En pratique, les biais de simplification, de normalisation et d’ancrage sont fréquents, mais ils restent à mesurer dans le cadre d’une étude pour connaître leur incidence iatrogène.

La formation est un rempart évident à ces biais. L’outil n’est pas l’opérateur et l’opérateur sait.