Hypertrophie bénigne de la prostate : des évolutions pour une pathologie très fréquente

L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) correspond histologiquement à une hyperplasie épithéliale et/ou stromale de la zone transitionnelle de la prostate.

Sa prévalence augmente avec l’âge, pour dépasser 50 % après 60 ans.

Quelles sont les manifestations cliniques ?

Cliniquement, l’HBP se traduit par une augmentation du volume prostatique et de façon inconstante par des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) lors des phases :

• mictionnelle ou de vidange (anciennement dénommés « troubles obstructifs ») : retard à l'initiation de la miction, dysurie, jet faible ou haché, interruption de la miction, miction par poussée abdominale, miction traînante ;
• postmictionnelle : gouttes retardataires, sensation de vidange vésicale incomplète ;
• intermictionnelle ou de remplissage (anciennement « troubles irritatifs ») : pollakiurie diurne, nycturie, urgenturies, incontinence urinaire.

Il n’y a pas de corrélation anatomoclinique entre l’augmentation du volume prostatique et l’intensité des symptômes.

De plus, après 60 ans, il est normal d'avoir une miction nocturne unique et un intervalle de 4 heures entre 2 mictions.

Le score IPSS (International Prostate Score Symptom), dont les modalités sont détaillées dans la VIDAL Reco, est recommandé pour évaluer le retentissement des symptômes.

L’interrogatoire recherche également une dysfonction sexuelle, à type de troubles de l'érection et de l'éjaculation.

Quelles sont les complications ?

Toute suspicion de complication ou complication avérée doit faire adresser le patient à un urologue.

Hématurie et infections urinaires récidivantes sont les complications les plus fréquentes, mais l’HBP peut aussi entraîner une rétention aiguë d'urine, une rétention chronique d'urine avec mictions par regorgement, des calculs et diverticules vésicaux, ou encore, complication la plus grave, mais, heureusement rare, une insuffisance rénale obstructive.

Quel bilan lors du diagnostic ?

Dès le diagnostic, un bilan complémentaire minimal s’impose :

• bandelette urinaire ou examen cytobactériologique des urines (ECBU) : systématique (recherche d'une hématurie, leucocyturie, glycosurie, bactériurie) ;
• échographie de l'appareil urinaire par voie sus-pubienne, qui permet d’apprécier le volume prostatique et sa morphologie, la vessie, le haut appareil urinaire, et de rechercher un résidu postmictionnel, significatif si > 1/3 du volume prémictionnel ou > 100-150 mL.

Sont optionnels :

• le dosage du PSA sérique, demandé en cas de doute diagnostique avec un cancer de la prostate, et après information appropriée du patient ;
• la créatininémie, dosée en cas de suspicion de retentissement sur la fonction rénale.

Qui et comment traiter ?

Les grandes lignes directrices : 

• une HBP asymptomatique relève d'une simple surveillance clinique ;
• l'indication d'un traitement médical découle de la gêne ressentie par le patient (SBAU et score IPSS) ;
• en cas de doute diagnostique ou de complication, un avis urologique est demandé d’emblée.

Les mesures hygiénodiététiques comportent :

• une réduction de la consommation de caféine et d'alcool ;
• une limitation de la consommation de liquides après 18 heures ;
• la pratique d’une activité physique régulière et perte de poids si besoin.

En première intention

À côté des mesures hygiénodiététiques, le traitement médical vise à améliorer la qualité de vie du patient, diminuer les symptômes et prévenir les complications.

Il fait appel en première intention aux alphabloquants (alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine). À noter que la phytothérapie est une option pour les symptômes faibles à modérés. Parmi les alphabloquants, le choix des molécules urosélectives (et donc susceptibles de diminuer les hypotensions orthostatiques, mais d’augmenter les éjaculations rétrogrades) dépend notamment de l’âge du patient et de ses préférences.

En seconde intention

Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (5-ARIs) sont prescrits éventuellement en 2^e intention (dutastéride, finastéride). Ils peuvent être proposés en cas d’échec du traitement de première intention (lors de la réévaluation après 6 semaines de traitement) aux patients présentant des SBAU modérés à sévères et un volume de prostate > 40 mL. Dans le cas où la prescription de 5-ARI est envisagée, un avis spécialisé peut être nécessaire pour discuter de la stratégie versus un traitement chirurgical en raison des effets indésirables connus des 5-ARIs (troubles sexuels) et de ceux récemment évoqués dans la littérature (dépression, idées suicidaires) notamment chez les sujets jeunes. Par ailleurs, la baisse induite du PSA par les 5-ARIs a un impact sur la surveillance du cancer de la prostate.

Quelles sont les évolutions des techniques chirurgicales ?

Le développement de procédures interventionnelles mini-invasives a réduit la morbidité des techniques chirurgicales classiques (résection transurétrale et chirurgie ouverte), avec moins d'effets indésirables sur la sexualité et une réalisation le plus souvent en ambulatoire.

La décision d’un traitement chirurgical et le choix de la technique (détaillé dans la VIDAL Reco) relèvent d'une discussion entre l'urologue et le patient, et se fondent sur un ensemble de paramètres :

• risque hémorragique ;
• contre-indications à l'anesthésie ;
• importance de la gêne fonctionnelle ;
• souhaits du patient concernant la préservation de la fonction éjaculatoire ;
• disponibilité des techniques et expertise du centre de prise en charge.

D’après un entretien avec le Dr Julien Anract, expert coordinateur de la VIDAL Reco sur l’HBP, service d’urologie hôpital Cochin, Paris.