Sommaire
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
Tout déplier
Tout replierLa maladie
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Diagnostic
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Quels patients traiter ?
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Objectifs de la prise en charge
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Prise en charge
Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
1
Bilan initial
Diagnostic positif d'HBP et évaluation de l'intensité des symptômes urinaires :
anamnèse et score IPSS (voir rubrique dédiée) ;
toucher rectal.
Éliminer un diagnostic différentiel en fonction des points d'appel (voir rubrique dédiée) :
BU systématique ± ECBU (recherche d'une infection urinaire) ;
dosage de PSA optionnel (suspicion de cancer de la prostate) ;
autres : fibroscopie vésicale (suspicion de tumeur urothéliale), bilan urodynamique (suspicion de cause neurologique).
Recherche de complications de l'HBP selon le contexte :
créatininémie et DFG (recherche d'une insuffisance rénale chronique IRC, en particulier en cas de rétention urinaire chronique) ;
échographie de l'arbre urinaire (recherche de résidu post-mictionnel - RPM, vessie de lutte, signes d'IRC, dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles, lithiase vésicale de stase).
2
Complications
L'HBP favorise la survenue d'infections urinaires (prostatites aiguës) qui, si elles sont répétées, justifient une prise en charge chirurgicale.
Les diverticules vésicaux ne constituent pas une indication chirurgicale en soi s'ils sont asymptomatiques, mais ils peuvent se compliquer de calculs intradiverticulaires, d'infections, voire de tumeurs intra-diverticulaires pouvant nécessiter un geste chirurgical.
En cas d'échec d'ablation de la sonde urinaire, et/ou de rétention aiguë d'urine (RAU) à répétition, un traitement chirurgical est indiqué.
Une hématurie peut se compliquer d'anémie et/ou de caillotage avec RAU, ce qui justifie une prise en charge chirurgicale de l'HBP.
3
Traitement médicamenteux
Il vise à améliorer la qualité de vie et à diminuer les symptômes, le risque de complications et le recours à la chirurgie prostatique.
Le choix de la classe thérapeutique est fonction de la sévérité des symptômes, de la gêne ressentie par le patient, de l'existence de complications et des préférences du patient.
L'efficacité de ces classes de médicaments est modérée et semble similaire mais il n'existe pas d'essais thérapeutiques de méthode satisfaisante permettant de les comparer.
Selon les recommandations de bonnes pratiques 2025 de l'Association Française d'Urologie, les 5-ARIs sont un traitement de 2e intention pouvant être proposé aux patients présentant des symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères et un volume de prostate > 40 mL. Dans le cas où la prescription de 5-ARI est envisagée, un avis spécialisé peut être nécessaire en raison des effets indésirables et de la baisse induite du PSA impactant la surveillance du cancer de la prostate.
4
Traitement chirurgical
Le développement de procédures interventionnelles mini-invasives a réduit la morbidité des techniques chirurgicales classiques avec moins d'effets indésirables sur la sexualité.
La décision de traitement chirurgical et le choix de la technique (voir Procédures interventionnelles) relèvent d'une discussion entre l'urologue et le patient, et sont guidés par :
les caractéristiques du patient : risque hémorragique, contre-indications à l'anesthésie ;
l'importance de la gêne fonctionnelle ;
les souhaits du patient concernant la préservation de la fonction éjaculatoire ;
la disponibilité des techniques et l'expertise du centre de prise en charge.
Le risque d'incontinence est très faible. AE
Aucune surveillance spécifique n'est recommandée en postopératoire en l'absence d'adénocarcinome à l'examen histologique. Les interventions classiques entraînent une réduction du PSA, qui atteindra un nouveau nadir à utiliser comme référence en cas de dépistage ultérieur annuel du cancer de la prostate.
5
Surveillance
Le suivi d'une HBP non compliquée est uniquement clinique si les SBAU sont stables : interrogatoire, score IPSS et toucher rectal.
En cas d'abstention thérapeutique, réévaluation à 6 mois puis annuelle.
Après l'introduction d'un traitement médical, réévaluation à 6 semaines, à 6 mois, puis annuelle. En cas de traitement par 5-ARI, le délai d'efficacité attendue étant retardé, la tolérance doit être évaluée après 12 semaines et l'efficacité après 6 mois. L'efficacité maximale est atteinte après plus d'un an de traitement.
En cas d'intolérance et/ou d'échec du traitement médicamenteux et/ou de survenue de complication, un avis urologique est nécessaire.
Score IPSS
Le questionnaire International Prostate Symptom Score (IPSS) est un auto-questionnaire qui permet au patient de décrire les symptômes urinaires ressentis et d'en mesurer l'évolution après traitement.
Il se compose de 8 questions et aboutit à un score final allant de 0 à 35 :
de 0 à 7 : peu symptomatique ;
de 8 à 19 : modérément symptomatique ;
de 20 à 35 : symptômes sévères.
| Au cours du dernier mois... | Réponse | Points |
| Avec quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n'était pas complètement vidée ? | Jamais | 0 |
| Environ 1 fois sur 5 | 1 | |
| Environ 1 fois sur 3 | 2 | |
| Environ 1 fois sur 2 | 3 | |
| Environ 2 fois sur 3 | 4 | |
| Presque toujours | 5 | |
| Avec quelle fréquence avez-vous eu besoin d'uriner moins de 2 heures après une miction ? | Jamais | 0 |
| Environ 1 fois sur 5 | 1 | |
| Environ 1 fois sur 3 | 2 | |
| Environ 1 fois sur 2 | 3 | |
| Environ 2 fois sur 3 | 4 | |
| Presque toujours | 5 | |
| Avec quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d'urine, c'est-à-dire démarrage de la miction puis arrêt puis redémarrage ? | Jamais | 0 |
| Environ 1 fois sur 5 | 1 | |
| Environ 1 fois sur 3 | 2 | |
| Environ 1 fois sur 2 | 3 | |
| Environ 2 fois sur 3 | 4 | |
| Presque toujours | 5 | |
| Après avoir ressenti le besoin d'uriner, avec quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à retenir votre miction ? | Jamais | 0 |
| Environ 1 fois sur 5 | 1 | |
| Environ 1 fois sur 3 | 2 | |
| Environ 1 fois sur 2 | 3 | |
| Environ 2 fois sur 3 | 4 | |
| Presque toujours | 5 | |
| Avec quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille et de la force du jet ? | Jamais | 0 |
| Environ 1 fois sur 5 | 1 | |
| Environ 1 fois sur 3 | 2 | |
| Environ 1 fois sur 2 | 3 | |
| Environ 2 fois sur 3 | 4 | |
| Presque toujours | 5 | |
| Avec quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ? | Jamais | 0 |
| Environ 1 fois sur 5 | 1 | |
| Environ 1 fois sur 3 | 2 | |
| Environ 1 fois sur 2 | 3 | |
| Environ 2 fois sur 3 | 4 | |
| Presque toujours | 5 | |
| Combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin) ? | Jamais | 0 |
| 1 fois | 1 | |
| 2 fois | 2 | |
| 3 fois | 3 | |
| 4 fois | 4 | |
| 5 fois ou plus | 5 |
Diagnostics différentiels de l'HBP
Cancer de la prostate à un stade évolué :
TR : prostate augmentée de volume, indurée, inhomogène, de forme irrégulière, ± présentant un nodule ± associée à une lésion de la paroi rectale,
PSA augmenté,
douleurs osseuses métastatiques,
les cancers de la prostate à un stade localisé ne sont pas responsables de SBAU.
Prostatite aiguë :
fièvre,
TR : prostate augmentée de volume, homogène, de forme régulière, dont la palpation est douloureuse,
BU : leucocyturie, hématurie, nitriturie,
ECBU : bactériurie et leucocyturie significatives.
Tumeur urothéliale :
SBAU de la phase de remplissage (post-mictionnelle) prédominants,
hématurie macroscopique ou microscopique,
à évoquer en particulier si symptomatologie rapidement progressive, sujet fumeur, sujet < 50 ans, absence de symptomatologie de la phase de vidange (mictionnelle) associée.
Pathologie neurologique (accident vasculaire cérébral, hernie discale, neuropathie diabétique, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, tumeur du système nerveux central, maladie de Parkinson) :
association de SBAU de la phase de remplissage et de la phase de vidange,
contexte évocateur.
Attention :
Sténose de l'urètre : rechercher des antécédents d'intervention endo-urologique sur le bas appareil urinaire, de sondage vésical, de traumatisme du bassin ou du périnée, d'urétrite (en particulier blennorragie), avant de l'attribuer à une HBP.
Hématurie : éliminer une cause tumorale ou infectieuse avant de l'attribuer à l'HBP.
Situations justifiant un avis spécialisé
SBAU a priori non liés à une HBP : urgenturies isolées, nycturie isolée, incontinence urinaire, contexte particulier (maladie neurologique, sténose de l'urètre connue).
Anomalie à l'examen clinique : globe palpable, nodule ou induration au toucher rectal (ou toucher rectal non réalisable), phimosis serré.
Infections urinaires à répétition.
Hématurie persistante.
Échec de traitement médical de 1re intention.
Augmentation du PSA chez un patient traité par 5-ARI.
Résidu post-mictionnel > 100 mL ou > 1/3 du volume pré-mictionnel ; obstruction sévère.
Survenue d'une complication : symptômes sévères, rétention aiguë d'urine à répétition ou échec d'ablation de sonde urinaire, insuffisance rénale obstructive, calcul ou diverticule vésical.
Conseils aux patients
Certaines mesures hygiénodiététiques peuvent être conseillées, seules ou en association au traitement médicamenteux :
réduire la consommation de caféine et d'alcool ;
limiter la consommation de liquides après 18h ;
pratiquer une activité physique régulière et, si nécessaire, viser une réduction pondérale.
Les patients doivent être informés :
du fait qu'après 60 ans, une miction nocturne unique et un intervalle de 4 heures entre 2 mictions sont considérés comme normaux ;
de la bénignité de l'HBP et de l'absence de lien entre HBP et cancer de la prostate ;
de la variabilité dans le temps de l'intensité des troubles urinaires ;
des possibles complications évolutives de l'HBP ;
des potentiels effets indésirables et du délai d'action des médicaments en cas de traitement médicamenteux ;
des avantages et risques des différentes techniques chirurgicales en cas d'intervention.
Le souhait du patient pour une abstention thérapeutique, un traitement médical ou un traitement chirurgical est un élément décisionnel majeur : il s'agit d'une décision médicale partagée.
Traitements
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Références
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Actualités liées
