Bon usage de l'ibuprofène et du kétoprofène : des recommandations pour éviter les complications bactériennes graves

S'appuyant sur les conclusions d'un récent rapport de pharmacovigilance sur le risque majoré d'infections graves associé à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans un contexte de fièvre et de douleur non rhumatologique [1], l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) rappelle les consignes de bon usage de ces médicaments [2], en particulier l'ibuprofène (accessible sans ordonnance médicale obligatoire) et le kétoprofène : 

• éviter les AINS en présence de symptômes d'une infection (fièvre, toux, fatigue, douleurs), y compris en cas de syndrome grippal, d'infection ORL, dentaire ou cutanée (varicelle), et y compris chez les patients sous antibiothérapie ; 
• privilégier le paracétamol en première intention pour soulager la fièvre ou la douleur en cas d'infection courante (angine, rhinopharyngite, otite, infection dentaire ou cutanée) ; 
• informer les patients que les AINS peuvent masquer les symptômes d'une infection grave et retarder la prise en charge ;
• informer les patients sur les signes d'alerte d'une complication infectieuse (fièvre persistante, éruption cutanée, essoufflement) et sur la nécessité de consulter un médecin dans cette situation.

De janvier 2019 à juin 2023 : plus de 200 cas graves d'infections bactériennes

Le rapport d'expertise remis à l'ANSM a été réalisé par les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) de Tours et de Marseille. Il s'agit du quatrième rapport de pharmacovigilance établissant un bilan des infections bactériennes graves déclarées avec l'ibuprofène, le kétoprofène et le fénoprofène.

Le précédent rapport publié en 2019 concluait sur le rôle aggravant de l'ibuprofène (et probablement du kétoprofène) dans certaines infections bactériennes débutantes cutanées ou pulmonaires à streptocoque pyogenes ou à pneumocoque. 

Les données analysées dans le récent rapport portent sur la période de janvier 2019 à juin 2023 en France, au cours de laquelle : 

• 162 cas graves d'infection bactérienne ont été déclarés avec l’ibuprofène (soit 21 % de la totalité des cas) dont : 
  • 65 cas d'infection streptococcique (streptocoque pyogenes dans près de la moitié des cas) parmi lesquels 9 décès ;
• 54 cas graves d'infection bactérienne avec le kétoprofène (soit 8 % de la totalité) dont : 
  • 17 cas d'infection streptococcique ayant conduit à 3 décès. 

Aucun cas n'a été rapporté avec le fénoprofène.

Les complications graves les plus observées étaient des sepsis sévères (réponse extrême de l’organisme à l’infection se manifestant par de la fièvre, une tachycardie, une respiration rapide, un état de confusion), des chocs septiques, des méningites ou des infections cutanées sévères.

Au total, 12 personnes sont décédées sur cette période, dont des enfants et adolescents sans facteurs de risque.

Des comportements ou des contextes d'utilisation inappropriés

Concernant le contexte d'utilisation de ces AINS, les auteurs relèvent : 

• pour l'ibuprofène :
  • une utilisation essentiellement dans un contexte de syndrome grippal (26 %) ou d'infection ORL (21 %),
  • une utilisation en automédication dans 43 % et sur prescription dans 57 % des cas (dont 7 fois associé à une antibiothérapie) ;
• pour le kétoprofène : 
  • une utilisation essentiellement pour une douleur post-traumatique (19 %), pariétale ou articulaire (19 %),
  • une utilisation en automédication dans 25 % des cas (alors que le kétoprofène est soumis à prescription médicale obligatoire) et prescrit dans 75 % des cas.

Outre la persistance de l'automédication et d'une utilisation des AINS dans des situations à fort risque d'infection streptococcique, ce rapport met en évidence :

• un recours accru des AINS dans le cadre de la grippe ou d'un syndrome grippal (qui passe de 14 % à 26 %), ce qui constitue une situation à risque supplémentaire de complications streptococcique graves ; 
• que la prescription d'un AINS et d'un antibiotique est une pratique fréquente alors que même pour une durée courte, cette association majore le risque d'évolution vers une infection grave.

Un effet propre des AINS sur les infections à streptocoque

Dans ce rapport, les auteurs décrivent des données expérimentales pouvant expliquer la relation entre les AINS et les infections à streptocoque : « les études expérimentales sont en faveur d’un effet délétère de la prise d’AINS et notamment en cas d’infection à streptocoque pyogenes, en aggravant l’évolution vers une forme invasive par un effet propre et en diminuant l’efficacité de l’antibiothérapie associée ».

Le mécanisme ferait intervenir la vimentine, qui agit comme médiateur de l'adhésion des streptocoques ; en favorisant l'expression de cette protéine, les AINS facilitent leur prolifération. ​

Bon usage des AINS : des recommandations pour tous

D'une manière générale, l'ANSM insiste sur l'utilisation du paracétamol en première intention pour soulager la fièvre ou des douleurs liées à une infection, en particulier dans le contexte actuel d'infections hivernales.

Les AINS ne doivent être envisagés qu’en deuxième intention, après avis médical.

Renforcer la sensibilisation des professionnels de santé

Les auteurs du rapport constatent que « le risque spécifique d'aggravation des infections streptococciques par les AINS n'est probablement pas encore connu de tous les prescripteurs ». Les données montrent en effet que l'ibuprofène a été prescrit dans des situations de pleuro-pneumopathies et dans un cas de scarlatine et un cas de varicelle. 

Ils dressent le même constat de connaissance insuffisante pour les dispensateurs en pharmacie d'officine, pharmaciens et préparateurs, en prenant pour exemple une étude réalisée dans 39 pharmacies de Caen : « face à une situation clinique fortement suspecte d’angine bactérienne et en demande d’ibuprofène, seules 3 pharmacies ont refusé de le délivrer et 17 autres (soit 47 %) ont délivré l’ibuprofène sans poser de questions ni donner de conseils ».

Une plus grande sensibilisation des professionnels de santé apparaît donc nécessaire pour renforcer le bon usage des AINS dans un contexte d'infection, et éviter des complications infectieuses graves considérées. 

Ces conclusions conduisent l'ANSM à recommander : 

• aux prescripteurs et aux pharmaciens : de prescrire ou conseiller du paracétamol en première intention pour la fièvre et la douleur, en particulier dans un contexte infectieux (à la dose la plus faible possible et sur une durée la plus courte possible) ; 
• aux prescripteurs : d'éviter de prescrire un AINS en cas de varicelle, de grippe ou d'infection ORL non biologiquement documentée, en raison du risque d'aggravation des infections bactériennes sous-jacentes, y compris sous antibiothérapie ; 
• aux pharmaciens de déconseiller l'automédication par AINS en cas de syndrome grippal, de varicelle ou d'infection ORL, en expliquant le risque de complication grave d'infection bactérienne associé aux AINS.