Traitement de l'angor par nicorandil : rappel des règles de bon usage pour limiter le risque d'ulcérations et éviter les complications

En réponse à la persistance de signalements de cas d'ulcérations et de complications graves chez des patients traités par nicorandil (cf. Encadré 1), l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) rappelle [1, 2, 3] : 

• le cadre d'utilisation du nicorandil ;
• les informations à communiquer aux patients traités par nicorandil ; 
• les profils et les situations à risque de développer un effet indésirable ;
• la conduite à tenir en cas d'effets indésirables associés à un traitement par nicorandil. 

Ulcérations et complications graves : un effet indésirable connu du nicorandil 

Comme indiqué dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP), le traitement par nicorandil peut exposer à de graves ulcérations sur le corps (peau, muqueuses et œil). 

Ces ulcérations peuvent :

• survenir dès les premières semaines de traitement ou plusieurs années après l'initiation du traitement : en décembre 2024 dans le compte rendu du comité scientifique permanent de l'ANSM [4], les experts décrivent le cas d'une patiente ayant présenté une ulcération au niveau de sa stomie alors qu'elle était traitée par nicorandil depuis 21 ans ; 
• être plus graves chez les personnes âgées, polymédiquées, et les personnes atteintes de maladies diverticulaires ;
• apparaître simultanément sur plusieurs parties du corps, et persister si le traitement n'est pas interrompu ;
• évoluer vers des complications sévères : les ulcérations gastro-intestinales peuvent conduire à des perforations, fistules, abcès, voire hémorragies gastro-intestinales. 

Malgré les alertes émises en 2012 et 2015 (cf. nos articles du 26 mars 2012 et du 11 décembre 2015), et la mise à jour des documents d'information pour réduire la survenue cet effet indésirable, l'ANSM note que des signalements de pharmacovigilance en lien avec cet effet indésirable continuent d'être enregistrés.

Un traitement de dernière intention et des contre-indications à respecter

Dans le traitement de l'angor stable, le nicorandil est indiqué en dernière intention chez des patients insuffisamment contrôlés ou qui présentent une contre-indication ou une intolérance aux traitements de première intention (bêtabloquants et/ou antagonistes calciques notamment).

Il est recommandé aux médecins prescripteurs et aux pharmaciens dispensateurs :

• de privilégier en première et seconde intention les bêtabloquants et/ou les antagonistes calciques. Les dérivés nitrés à libération prolongée constituent également une option préalable ;
• de respecter les contre-indications (cf. Encadré 2) ;
• d'être particulièrement vigilants :
  • chez les personnes âgées qui présentent plusieurs pathologies : dans cette population, le nicorandil est classé parmi les médicaments potentiellement inappropriés (MPI) en raison de son rapport bénéfice/risque défavorable comparé à d’autres options mieux tolérées,
  • en cas de traitement concomitant par corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), notamment l’acide acétylsalicylique (aspirine) : l'association du nicorandil avec ces médicaments est fortement déconseillée parce qu'elle augmente le risque d’ulcérations et d’hémorragie digestive. 
    Dans le cadre de la prévention cardiovasculaire, un relais de l’acide acétylsalicylique vers un autre antiagrégant plaquettaire doit être initié.

Une règle simple : arrêt immédiat et définitif du nicorandil en cas d'ulcération

Si des signes d'ulcération apparaissent, le traitement par nicorandil doit être arrêté immédiatement et définitivement, quelle que soit la localisation des ulcérations. 

Il est donc important d'informer les patients sur les signes d'ulcération afin qu'il adopte la conduite à tenir recommandée : 

• yeux rouges, douloureux, larmoyants ;
• ulcères (plaies) buccaux (dont les aphtes), cutanés, digestifs ou périnéaux ;
• saignements digestifs (sang dans les selles ou vomissements avec du sang) ;
• douleurs abdominales ou amaigrissement rapide inexpliqué.

Les ulcérations sous nicorandil ne guérissent pas avec les traitements habituels, même après une chirurgie. Seul l’arrêt du traitement par nicorandil permet généralement la cicatrisation, en quelques semaines à plusieurs mois selon la gravité de l’atteinte.

Si le traitement par nicorandil est arrêté, le patient doit consulter un cardiologue afin de réévaluer la prise en charge de son angor.