CELOCURINE injectable en anesthésie : risque de surdosage en raison d'un manque de lisibilité de l'étiquette

Spécialité indiquée comme adjuvant de l'anesthésie générale pour l'induction en séquence rapide.Caiaimage/Martin Barraud / iStock / Getty Images Plus / via Getty Images

À la suite de signalements, la lisibilité du volume total et de la quantité de chlorure de suxaméthonium par ampoule apparaît insuffisante sur les étiquettes des lots suivants de CELOCURINE 50 mg/mL solution injectable (cf. Encacré) [1, 2] :

H099, H100, H101, H102, H103, H104, H105, H106, H107 et H108.

Cette information est à destination des médecins anesthésistes-réanimateurs, infirmiers(-ères) anesthésistes et pharmaciens(-ennes) hospitaliers(-ères).

**Encadré - Indications thérapeutiques de CELOCURINE**
CELOCURINE est un médicament réservé à l’usage hospitalier. Il est indiqué comme adjuvant de l'anesthésie générale pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale : chez l'adulte : pour l'induction en séquence rapide, lors des traitements par électroconvulsivothérapie ; chez l'enfant : pour l'induction en séquence rapide.

Ce manque de lisibilité expose à un risque d'erreur médicamenteuse grave et de surdosage, par confusion entre la concentration de la solution (50 mg/mL) et la quantité de chlorure de suxaméthonium par ampoule de 2 mL (100 mg).

Une contre-étiquette en attendant la distribution d'ampoules avec une étiquette plus claire

Afin d’éviter tout risque d'erreur médicamenteuse, Neuraxpharm France met à disposition des pharmacies à usage intérieur (PUI) une contre-étiquette sur laquelle la mention « 100 mg – 2 mL » est plus visible (cf. Illustration).

Il est demandé aux PUI d'apposer ces contre-étiquettes sur chaque ampoule de CELOCURINE issue d'un des lots précités, avant de les distribuer dans les services.

Des ampoules avec un nouvel étiquetage plus clair seront distribuées prochainement.