Metformine et acidose lactique : l'ANSM rappelle les recommandations pour minimiser ce risque

L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a émis une alerte relative au risque d’acidose lactique chez les patients diabétiques traités par la metformine [1].

La metformine est un médicament de référence dans le traitement du diabète de type 2 (cf. VIDAL Reco « Diabète de type 2 : prise en charge initiale »). Elle entre dans la formulation de nombreuses spécialités, seule (GLUCOPHAGE et génériques, STAGID) ou en association avec d'autres principes actifs.  

Acidose lactique et metformine : une urgence médicale

L’acidose lactique est un effet indésirable connu de la metformine (cf. notre article du 31 janvier 2018), potentiellement d'issue fatale en cas de prise en charge trop tardive. Elle résulte d'un excès d'acide lactique dans le sang. 

Chez les patients traités par metformine, ce risque est majoré en cas de fonction rénale dégradée (insuffisance rénale), de maladie cardio-respiratoire ou de sepsis (infection grave). D'autres situations augmentent ce risque d'effet indésirable, tels qu'un diabète mal contrôlé, un jeûne prolongé, la consommation d'alcool ou une déshydratation.

Les signes cliniques évocateurs d’une acidose lactique chez un patient sont :

• des vomissements répétés ;
• des douleurs abdominales ;
• des crampes et douleurs musculaires diffuses ;
• une sensation de malaise associée à une importante fatigue généralisée ;
• des difficultés à respirer ;
• une diminution de la température corporelle et du rythme cardiaque.

Ces signes sont décrits dans les notices de médicaments à base de metformine.  

L'acidose lactique est une urgence médicale prise en charge à l'hôpital. Le traitement repose sur l'élimination des lactates et de la metformine par hémodialyse.

Minimisation du risque d'acidose lactique chez les patients sous metformine

Évaluation de la fonction rénale

Comme le rappelle l'ANSM, le risque d'acidose lactique chez les patients sous metformine peut être limité par les mesures suivantes : 

• surveillance de la fonction rénale du patient par la mesure de la clairance de la créatinine : la fonction rénale doit être évaluée avant l'initiation du traitement, puis régulièrement pendant le traitement (1 fois par an ou plus selon le profil du patient) ;
• adaptation de la posologie de metformine à la fonction rénale (cf. Tableau pour le chlorhydrate de metformine). La metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire [DFG] < 30 mL/min). 

Tableau - Dose recommandée de chlorhydrate de metformine* en fonction du DFG (extrait de la monographie de GLUCOPHAGE)

*Dose calculée pour le chlorhydrate de metformine à adapter selon la quantité de metformine base en fonction du sel utilisé.

Respect des contre-indications à la metformine

La metformine est contre-indiquée dans les situations suivantes, en raison d'un risque de majoration du risque d'acidose lactique : 

• tout type d'acidose métabolique aiguë (telle que l’acidose lactique, l’acidocétose diabétique) ;
• insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) ;
• précoma diabétique ;
• affections aiguës susceptibles d’altérer la fonction rénale telles que déshydratation, infection grave, choc ;
• maladie aiguë ou décompensation d’une maladie chronique telles que infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque en décompensation, insuffisance respiratoire, choc ;
• insuffisance hépatocellulaire, intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme.

Prudence avec les médicaments néphrotoxiques et avec les produits de contraste iodés

Le risque d'acidose lactique associé à la metformine augmente en cas de prise concomitante de certains médicaments :

• médicaments néphrotoxiques, susceptibles d’altérer la fonction rénale : antihypertenseurs (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes du récepteur de l'angiotensine II), diurétiques, anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS), antibiotiques sulfamides aminosides. Lorsque ces médicaments sont coadministrés avec la metformine, la concentration plasmatique de metformine peut augmenter. Des ajustements posologiques de metformine peuvent être nécessaires afin de diminuer le risque d’acidose lactique ;
• produits de contraste iodés, susceptibles de provoquer une altération transitoire de la fonction rénale ou d'aggraver une insuffisance rénale préexistante : l'association de la metformine avec ces produits d'imagerie médicale est déconseillée. Il est recommandé de suspendre le traitement par metformine avant ou au moment de l’examen d'imagerie, puis de le reprendre seulement après un délai minimum de 48 heures, après évaluation de la fonction rénale. Le patient doit être correctement hydraté.

Surveiller l'état d'hydratation du patient

La déshydratation peut majorer le risque d’acidose lactique. Les situations pouvant conduire à une déshydratation doit être prises en charge et corrigées : 

• injection de produits de contraste iodés : avant et après l'examen d'imagerie, l’hydratation doit être abondante (boire minimum 2 litres d’eau), éventuellement par voie intraveineuse en cas d’hypovolémie (c’est le cas lorsque le diabète est mal équilibré, du fait de la glycosurie entraînant une diurèse osmotique) ;
• diarrhée, vomissements sévères, fièvre ou diminution de l’apport en liquides.

Informer les patients traités par metformine

Les patients doivent être informés du risque d'acidose lactique et des situations susceptibles d'aggraver ce risque (cf. Encadré).

En présence d'un ou plusieurs signes évocateurs, ils doivent consulter en urgence leur médecin ou contacter le SAMU (15).

L’arrêt de la metformine de manière temporaire est recommandé dans l’attente d’un avis médical. Cet arrêt est sans danger tandis que le risque d’acidose lactique peut être fatal.