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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Diabète de type 2 prise en charge
1
Grade de recommandationAE
L'arbre décisionnel est inspiré de la stratégie thérapeutique recommandée par la HAS dans les avis de la Commission de la Transparence accompagnant l'arrivée de nouvelles classes thérapeutiques.
2
Règles hygiénodiététiques et prise en charge du risque cardiovasculaire
Les mesures diététiques sont toujours nécessaires et doivent être réévaluées à chaque étape de la stratégie. Un amaigrissement, même limité (- 5 % du poids), apporterait un bénéfice glycémique démontré en cas d'excès pondéral.
Une activité physique modérée de 2h30 par semaine doit être mise en place progressivement. Il peut s'agir d'une activité physique adaptée (APA), « sport sur ordonnance ».
Pour la prise en charge du risque cardiovasculaire, Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
3
Objectif glycémique des patients atteints de diabète de type 2
La cible d'HbA1c varie entre 6,5 % et 8 % en fonction des comorbidités et de l'espérance de vie, mais une cible d'HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée pour la plupart des patients (voir rubrique « Objectif glycémique »).
Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l'HbA1c est supérieure à 7 %.
Le diabète étant évolutif, le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes : mesures hygiénodiététiques, éducation thérapeutique et traitement médicamenteux.
4
Monothérapie
La metformine est le traitement oral de 1re intention. Elle doit être administrée à dose progressive jusqu'à la dose maximale tolérée.
En cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine (DFG < 30 ml/min ; décompensation cardiaque majeure ; infarctus du myocarde récent ; antécédent d'acidose lactique), un sulfamide hypoglycémiant est recommandé (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2021) en prenant en compte le risque d'hypoglycémie. Certaines recommandations internationales (ADA/EASD 2021) préconisent un choix différent, à savoir l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) ou des analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques) en cas d'atteinte cardiovasculaire ou rénale.
5
Bithérapie
Voir arbre suivant.
Monothérapie insuffisante
1
Bithérapie
Après échec de la monothérapie, la bithérapie recommandée en 1re intention d'après la HAS (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, juillet 2021), en absence de contre-indication, est : metformine + sulfamide hypoglycémiant. En second choix, les autres classes utilisables en bithérapie avec metformine ou sulfamide sont, selon la HAS, un inhibiteur de l'alphaglucosidase ou un inhibiteur de la DDP4 (gliptine) ou un analogue du GLP1 (incrétinomimétique) ou un inhibiteur du SGLT2 (gliflozine), ou insulines.
Le choix s'effectue notamment en fonction du profil de tolérance des médicaments, de la disponibilité de résultats d'études de morbi-mortalité cardiovasculaire ou rénale, ainsi que des préférences du patient après une information adaptée (voir les avis de la Commission de la Transparence, HAS).
Chez les patients avec maladie cardiovasculaire, sont préconisés préférentiellement : les analogues du GLP-1, plus précisément dulaglutide et liraglutide et les inhibiteurs du SGLT2 (en cas de DFG compatible) qui ont démontré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire chez les patients à risque cardiovasculaire.
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, les inhibiteurs du SGLT2 (si DFG compatible) sont préconisés préférentiellement.
En cas d'obésité : les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2 (si DFG compatible) sont préconisés préférentiellement.
2
Trithérapie
Les médicaments des classes précédentes peuvent être utilisés en trithérapie (voir Traitements médicamenteux et les avis de la Commission de la Transparence, HAS).
L'insulinothérapie est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas d'atteindre l'objectif glycémique.
Cas particuliers
Diabète et syndrome métabolique
Le syndrome métabolique fait l'objet de plusieurs définitions mais, selon celle du NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program), il est défini, en l'absence d'un diabète établi, par l'existence d'au moins 3 des critères suivants :
tour de taille ≥ 102 cm chez l'homme, ou ≥ 88 cm chez la femme ;
une élévation de la pression artérielle (systolique ≥ 130 mmHg et/ou diastolique ≥ 85 mmHg) ;
une glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l ;
des triglycérides ≥ 1,50 g/l ;
un HDL-cholestérol < 0,40 g/l chez l'homme, < 0,50 g/l chez la femme.
Le syndrome métabolique s'accompagnerait, en l'absence de traitement, d'un risque de diabète multiplié par 12, et d'un risque d'accident cardiovasculaire multiplié par 3.
Un dépistage systématique du diabète chez les patients présentant un syndrome métabolique est recommandé tous les 3 ans (ou tous les ans en cas d'hyperglycémie à jeun, même modérée).
Le traitement du syndrome métabolique repose sur des règles hygiénodiététiques : réduction pondérale, diminution de la prise de graisses saturées, augmentation de la prise de fibres alimentaires, activité physique de 30 minutes au moins 3 fois par semaine. Ce traitement diminuerait le risque cardiovasculaire.AE
Diabète et sujet âgé > 75 ans et selon l'âge physiologique
Les personnes âgées non fragiles et dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante doivent bénéficier de la même prise en charge que les sujets plus jeunes. L'objectif de glycémie est : HbA1c ≤ 7 %.AE
Pour les personnes âgées dites fragiles, un objectif d'HbA1c ≤ 8 % est possible.AE
Pour les personnes âgées dites malades, dépendantes, en mauvais état de santé en raison de polypathologies chroniques évoluées génératrices de handicaps et d'isolement social, un objectif de glycémie : HbA1c < 9 % et/ou de glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l sont possibles.AE
En cas de déséquilibre glycémique modéré, le traitement doit débuter par une monothérapie à faible posologie, augmentée progressivement par paliers de 4 semaines.AE
Chez les sujets très âgés, les antidiabétiques doivent être utilisés avec prudence. Les contre-indications seront recherchées. La surveillance rénale et le dépistage des hypoglycémies éventuelles sont nécessaires. Elles peuvent être sévères, durables et sources de complications vasculaires, notamment en cas d'utilisation de sulfamide hypoglycémiant de demi-vie longue ou à libération prolongée (comme le glipizide LP), ou d'erreurs alimentaires (oubli d'un repas) ou d'insuffisance rénale.
L'insulinothérapie administrée par une infirmière à domicile permet une bonne observance et un contact quotidien avec un soignant.
En cas de risque de complication aiguë (déshydratation, coma hyperosmolaire), un avis spécialisé est requis.
Diabète et insuffisance rénale
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) doit être estimé par les formules MDRD ou CKD-EPI chez tout diabétique et l'indication ou contre-indication d'un traitement est établie pour la fonction rénale sur DFG par Cockcroft avant toute prescription de médicaments, surtout d'antidiabétiques oraux comme la metformine, les sulfamides, les inhibiteurs de la DPP4 (gliptines) et les analogues du GLP1. En cas de DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) ou de Cockroft inférieur à 30 ml/min, la metformine et les sulfamides ne sont plus indiqués et il convient d'utiliser les seules classes thérapeutiques autorisées (selon leur AMM) qui sont l'insuline (dont les besoins diminuent souvent), le répaglinide, les inhibiteurs des alphaglucosidases pour un DFG ≥ 25 ml/min, certains inhibiteurs des DPP4 à posologie réduite (vildagliptine, sitagliptine) et certains analogues du GLP1 (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) pour un DFG > 15 ml/min. En cas d'insuffisance rénale terminale, la vildagliptine peut être utilisée à la dose de 50 mg par jour, et la sitagliptine à la dose de 25 mg par jour (dosage non disponible en France), y compris chez les patients dialysés pour la sitagliptine
Les objectifs d'HbA1c sont :
jusqu'au stade 3B (DFG > 30 ml/min/1,73m2) : HbA1c < 7 %,
à partir du stade 4 (DFG < 30 ml/min/1,73m2) : HbA1c ≤ 8 %.
Diabète et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire
Il n'y a pas de définition univoque du risque cardiovasculaire élevé chez le diabétique : en l'absence de recommandations françaises et d'après les recommandations européennes ESC 2019, un diabétique est considéré comme à risque modéré, élevé ou très élevé en fonction de son âge, de la durée du diabète, du nombre des facteurs de risque cardiovasculaire et de l'atteinte d'organe cible. Voir Tableau ci-dessous.
| Très haut risque cardiovasculaire | Diabète avec maladie cardiovasculaire avérée ou atteinte d'organe cible ou ≥ 3 FDR additionnels ou diabète de type 1 évoluant depuis plus de 20 ans |
| Haut risque cardiovasculaire | Diabète sans atteinte d'organe, avec durée ≥ 10 ans ou avec d'autres FDR cardiovasculaires |
| Risque cardiovasculaire modéré | Patients jeunes (diabétique de type 1 < 35 ans ; diabétique de type 2 < 50 ans avec durée du diabète < 10 ans sans autre FDR cardiovasculaire |
La HAS considère que les gliflozines (dapagliflozine et empagliflozine) ont un intérêt particulier chez le patient diabétique de type 2 à risque cardiovasculaire en prévention primaire ou en prévention secondaire (réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque). La prise en charge d'un patient diabétique comporte la lutte contre tous les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables (tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA, dyslipidémie, microalbuminurie > 30 mg/24 h) :
HTA :
la cible tensionnelle pour la HAS est comprise pour la PAS entre 130-140 mmHg et la PAD < 90 mmHg chez les diabétiques. Les recommandations les plus récentes (ESC 2019) proposent une cible < 130/80 mmHg, mais sans être < 120/70 mmHg chez les patients diabétiques.
5 classes d'antihypertenseurs sont utilisables en première intention : les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), qui ont prouvé une réduction de la morbimortalité, les sartans, et les antagonistes calciques. Les bêtabloquants ne sont pas à privilégier en 1re ou 2e intention en dehors d'une indication cardiologique autre que l'HTA. Une bithérapie est souvent nécessaire et peut être proposée d'emblée. Lire HTA (hypertension artérielle).
Tabagisme :
le sevrage doit être initié ;Grade C
Lire Tabagisme : sevrage.
Dyslipidémie : la cible pour le niveau de LDL-cholestérol est graduée selon le niveau de risque cardiovasculaire. Les recommandations françaises ayant été abrogées, ce sont les recommandations européennes ESC 2019 qui sont citées. Lire Dyslipidémies.
LDL-c < 1,00 g/l pour les patients à risque cardiovasculaire modéré : patient à diabète de type 1 < 35 ans ou patient à diabète de type 2 < 50 ans avec durée de diabète < 10 ans et sans autre facteur de risque.
LDL-c < 0,70 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire : patient avec une durée de diabète ≥ 10 ans sans atteinte d'organe cible et ayant au plus un facteur de risque additionnel.
LDL-c < 0,55 g/l chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : prévention secondaire d'une maladie cardiovasculaire avérée ou présence d'une autre atteinte d'organe ou patient ayant au moins 3 facteurs de risque additionnels ou dont le diabète évolue depuis au moins 20 ans.
Prévention coronaire en cas d'infarctus du myocarde à la phase aiguë : bêtabloquant (cardiosélectif), statine, aspirine (75 à 325 mg par jour)Grade B.
Prévention en cas de pathologie vasculaire périphérique (membres inférieurs, carotides) : aspirine (75 à 160 mg par jour) ou clopidogrel en cas d'artériopathie des membres inférieursGrade B.
Infarctus du myocarde : bêtabloquant.Grade A
Diabète de l'enfant et de l'adolescent
Apparu en France à la fin des années 90, le diabète de type 2 de l'enfant et de l'adolescent est une pathologie émergente, dont la prévalence augmente parallèlement à celle de l'obésité dans cette tranche d'âge, et pourrait connaître une forte progression dans les décennies à venir. 5000 nouveaux cas par an sont diagnostiqués aux USA et avant l'âge de 20 ans, sa prévalence pourrait quadrupler sur les 40 années à venir. Le déclin de la cellule bêta et la survenue des complications seraient plus rapides que chez l'adulte. En cas de facteurs de risque (surpoids, obésité, diabète maternel et/ou familial, signes d'insulinorésistance, petit poids de naissance), son dépistage doit avoir lieu au moment de la puberté ou autour de l'âge des 10 ans, à renouveler au moins tous les 3 ans. Les méthodes de dépistage sont identiques à celles utilisées chez l'adulte. Son traitement fait l'objet de recommandations européennes et américaines. La démarche thérapeutique diffère de celle de l'adulte avec une individualisation des cibles thérapeutiques, l'importance de l'éducation thérapeutique et lors de l'initiation du traitement, une surveillance accrue du devenir de l'hyperglycémie pour ne pas méconnaître le diagnostic de diabète de type 1. Les objectifs d'HbA1c sont plus stricts chez les diabétiques de type 2 que chez ceux de type 1. La metformine (AMM à partir de 10 ans) et l'insuline sont les traitements de choix, les mesures hygiénodiététiques, bien que prônées, restant décevantes sur le contrôle glycémique et difficiles à appliquer.
Diabète et femme en âge de procréer/grossesse
Toute patiente diabétique susceptible d'être enceinte doit être très précocement éduquée et informée de l'intérêt d'un bon contrôle glycémique avant et pendant la grossesse. Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % (48 mmol/mol) est recommandé avant d'envisager une grossesse.
La patiente diabétique doit être informée des risques que le diabète représente pour la grossesse (avortement spontané, pré-éclampsie) et le développement embryofœtal (macrosomie, anencéphalie, microcéphalie, cardiopathie, hypoglycémie et hyperbilirubinémie néonatales). Les objectifs glycémiques sont donc beaucoup plus stricts pendant la grossesse. L'HBA1c doit être idéalement < 6 % sans hypoglycémie ou, en présence d'hypoglycémies, < 7 % tandis que la glycémie à jeun doit être < 0,95 g/l et la glycémie post-prandiale < 1,20-1,40 g/l, à individualiser pour éviter les hypoglycémies. La diététique, l'exercice physique, la surveillance du poids, de la pression artérielle et du taux d'HbA1c doivent être renforcés avant même la conception. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu spécialisé envisagées avant la conception. Un bilan rénal et un fond d'œil sont également préconisés avant la grossesse. En cas de grossesse, le traitement du diabète est fondé sur l'insulinothérapie. Les antidiabétiques oraux ne sont pas de mise chez la femme enceinte. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans certains cas. En cas de traitement antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la grossesse : arrêt des IEC et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) notamment (ANSM, octobre 2017). La prescription de ces deux classes thérapeutiques chez une femme en âge de procréer se discute en l'absence de néphropathie et nécessite une contraception efficace.
L'aggravation possible d'une rétinopathie lors de la grossesse impose la réalisation d'un fond d'œil dilaté lors du 1er trimestre, puis chaque trimestre, en fonction des recommandations de l'ophtalmologiste.
Une dose faible d'aspirine à visée anti-agrégante plaquettaire est conseillée en l'absence d'allergie à la fin du premier trimestre chez les diabétiques à risque de pré-éclampsie.
Diabète gestationnel
Il apparaît au cours la grossesse et expose à un sur-risque fœtal.
Qui dépister et quand ?
Pour les femmes présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel, à savoir la présence d'un des critères suivants au moins : âge maternel ≥ 35 ans ; IMC ≥ 25 kg/m2 ; antécédents familiaux de diabète (1er degré) ; antécédents de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome. Dépistage dès la 1re consultation prénatale pour ne pas ignorer un diabète de type 2 méconnu. S'il est négatif, le refaire entre 24 et 28 SA.
Chez les femmes sans facteur de risque, pas de dépistage systématique et décision par le médecin après une information et une évaluation individuelles.
Comment dépister ?
Au premier trimestre : glycémie à jeun.
Entre 24 et 28 SA : HGPO 75 g de glucose.
Critères diagnostics du diabète gestationnel :
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : diabète gestationnel.
Si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : diabète de type 2 antérieur à la grossesse.
Entre 24 et 28 SA : le diagnostic est retenu si un ou plusieurs critères glycémiques dépassent les valeurs suivantes : glycémie veineuse à jeun ≥ 5 mmol/l (0,92 g/l) ; glycémie à 1 heure post-HGPO ≥ 10 mmol/l (1,80 g/l) ; glycémie à 2 heures post-HGPO ≥ 8,5 mmol/l (1,53 g/l).
Comment le prendre en charge ?
Des mesures hygiénodiététiques doivent être mises en place, ainsi qu'une autosurveillance glycémique (lecteur pris en charge par l'Assurance maladie). En cas de glycémie à jeun ≥ 0,95 g/l et/ou glycémie postprandiale ≥ 1,20 g/l après 7 à 10 jours de mesures hygiénodiététiques, l'insulinothérapie doit être instaurée. Les analogues d'insulines d'action rapide, asparte et lispro, ou d'action lente lévémir, glargine, peuvent être utilisés.
Quel suivi mettre en place ?
Un suivi en post-partum est nécessaire pour vérifier la normalisation des glycémies, pour inciter la patiente à poursuivre les mesures hygiénodiététiques, pour la recherche régulière et le traitement des éventuels autres facteurs de risque cardiovasculaire associés et le dépistage d'un diabète de type 2 lors de la consultation postnatale, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans et avant une nouvelle grossesse.
L'allaitement est conseillé.
Situations nécessitant un dépistage
Le repérage s'effectue principalement par le médecin traitant, en situation de recours aux soins, en identifiant à partir du dossier médical les patients âgés de plus de 45 ans ayant un des facteurs de risque suivant, et en leur prescrivant un test de dépistage (HAS, octobre 2014) :
Un surpoids ou une obésité (IMC > 25 kg/m2).
Un antécédent de diabète familial au premier degré, chez les père, mère, frère(s), sœur(s).
Une origine non caucasienne ou migrant.
Chez les femmes, un antécédent de diabète gestationnel ou de naissance d'un enfant pesant plus de 4 kg.
Une hypertension artérielle traitée ou non traitée.
Une dyslipidémie traitée ou non traitée.
Un traitement pouvant induire un diabète (antipsychotiques atypiques, corticoïdes, etc.) ou antécédent de diabète induit.
Si le dépistage s'effectue ailleurs, par exemple aux urgences, le résultat doit être communiqué au médecin traitant.
Une consultation d'annonce du diagnostic du diabète est nécessaire et cruciale.
Objectif glycémique
Il doit être individualisé en fonction du profil des patients, et peut donc évoluer au cours du temps. Il doit être connu du patient.AE
Cet objectif est traduit par l'examen biologique essentiel de l'hémoglobine glyquée ou hémoglobine A1c (HbA1c). L'expression usuelle est celle du pourcentage d'HbA1c par rapport à l'hémoglobine totale. Une autre expression, recommandée par diverses sociétés internationales, est la concentration d'HbA1c en mmol par rapport à l'hémoglobine totale en mol. La correspondance est : pourcentage de 7 % équivaut à 53 mmol/mol (6,5 % à 48 mmol/mol et 8 % à 64 mmol/mol).
La recommandation HAS de janvier 2013 propose un objectif ≤ 7 % pour la plupart des patients.AE Cet objectif est à moduler en fonction de l'âge, de la durée d'évolution du diabète et des comorbidités.
Pour les patients dont le diabète de type 2 est récent, l'espérance de vie > 15 ans, et qui n'ont pas d'antécédent cardiovasculaire, l'objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % est proposé.AE
Pour les patients âgés ou avec comorbidité grave, ou avec complications macrovasculaires (infarctus du myocarde, artériopathie, accident vasculaire cérébral) évoluées, et si l'intensification thérapeutique entraîne des hypoglycémies sévères, un objectif glycémique ≤ 8 % peut être raisonnable.AE
Les personnes âgées non fragiles et dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante doivent bénéficier de la même prise en charge que les sujets plus jeunes. L'objectif de glycémie est : HbA1c ≤ 7 %.AE
Pour les personnes âgées dites fragiles, un objectif d'HbA1c ≤ 8 % est possible.AE
Pour les personnes âgées dites malades, dépendantes, en mauvais état de santé en raison de polypathologies chroniques évoluées génératrices de handicaps et d'isolement social, un objectif de glycémie : HbA1c < 9 % et/ou de glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l sont possibles.AE
En cas de déséquilibre glycémique modéré, le traitement doit débuter par une monothérapie à faible posologie, augmentée progressivement par paliers de 4 semaines.AE
Chez les sujets très âgés, les antidiabétiques doivent être utilisés avec prudence. Les contre-indications seront recherchées. La surveillance rénale et le dépistage des hypoglycémies éventuelles sont nécessaires. Elles peuvent être sévères, durables et sources de complications vasculaires, notamment en cas d'utilisation de sulfamide hypoglycémiant de demi-vie longue ou à libération prolongée (comme le glipizide LP), ou d'erreurs alimentaires (oubli d'un repas) ou d'insuffisance rénale.
L'insulinothérapie administrée par une infirmière à domicile permet une bonne observance et un contact quotidien avec un soignant.
En cas de risque de complication aiguë (déshydratation, coma hyperosmolaire), un avis spécialisé est requis.
Suivi de l'hémoglobine glyquée (HbA1c)
Le dosage sanguin de l'hémoglobine glyquée, en fait la fraction HbA1c de l'hémoglobine glyquée, est le marqueur biologique essentiel, et aujourd'hui tout à fait standardisé, dans le suivi du diabète. Ce marqueur traduit très correctement l'évolution de la glycémie moyenne, durant plusieurs mois (en fonction de la durée de vie moyenne des hématies, soit environ 120 jours). C'est en fonction des variations de l'HbA1c que s'apprécie l'évolution de la maladie diabétique, qu'est prévu le risque de complications, que se prennent les décisions thérapeutiques, et que sont évalués les effets des traitements. Cette relation n'est évidemment établie que si la quantité et la qualité de l'hémoglobinémie sont fixes. Toute anomalie de l'hémoglobine peut entraîner une variation spécifique de l'HbA1c qui ne doit pas être interprétée comme liée au diabète. Ainsi, une baisse de l'hémoglobinémie peut être observée en cas d'hémorragie à bas bruit, d'insuffisance rénale, ou d'hémodilution, etc. Elle entraîne une diminution du taux d'HbA1c qui ne traduit évidemment pas une amélioration du diabète. Une élévation de l'hémoglobinémie peut être observée en cas d'hémoconcentration, de traitement par érythropoïétine, etc. Elle peut entraîner une élévation du taux d'HbA1c qui ne traduit évidemment pas une aggravation du diabète.
De même, des anomalies de la structure des hématies ou de leur durée de vie (hémolyse congénitale ou immunologique, hypersplénisme), une transfusion sanguine peuvent perturber l'interprétation des résultats biologiques.
En pratique, tout résultat inattendu de « taux d'HbA1c » doit être interprété en fonction du dosage de l'hémoglobinémie, et de l'élimination d'une affection hématologique.
En cas de difficulté d'interprétation, il est recommandé de demander l'avis d'un spécialiste afin de déterminer les dosages adéquats : hémoglobine glyquée totale, albumine glyquée, fructosamine (voir « Monitoring Glycaemic Control in Patients with Diabetes Mellitus », Sodi R. et al., BMJ, 20 novembre 2018).
Insulinothérapie
L'instauration de l'insulinothérapie doit faire l'objet de discussion avec le patient et/ou son entourage.
Elle doit être accompagnée et, si possible, précédée de l'apprentissage et de la mise en œuvre d'une autosurveillance glycémique.
Le choix d'un traitement insulinique repose sur une expertise des soignants à transmettre au patient ou à la personne qui prendra en charge ce traitement. La plupart des patients peuvent être autonomes pour le traitement par insuline, mais l'intervention d'une infirmière est nécessaire pour certains.
Avant de prescrire l'insuline, il est recommandé de demander un examen ophtalmologique : en cas de rétinopathie diabétique évoluée, proliférative ou préproliférative, il convient de réaliser une photocoagulation panrétinienne avant ou pendant la période d'amélioration glycémique. La réduction de la glycémie devra être effectuée de manière progressive et en accord avec l'ophtalmologiste.
Un ou plusieurs contacts doivent être programmés dans les premières semaines de traitement avec l'équipe soignante pour vérifier avec le patient la bonne réalisation du traitement.
Il faut éviter d'hospitaliser systématiquement un patient lors de l'instauration de l'insulinothérapie.
Gestion d'une hypoglycémie
Les patients atteints d'un diabète de type 2 doivent être informés de la possible survenue d'hypoglycémies du fait de leur traitement et de la façon de les gérer.
Les signes sont polymorphes, il est donc nécessaire d'y penser systématiquement chez un patient diabétique, en particulier traité par insuline, mais aussi par sulfamides hypoglycémiants ou glinides, présentant une symptomatologie aspécifique, surtout aux urgences.
La distinction académique entre signes neuroglucopéniques et adrénergiques masque une réalité de terrain toute autre, où les signes sont combinés et incomplets.
La symptomatologie peut comporter des sueurs, une tachycardie, une pâleur, des tremblements, une asthénie, une sensation de fringale, un malaise lipothymique, un tableau psychiatrique avec manifestations d'angoisse.
Une hypoglycémie peut également être révélée par un tableau clinique plus sévère :
tout signe neurologique focalisé : déficit moteur, diplopie voire hémiplégie ;
crise comitiale ;
tableau psychiatrique aigu.
Le diagnostic repose sur une mesure de la glycémie capillaire. L'analyse de la glycémie veineuse, quand elle est possible, ne doit pas retarder la correction de l'hypoglycémie et la confirmera a posteriori.
La valeur seuil définissant l'hypoglycémie n'est pas univoque et sera citée comme valeur repère : < 3 mmol/l (0,55 g/l) chez l'homme et < 2 mmol/l chez la femme, même si toute valeur < 4 mmol/l (0,70 g/l) doit la faire évoquer en présence de signes cliniques.
C'est parfois le delta glycémique qui déclenche les signes d'hypoglycémie (un patient en permanence à 2,5 g/l peut ressentir les signes d'hypoglycémie dès 1 g/l par exemple).
Dans tous les cas, il faut traiter l'hypoglycémie et trouver sa cause sous peine de récidive.
En l'absence de troubles de la conscience : un patient éduqué sait qu'il doit ingérer 1 à 3 morceaux de sucre (saccharose, dilué ou pas dans un verre d'eau) et contrôler sa glycémie au décours. La prise d'une tartine de pain avec confiture, ou d'un féculent complémentaire est en général conseillée.
S'il s'agit d'une hypoglycémie sous insuline, ces mesures suffisent en général au retour à l'euglycémie.
Dans le cas du diabétique de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants, la durée de l'hypoglycémie peut être prolongée et une récidive n'est pas exclue : une surveillance plus longue s'impose et une hospitalisation peut être nécessaire, en particulier chez le sujet âgé.
L'utilisation de jus de fruits, de chocolat n'est pas indiquée pour corriger l'hypoglycémie.
Une enquête étiologique est primordiale à la recherche d'un repas sauté, d'une erreur de dose ou de comprimé, d'un exercice physique imprévu, d'une prise d'alcool, d'une aggravation d'une insuffisance rénale, d'un amaigrissement sans baisse des doses de médicaments hypoglycémiants, qui sont autant de causes classiques.
En cas de traitement par insuline, une baisse transitoire des doses et une adaptation du débit basal ou des bolus d'une pompe à insuline externe sont à considérer.
Une reprise de l'éducation thérapeutique est à envisager.
La prise en charge du coma hypoglycémique est décrite dans la Reco traitant du diabète de type 1, en considérant que chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants, l'administration de glucagon est contre-indiquée (avis de la Commission de la Transparence, HAS, septembre 2015). Lire Diabète de type 1.
Dépistage et suivi des complications
Les complications du diabète sont liées :
À l'athérome :
cardiopathie ischémique ;
artériopathie des membres inférieurs ;
accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.
À la microangiopathie :
rétinopathie ;
néphropathie ;
neuropathie (des membres ou viscérale : diarrhée, hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé chez qui elle augmente le risque de chutes, dysfonction érectile, etc.).
À l'hyperglycémie, qui peut mener à l'acidocétose et au coma hyperosmolaire (en cas de déshydratation).
Aux risques infectieux en partie liés à l'hyperglycémie.
Aux effets indésirables des traitements :
hypoglycémie des sulfamides, des glinides et de l'insuline ;
acidose lactique de la metformine (exceptionnelle),
nausées, diarrhée, déshydratation sous analogues du GLP1,
infections génitales sous inhibiteurs du SGLT2.
Bien entendu, le déficit en insuline peut mener aussi à l'acidocétose, voire au coma diabétique et de rares cas d'acidocétoses dites euglycémiques ont été décrits sous inhibiteurs du SGLT2.
Les examens suivants sont recommandés :
À chaque consultation (tous les 3 mois ou tous les 6 mois si la maladie paraît contrôlée), il faut prescrire un dosage de l'hémoglobine HbA1c et rechercher la survenue de complications par l'interrogatoire et l'examen clinique.
Et de façon systématique, au minimum une fois par an :
Interrogatoire : douleur thoracique, dyspnée, palpitations, troubles de la vision, malaises hypoglycémiques.
Examen clinique comportant notamment : la recherche d'une neuropathie autonome (recherche d'hypotension orthostatique), un examen cardiovasculaire, une palpation des pouls (recherche d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs), une inspection cutanée totale, un examen des pieds à la recherche d'une neuropathie sensitive (examen de sensibilité tactile).
Rétinopathie diabétique et autres atteintes oculaires chez le diabétique
Le suivi ophtalmologique du patient diabétique est présenté dans le texte : « Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique », validé par la Société Francophone du Diabète (SFD) et par la Société Française d'Ophtalmologie (SFO), 2016.
Le médecin traitant doit adresser le patient à l'ophtalmologiste de manière systématique et en cas de survenue de symptômes d'appel.
Le texte ci-dessous concerne d'une part, une maladie spécifique, la rétinopathie diabétique dans ses divers aspects, d'autre part, diverses atteintes oculaires, moins spécifiques, ou plus rares, mais survenant chez les diabétiques et donc à rechercher systématiquement.
La rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte neurovasculaire de la rétine. C'est une microangiopathie rétinienne, précédée d'une atteinte neuronale rétinienne. Sa physiopathologie devient complexe et multifactorielle.
Différents stades de gravité croissante (et pouvant entraîner une cécité) sont décrits :
RD non proliférante (RDNP) minime (microanevrismes, microhémorragies peu nombreuses),
RD NP modérée,
RDNP sévère (en fonction du nombre et de l'extension des lésions),
RD proliférante (RDP) avec néovaisseaux,
RDP à haut risque,
RDP compliquée (d'hémorragie intravitréenne, de décollement de rétine, de glaucome).
La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RDP de l'ordre de 2,5 %.
Le dépistage de la rétinopathie diabétique est nécessaire :
dès le diagnostic du diabète (dont la durée d'évolution est le plus souvent imprécise) : un 1er examen ophtalmologique comprend au moins une mesure de la tension oculaire, de l'acuité visuelle et l'observation du fond d'œil avec mydriase,
lorsque les objectifs de contrôle glycémique et/ou de contrôle de pression artérielle ne sont pas atteints : une fois par an,
chez les patients traités par insuline : 1 fois par an,
dans le cadre d'un suivi tous les 2 ans : chez les patients non insulino-traités et dont les objectifs de contrôle de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints,
pendant la grossesse : dépistage avant la grossesse puis trimestriel pendant la grossesse et en post-partum.
au moment d'une intensification du contrôle glycémique si le fond d'œil date de plus d'1 an ou en cas de rétinopathie connue.
La rétinopathie peut être associée à une maculopathie diabétique dans une forme modérée ou une forme majeure. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (prévalence de l'OMD cliniquement significatif de l'ordre de 3 %), mais grave pouvant entraîner une ischémie maculaire et une atrophie rétinienne. Il bénéficie de médicaments administrés par voie intravitréenne anti-VEGF et corticoïdes (voir Médicaments à visée ophtalmologique).
Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement significatives).
D'autres atteintes oculaires doivent être recherchées systématiquement. Elles surviennent plus fréquemment et plus précocement chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. C'est le cas de :
La cataracte.
Le glaucome chronique à angle ouvert (GCAO),notamment en cas d'antécédents familiaux de GCAO.
Des paralysies oculo-motrices, secondaires à une mononévrite diabétique, peuvent survenir chez le patient diabétique. Elles ne s'accompagnent pas d'anomalies pupillaires et sont habituellement réversibles en 3 mois.
La papillopathie diabétique est une affection rare qui se manifeste par un œdème papillaire uni- ou bilatéral. Elle peut survenir chez les jeunes patients diabétiques de type 1 et être associée à une RD de sévérité variable. Son évolution est bénigne vers la guérison dans la plupart des cas sans séquelle fonctionnelle. Cette affection a aussi été décrite chez les patients diabétiques de type 2 avec une évolution parfois plus péjorative.
Le diabète est un des facteurs de risque de pathologies vasculaires oculaires, telles que les neuropathies ischémiques antérieures aigües ou l'ischémie rétinienne chronique.
Une rétinopathie hypertensive peut être associée et aggraver une RD.
Les kératites. La cornée du patient diabétique est souvent le siège d'anomalies, parfois combinées (fragilité endothéliale, insensibilité cornéenne, syndrome sec), favorisant le risque de kératite microbienne. Les patients diabétiques porteurs de lentilles de contact doivent être avertis de ce risque et être particulièrement vigilants.AE
Des troubles de la réfraction peuvent survenir lors de grandes variations glycémiques et sont habituellement réversibles. La prescription de verres correcteurs n'est pas recommandée pendant cette période.AE
Il existe des atteintes oculaires spécifiques de certains diabètes. Ainsi, l'existence d'une dystrophie maculaire bilatérale doit orienter vers le diagnostic de diabète mitochondrial (MIDD), d'autant qu'il existe des antécédents maternels de diabète et de surdité.
En revanche, il n'y a pas de risque accru de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) chez les patients diabétiques.
Dosages biologiques : créatininémie et clairance de la créatinine ; cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, mesure ou calcul du LDL-cholestérol, recherche de protéinurie à la bandelette, dosage de microalbuminurie.
Examen oculaire : mesure de l'acuité visuelle après correction optique, mesure de la pression intraoculaire, examen du cristallin, examen du fond de l'œil après dilatation pupillaire.Grade A Il est à noter que si le diabète et la pression artérielle sont maîtrisés et si le fond d'œil est normal, l'examen ophtalmologique peut être réalisé non plus annuellement, mais tous les 2 ans.
Électrocardiogramme.
Un avis cardiologique peut être demandé afin de dépister une ischémie myocardique silencieuse.
Position de la SFD
Les recommandations françaises de la HAS datent de 2013, mais leur contenu est repris, depuis, dans les avis de la Commission de la Transparence qui accompagnent l'arrivée des nouvelles classes d'antidiabétiques (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2021).
Des propositions un peu différentes de traitement pharmacologique du diabète ont été émises par la SFD (Société francophone du diabète).
La metformine est le traitement de 1re intention et pourra être initiée d'emblée si l'HbA1c est élevée.
La bithérapie peut être initiée d'emblée en cas d'HbA1c > 9 %. Elle associe la metformine avec au choix, en fonction du terrain, soit un inhibiteur de la DPP4 (gliptine excepté la saxagliptine), soit un analogue du GLP1, soit un inhibiteur du SGLT2, soit un analogue lent de l'insuline.
Les inhibiteurs de la DPP4 (en privilégiant la sitagliptine en cas d'insuffisance cardiaque), en association à la metformine, représentent la bithérapie de choix chez les patients de moins de 75 ans, dont l'IMC est < 35 kg/m2, sans maladie cardiovasculaire avérée, ni insuffisance cardiaque, ni maladie rénale chronique. Le choix d'un inhibiteur des DPP4 est justifié par l'absence d'hypoglycémie, une neutralité pondérale et une sécurité cardiovasculaire (excepté pour la saxagliptine).
Les analogues du GLP1( incrétinomimétiques, préférentiellement liraglutide ou dulaglutide) ayant démontré une réduction du risque cardiovasculaire lié au diabète, sont positionnés dès la bithérapie.
Les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) ayant démontré des effets protecteurs au niveau cardiovasculaire et rénal, chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique, sont également positionnés dès la bithérapie.
Les analogues lents de l'insuline ont la préférence sur l'insuline NPH en utilisant les biosimilaires en initiation et en maintenant la metformine.
Une réévaluation du traitement entre 3 et 6 mois est proposée avec des critères d'arrêt des traitements en cas d'inefficacité.
Conseils aux patients
La relation médecin-patient repose sur le principe de la décision médicale partagée. Elle implique la définition initiale d'un commun accord de la meilleure stratégie et des principaux objectifs, l'évaluation régulière de ces objectifs, et la révision si nécessaire des plans de traitement.
La relation devra tenir compte des conditions matérielles et des préférences culturelles du patient.
La participation active, prolongée, régulière et persévérante du patient diabétique à sa prise en charge est indispensable.
Elle repose pour lui sur une connaissance appropriée de la maladie.
Un lien régulier avec les correspondants médicaux est nécessaire.
L'éducation du patient diabétique est recommandée. Elle améliore l'observance et est associée à un meilleur contrôle glycémique.Grade C L'éducation des proches peut être utile.
L'autosurveillance glycémique est un outil utile à cette éducation, ainsi que le suivi de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).AE
Une évaluation régulière de l'intégration des principes d'éducation par le patient doit être effectuée. Elle peut être réalisée au cours d'un bilan annuel.
Le patient doit être informé de ce que son traitement comporte :
la surveillance du poids et des conseils diététiques ;
l'examen clinique régulier : examen des pieds, examen oculaire (rétinographie ou « fond d'œil ») ;
la prise en charge des facteurs de risque : perte de poids si nécessaire, activité physique, arrêt du tabac ;
la connaissance des médicaments prescrits et de l'insuline ;
la connaissance de l'hypoglycémie.
Si le malade veut s'informer davantage, il trouvera de nombreux renseignements utiles sur le site de la FFD (Fédération française des diabétiques).
Traitements
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Références
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