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Des formules pour la population générale ou des sous-populations spécifiques.

Des formules pour la population générale ou des sous-populations spécifiques.

Par Martin Flamant - Date de publication : 20 Octobre 2022 - Image d'une montre Lecture : 6 minutes

Estimation du débit de filtration glomérulaire : quelle formule utiliser ?

Le plus souvent, le débit de filtration glomérulaire est estimé à l’aide d’équations dérivant de la créatininémie. La formule de Cockcroft est aujourd’hui abandonnée au profit de la formule CKD-EPI.

Résumé

L’évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) est indiquée en pratique clinique courante pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie rénale chronique (MRC), mais aussi pour prendre un certain nombre de décisions, lorsque celles-ci sont suspendues au niveau de la fonction rénale, telle l’adaptation posologique ou la contre-indication d’un médicament.

Dans la plupart des cas, le DFG est estimé à partir d’équations dérivées de la créatininémie. La formule de Cockcroft a longtemps été la seule formule à disposition. Elle n’a pas été actualisée avec la standardisation du dosage de la créatinine et présente une modélisation erronée de l’âge. Elle doit donc être abandonnée au profit de la formule Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), dont le résultat est d’emblée indexé à la surface corporelle, et dont les performances se sont montrées supérieures à la fois en population générale et dans des sous-populations, ce qui a conduit les Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) et la Haute Autorité de santé à recommander son utilisation.

À l’initiative d’un consortium européen, de nouvelles formules utilisables quel que soit l’âge pourraient à l’avenir remplacer avantageusement les formules établies séparément pour la population pédiatrique et adulte.

Ce chapitre fait suite à une première actualité VIDAL focalisée sur les marqueurs exogènes et endogènes permettant l’évaluation du DFG. Un troisième article a été dédié à l’utilisation des différentes formules en pratique.

L’estimation du DFG à partir des marqueurs endogènes peut être réalisée soit avec la seule valeur de leur concentration plasmatique, soit à partir de formules d’estimation du DFG dérivées de leur concentration plasmatique. Pour la créatinine uniquement, la clairance urinaire constitue également une estimation du DFG.

La créatininémie et la cystatinémie sont fortement liées au DFG, mais de façon indépendante. À partir de modèles de régression multiple visant à expliquer ces variables, il est possible de proposer des formules d’estimation du DFG. L’utilisation de ces formules (cf. Tableau ci-dessous) est désormais recommandée pour le diagnostic de la maladie rénale chronique (MRC) et sa classification en stades évolutifs. La plupart ont été établies en population générale, d’autres ont été développées pour des sous-populations spécifiques (ethnie, pédiatrie, transplantation rénale).

Tableau – Principales formules d’estimation du DFG dérivées de la créatinine et/ou de la cystatine

Formules dérivées de la créatininémie

L’estimation du DFG à partir de la créatininémie intègre schématiquement, outre la créatinine plasmatique, les déterminants de la production musculaire de créatinine (âge, sexe, ethnie, poids).

Formule de Cockcroft

L’une des premières formules d’estimation proposée a été celle de Cockcroft et Gault [1]. Elle a été établie par comparaison à la clairance urinaire de la créatinine exprimée en mL/min avec un dosage de la créatinine selon la méthode colorimétrique de Jaffé après ultrafiltration.

Cette formule n’a pas été réévaluée avec les modifications de dosage de la créatinine, et en particulier sa standardisation IDMS (spectrométrie de masse avec dilution isotopique).

Formule MDRD

La formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) a été établie à partir d’une importante population de patients atteints d’une MRC aux stades 2 à 5 [2] et ayant eu une mesure du DFG par méthode de référence (mesure du DFG par injection de traceurs exogènes).

La formule simplifiée à quatre variables (sexe, ethnie, âge et créatinine plasmatique) est la plus employée [3]. En outre, elle a été réévaluée pour une utilisation à partir d’un dosage standardisé IDMS [4].

Formule CKD-EPI

La formule Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) a été établie à partir de données multicentriques de patients ayant eu une mesure du DFG par méthode de référence, et dont la créatinine plasmatique avait été dosée avec une technique assimilée à une méthode enzymatique et standardisée IDMS [5]. Elle est dérivée des quatre mêmes variables que celles de la formule MDRD.

Les formules MDRD et CKD-EPI étant établies par comparaison à des mesures de DFG normalisées par la surface corporelle, leur résultat est d’emblée exprimé en mL/min/1,73 , ce qui, associé au fait que le poids n’intervient pas dans ces équations, permet leur rendu automatisé par les laboratoires d’analyse.

En réponse à la demande des instances nationales américaines de ne pas intégrer de variables raciales dans les équations, la formule CKD-EPI a été recalculée en 2021 sans prise en compte du facteur ethnique dans le modèle de régression [6].

Formule EKFC

Selon une approche différente, il a été proposé, ces dernières années, de modéliser le DFG à partir du ratio entre la créatininémie mesurée chez un individu et la valeur de créatininémie normale attendue chez les sujets de même âge et de même sexe.

Elle a pour principal avantage de fournir des équations pouvant être utilisées quel que soit l’âge (y compris la population pédiatrique), et permet d’envisager le recours à cette formule dans des bassins de population variés. Récemment, un consortium européen a établi une formule hybride : European Kidney Function Consortium (EKFC), intégrant cette approche de la créatininémie attendue pour les sujets de moins de 40 ans [7].

Autres formules

De nombreuses formules en population générale ont été proposées (Walser, Jellife, etc.), mais ne sont pas utilisées compte tenu de performances inférieures aux formules MDRD et CKD-EPI.

D’autres formules, dérivées de la créatininémie, ont été établies dans des populations particulières, pour un usage spécifique dans ces sous-populations. Certaines s’adressent à des groupes ethniques, telle la formule AASK, établie à partir d’une population noire américaine ayant participé à l’étude African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study (AASK). D’autres encore ont été établies dans des sous-groupes de patients, comme les formules de Nankivell pour les transplantés rénaux [8] ou la Berlin Initiative Study 1 (BIS-1) pour la population âgée [9].

Globalement, il faut retenir qu’aucune de ces formules n’a démontré de performances supérieures à MDRD et CKD-EPI.

Formules dérivées de la cystatinémie

À l’instar de la créatininémie, un certain nombre de formules d’estimation du DFG sont dérivées de la seule cystatine C. La plus utilisée est celle proposée par le CKD-EPI consortium, CKD-EPICys [10].

L‘absence de lien entre la cystatinémie C et la masse musculaire avait laissé penser que ces formules pourraient avoir des performances très supérieures à celles dérivées de la seule créatininémie. Malheureusement, en population générale, les formules dérivées de la seule cystatinémie n’ont jamais démontré de performances supérieures à celles s’appuyant sur la seule créatininémie, ce qui traduit la méconnaissance de facteurs extra-rénaux de variation de la concentration plasmatique de ce marqueur.

Formules mixtes

L’utilisation de plusieurs marqueurs dans une même formule permet intrinsèquement d’améliorer la précision obtenue avec un seul des deux marqueurs, car pour ceux dont les facteurs d’imprécision sont différents, les erreurs tendent en moyenne à se neutraliser.

Depuis quelques années, c’est pour les marqueurs créatinine et cystatine C que des formules mixtes ont été proposées. La plus fréquemment employée est celle du consortium CKD-EPI, CKD-EPImix [11].
 

Sources :
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