Autorisation d'accès précoce aux médicaments innovants : un premier bilan positif

Par Isabelle Hoppenot - Date de publication : 16 juin 2022
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Depuis juillet dernier, les conditions dans lesquelles des médicaments innovants peuvent être prescrits et pris en charge en dehors du cadre de l'autorisation de mise sur le marché ont changé. Place aujourd'hui à l'autorisation d'accès précoce et à la prescription à titre compassionnel. 
Un nouveau dispositif pour remplacer les ATU, les RTU et les prises en charge en relais d'ATU ou en accès précoce (illustration).

Un nouveau dispositif pour remplacer les ATU, les RTU et les prises en charge en relais d'ATU ou en accès précoce (illustration).


Résumé
Depuis la réforme entrée en vigueur le 1er juillet dernier, l'accès précoce aux médicaments innovants est accordé par la Haute Autorité de santé (HAS), après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur leur présomption d'efficacité et de sécurité. Avec un recul de 10 mois, et sur la base d'une centaine de demandes déposées et d'un délai de décision de 60 jours en moyenne, la HAS et l'ANSM dressent aujourd'hui un premier bilan positif [1] de la nouvelle procédure d'autorisation d'accès précoce et affinent le dispositif.


Il y a tout juste un an, les conditions dans lesquelles les médicaments peuvent être prescrits et pris en charge, en dehors des indications thérapeutiques validées par l'autorisation de mise sur le marché et des procédures habituelles de remboursement, ont été profondément modifiées. Deux nouveaux régimes, créés dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, sont en effet entrés en vigueur le 1er juillet dernier : les autorisations d'accès précoce (AAP) et le mécanisme d'accès compassionnel (cf. Encadré en fin d'article).

Une Info pratique VIDAL [
2] détaille les caractéristiques de ces nouveaux dispositifs qui remplacent désormais les autorisations temporaires d'utilisation (ATU), les recommandations temporaires d'utilisation (RTU) et les prises en charge en relais d'ATU ou en accès précoce.

À cet égard, la HAS et l'ANSM viennent de publier un premier bilan concernant les autorisations d'accès précoce.  

Qu'est-ce que l'autorisation d'accès précoce ?  
L'autorisation d'accès précoce (AAP) est un dispositif dérogatoire exceptionnel, qui vise à permettre l'utilisation d'un médicament avant son autorisation de mise sur le marché ou la décision de prise en charge par l'Assurance maladie dans des indications précises, afin de répondre à un besoin thérapeutique non satisfait.
À noter que l'autorisation d'accès précoce peut porter sur une nouvelle spécialité ou sur une nouvelle indication d'une spécialité déjà commercialisée.
 
Une autorisation d'accès précoce peut être accordée sur demande du laboratoire pour un traitement qui remplit chacune des conditions suivantes :
  • l'efficacité et la sécurité de ce médicament sont fortement présumées au vu des résultats d'essais thérapeutiques ;
  • il est indiqué dans une maladie grave, rare et invalidante ;
  • il n'existe pas de traitement approprié ;
  • la mise en œuvre du traitement ne peut être différée ;
  • ce médicament est présumé innovant, notamment au regard d'un éventuel comparateur cliniquement pertinent.
Les autorisations d'accès précoce sont délivrées par la HAS.
Toutefois, lorsque la demande d'accès précoce intervient avant une demande d'autorisation de mise sur le marché, l'ANSM évalue dans un premier temps le rapport bénéfice/risque du médicament. Puis, en cas d'avis favorable, l'évaluation est poursuivie sur les autres critères par la HAS, dont la décision doit être rendue dans les 90 jours à compter de la recevabilité administrative de la demande. En cas d'autorisation, le laboratoire s'engage à déposer une demande d'AMM dans un délai maximum de deux ans.

La demande peut aussi intervenir après une autorisation de mise sur le marché, dans l'attente de la fixation du prix, ce qui peut prendre plusieurs mois. Son instruction relève alors uniquement de la HAS, selon les mêmes critères et dans les mêmes délais que les demandes pré-AMM.

Que la demande d'accès précoce soit faite avant ou après l'AMM, le laboratoire pharmaceutique s'engage à mettre le médicament à disposition des patients dans les deux mois suivant l'octroi de l'accès précoce (et à déposer une demande d'inscription au remboursement dans le mois suivant l'obtention de l'AMM).
 
La prescription et la délivrance des médicaments en accès précoce sont  réservées à l'hôpital. Elles sont étroitement encadrées par un programme d'utilisation thérapeutique et de recueil de données (PUT-RD).
L'octroi d'une APP entraîne automatiquement la prise en charge par l'Assurance maladie. Le prescripteur doit mentionner l'indication sur l'ordonnance. Par ailleurs, cette dernière doit comporter la mention :
  • « Prescription hors autorisation de mise sur le marché au titre d'une autorisation d'accès précoce » (en l'absence d'AMM dans l'indication concernée) ;
    ou
  • « Prescription au titre d'une autorisation d'accès précoce » (lorsque l'indication a obtenu l'AMM et est en attente de remboursement).

Combien d'autorisations d'accès précoce ont-elles été accordées depuis l'instauration de ce dispositif ?
Au cours des dix premiers mois écoulés depuis l'instauration de ce nouveau dispositif, une centaine de demandes d'AAP (pré-AMM et post-AMM) ont été déposées par les laboratoires pharmaceutiques auprès de la HAS. Au 30 avril, 50 décisions avaient été rendues, aboutissant dans 80 % des cas à un octroi d'AAP [
1] .
Les délais de décision ont été de 60 jours en moyenne, voire 35 jours pour les produits visant à traiter ou à prévenir les formes graves de la COVID-19, alors que le délai réglementaire a été fixé à 90 jours.
 
Les autorisations accordées concernent des médicaments innovants qui répondent à des besoins non couverts et pour des maladies graves, rares ou invalidantes. La HAS cite à titre d'exemple les AAP accordées à RONAPREVE [3], pour éviter les formes graves de la COVID-19 liée au variant Delta, à TRODELVY et à KEYTRUDA pour le traitement des cancers du sein métastatique triple négatif ou à l'association KAFTRIO/KALYDECO dans le traitement de la mucoviscidose de certains patients de plus de 6 ans.
 
Quelles sont les premières évolutions du dispositif d'accès précoce ?
Sur la base de ce premier bilan et des échanges entre l'ANSM, les industriels et les associations de patients, la HAS apporte quelques évolutions aux principes d'évaluation, notamment en affinant les critères et sous-critères permettant de juger de la présence ou de l'absence d'un traitement approprié. Ainsi, de façon exceptionnelle, en particulier lorsqu'un traitement est susceptible de répondre à une urgence sanitaire, les options thérapeutiques cliniquement pertinentes peuvent ne pas être considérées comme des traitements appropriés.
 
Une autre évolution notable concerne les critères retenus pour la présomption d'innovation. Un médicament susceptible d'être innovant dans le cadre d'une AAP doit désormais remplir les trois conditions suivantes :
  1. constituer une nouvelle modalité de prise en charge susceptible d'apporter un changement substantiel aux patients ;
  2. disposer d'un plan de développement adapté et présenter des résultats cliniques étayant la présomption d'un bénéfice pour le patient dans le contexte de la stratégie thérapeutique existante ;
  3. combler un besoin médical non ou insuffisamment couvert.
Comme le souligne la diversité des situations cliniques rencontrées au cours des dix premiers mois d'application de ce nouveau dispositif, une définition unique de présomption d'innovation n'est pas possible, ce que confirme la HAS.
 
L'appréciation des différentes composantes s'effectue en tenant notamment compte des spécificités de certains domaines thérapeutiques, pour lesquels le besoin médical est majeur au regard de la mortalité et de la morbidité de la pathologie.

 
Encadré - Prescription à titre compassionnel, autre dispositif de la réforme
Cette procédure s'adresse à un médicament ne faisant pas l'objet d'une recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales (essai clinique), dans une indication où il n'existe pas de traitement approprié.
 
Son efficacité et sa sécurité sont présumées au regard des données cliniques disponibles ou, dans le cas des maladies rares, des informations recueillies par les professionnels de santé.
Il n'est pas besoin d'une présomption d'innovation pour rentrer dans ce dispositif.
C'est l'ANSM qui est l'autorité décisionnelle en matière d'autorisation ou de retrait d'autorisation.

Deux voies d'accès à certains médicaments à titre compassionnel sont possibles : l'autorisation d'accès compassionnel (AAC) et le cadre de prescription compassionnel. Elles présentent des points communs et des spécificités.
  •  L'AAC est accordée pour le traitement d'une maladie grave, rare ou invalidante et concerne des médicaments qui n'ont pas d'AMM, quelle que soit l'indication thérapeutique considérée, ou qui sont en arrêt de commercialisation et dont l'AMM ne porte pas sur l'indication désignée. 
    L'autorisation est assortie d'un protocole d'utilisation thérapeutique et de suivi des patients, élaboré par l'ANSM. Les prescripteurs et les pharmaciens ont l'obligation de participer au recueil des données. La demande d'AAC est faite par le prescripteur pour un patient nommément désigné. Elle est adressée à l'ANSM via par la pharmacie à usage intérieur (PUI) d'un établissement de santé. Si le médicament est importé, l'importation est faite par la PUI.
  •  Le cadre de prescription compassionnel concerne des médicaments ayant une AMM dans d'autres indications, l'objectif étant de sécuriser la prescription hors AMM de certains médicaments. Le cadre de prescription compassionnel peut être établi même s'il existe un médicament ayant une AMM dans la même indication, si le principe actif, le dosage, la forme pharmaceutique sont différents. Il est établi à l'initiative de l'ANSM, du ministre chargé de la Santé ou de la Sécurité sociale pour une durée de trois ans renouvelable, et est lui aussi assorti d'un protocole d'utilisation thérapeutique et de suivi des patients.
 
  

Sources : VIDAL

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