Prescription et délivrance des médicaments : médicaments en accès précoce ou compassionnel

Mai 2021

SOMMAIRE

 

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021 a profondément modifié les conditions dans lesquelles les médicaments peuvent être prescrits et pris en charge en dehors des indications thérapeutiques validées par l'autorisation de mise sur le marché et des procédures habituelles de remboursement.
Ce nouveau régime se substitue aux autorisations temporaires d'utilisation (ATU), aux recommandations temporaires d'utilisation (RTU) et aux prises en charge en relai d'ATU ou en accès précoce. La date d'application du nouveau cadre juridique est fixée par la loi au plus tard au 1er juillet 2021.
 
Deux nouveaux dispositifs sont créés :

    − Les autorisations d'accès précoce (AAP) ;
    − Le mécanisme d'accès compassionnel, qui se subdivise en autorisations d'accès compassionnel (AAC) et cadre de prescription compassionnel.
 
Ces deux dispositifs ont en commun de réunir, en une seule mesure, l'autorisation de mettre le médicament à disposition des patients et la décision de prise en charge par l'Assurance maladie. A noter également que dans ce nouveau cadre, toutes les décisions sont prises indication par indication au sein de la spécialité.

Les autorisations d'accès précoce (AAP)

Les médicaments concernés

L'APP est destinée à permettre l'utilisation de certains médicaments dans des indications précises afin de répondre à un besoin thérapeutique non satisfait, et pour traiter des maladies graves, rares ou invalidantes. Il s'agit de médicaments qui n'ont pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication mais pour lesquels une demande a été déposée ou va l'être à brève échéance, ou bien de médicaments ayant une AMM et en attente de décision sur leur prise en charge par l'Assurance maladie.
 
Seuls peuvent bénéficier d'une APP les médicaments destinés à traiter des maladies graves, rares ou invalidantes, lorsque :
    − Il n'existe pas de traitement approprié ;
    − La mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée ;
    − L'efficacité et la sécurité de ces médicaments sont fortement présumées au vu des résultats d'essais thérapeutiques (ces critères doivent être précisés par décret) ;
    − Ces médicaments sont présumés innovants, notamment au regard d'un éventuel comparateur cliniquement pertinent ; l'appréciation du caractère innovant est fait par la Haute Autorité de Santé (HAS).

La procédure d'autorisation

La demande d'AAP est faite par le laboratoire, à son initiative. L'autorisation est délivrée par la HAS, après avis conforme de l'ANSM si la spécialité ne dispose pas d'AMM dans l'indication concernée.
La HAS définit un protocole d'utilisation thérapeutique (PUT) et de recueil des données élaboré en lien avec l'ANSM, qui s'impose à l'entreprise qui bénéficie de l'autorisation.
L'autorisation peut être retirée ou suspendue par la HAS ou éventuellement par l'ANSM (dans des conditions qui doivent être définies par décret).
Le laboratoire doit également s'engager à déposer une demande d'AMM dans un délai fixé par la HAS (délai qui doit être encadré par décret) et une demande de remboursement dans le mois suivant l'AMM.
Un délai de 180 jours est prévu entre la demande d'inscription au remboursement et la décision d'inscription. En cas de non-respect de ce délai, le laboratoire peut être amené à payer des pénalités financières à l'Assurance maladie.

Suivi et information des patients par les prescripteurs

Le PUT définit les données à recueillir. Elles portent sur l'efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d'utilisation ainsi que sur les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament ainsi autorisé.
L'entreprise qui exploite le médicament doit assurer et financer le recueil des données. A cette fin, les prescripteurs lui transmettent les données de suivi des patients traités, selon des modalités assurant le respect du secret médical.
Le prescripteur doit informer le patient sur le fait que sa prescription est hors AMM, et lui indiquer les conditions de prise en charge.
 
Selon les cas, il doit porter sur l'ordonnance la mention :
    − « Prescription hors autorisation de mise sur le marché au titre d'une autorisation d'accès précoce » (en l'absence d'AMM dans l'indication concernée) ;
    ou
    − « Prescription au titre d'une autorisation d'accès précoce » (lorsque l'indication a obtenu l'AMM et est en attente de remboursement.

La prise en charge par l'Assurance maladie dans le cadre de l'accès précoce

L'octroi d'une AAP entraîne automatiquement la prise en charge de la spécialité.
A noter que la prescription doit mentionner l'indication dans laquelle la spécialité est prescrite. Cette mention conditionne la prise en charge effective dans l'indication concernée.
La spécialité est réputée inscrite sur la liste de rétrocession pour l'indication concernée, sauf si elle est réservée à l'usage hospitalier.
Le prix (indemnité) est librement fixé par le laboratoire, sauf si la spécialité fait déjà l'objet d'un tarif de responsabilité ou d'un prix fixé au titre d'une autre indication, auquel cas c'est ce tarif ou ce prix qui s'appliquent.
La régulation économique est assurée par des remises annuelles versées par le laboratoire sur la base d'un barème (fixé par arrêté) et par une remise à l'entrée dans le droit commun (obtention de l'AMM ou inscription sur les listes de remboursement) calculée en fonction de l'écart entre l'indemnité demandée et le prix finalement obtenu par le laboratoire.
La prise en charge au titre de l'AAP prend fin lors de l'inscription de l'indication sur les listes de remboursement et la publication, le cas échéant, du prix.
Elle peut prendre fin également en cas de retrait ou de suspension de l'AAP, de refus d'inscription de l'indication concernée sur la liste de remboursement ou de retrait de la demande d'AMM ou de remboursement par le titulaire.

La prescription de médicaments à titre compassionnel

Les médicaments concernés

Les médicaments concernés répondent aux caractéristiques suivantes :
    − Le médicament ne fait pas l'objet d'une recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales ;
    − Il n'existe pas de traitement approprié ;
    − L'efficacité et la sécurité du médicament sont présumées au regard des données cliniques disponibles ou, dans le cas des maladies rares, des informations recueillies par les professionnels de santé.
Il n'est pas besoin d'une présomption d'innovation pour rentrer dans ces procédures.
L'ANSM est l'autorité décisionnelle en matière d'autorisation ou de retrait d'autorisation.
Deux procédures d'accès à certains médicaments à titre compassionnel sont possibles : l'autorisation d'accès compassionnel (AAC), et le cadre de prescription compassionnelle. Elles présentent des points communs et des spécificités.

L'autorisation d'accès compassionnel (AAC)

Elle est accordée en vue du traitement d'une maladie grave, rare ou invalidante.
Elle concerne des médicaments qui n'ont pas d'AMM, quelle que soit l'indication thérapeutique considérée, ou qui sont en arrêt de commercialisation et dont l'AMM ne porte pas sur l'indication désignée.
Dans certains cas exceptionnels, un médicament faisant l'objet, à un stade très précoce, d'une recherche clinique dans l'indication considérée peut faire l'objet d'une autorisation d'accès compassionnel. Cette dérogation n'est possible que si la mise en œuvre du traitement ne peut être différée et que le patient ne peut participer à cette recherche. Dans ce cas, l'entreprise qui assure l'exploitation du médicament doit s'engager à déposer, dans un délai défini par décret, une demande d'autorisation d'accès précoce.
La demande d'ACC est faite par le prescripteur pour un patient nommément désigné. Si le médicament est importé, l'importation est faite par la pharmacie à usage intérieur (PUI) d'un établissement de santé.
La spécialité est mise à la disposition du prescripteur par le laboratoire exploitant.
L'ACC a une durée maximale d'un an. L'autorisation est assortie d'un protocole d'utilisation thérapeutique et de suivi des patients.

Le cadre de prescription compassionnelle

Il concerne des médicaments ayant une AMM dans d'autres indications. L'objectif est de sécuriser la prescription hors AMM de certains médicaments. Le cadre de prescription compassionnelle peut être établi même s'il existe un médicament ayant une AMM dans la même indication, si le principe actif, le dosage et la forme pharmaceutique sont différents. Le médicament entrant dans le cadre de prescription compassionnelle peut faire l'objet d'une prescription dès lors que le prescripteur juge qu'il répond aux besoins du patient, au moins aussi bien que le médicament ayant fait l'objet de l'autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
Le cadre de prescription compassionnelle est établi à l'initiative de l'ANSM, du ministre chargé de la santé ou de la Sécurité sociale. Il est établi pour une durée de 3 ans renouvelable, et est assorti d'un protocole d'utilisation thérapeutique et de suivi des patients.

Suivi et information des patients par les prescripteurs

Les autorisations et les cadres de prescription au titre de l'accès compassionnel sont assortis d'un protocole d'utilisation thérapeutique (PUT) et de suivi des patients (qui précise les conditions de recueil des informations concernant l'efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d'utilisation du médicament ainsi que, le cas échéant, les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament ainsi autorisé ou encadré.
Pour les médicaments faisant l'objet d'un cadre de prescription compassionnelle, l'obligation d'un PUT peut être supprimée lorsqu'il existe suffisamment de recul sur les conditions d'utilisation du médicament dans l'indication concernée ou s'il existe un autre médicament comparable disposant d'une AMM dans cette indication.
Les prescripteurs doivent assurer le recueil et la transmission des données de suivi des patients traités requises par l'ANSM suivant les modalités qu'elle fixe pour chacun des médicaments concernés. Ces modalités doivent assurer le respect du secret médical.
Le prescripteur doit informer le patient ou son représentant légal que la prescription se fait hors autorisation de mise sur le marché mais dans le cadre de l'accès compassionnel, ainsi que des contraintes, des risques et des conditions de prise en charge.
Il doit porter sur l'ordonnance la mention « Prescription au titre d'un accès compassionnel en dehors du cadre d'une autorisation de mise sur le marché ».
La procédure suivie doit être inscrite au dossier médical du patient. Si la prescription est faite au titre d'un cadre de prescription compassionnelle, elle doit être motivée, sauf lorsqu'il existe suffisamment de recul sur les conditions d'utilisation du médicament dans l'indication concernée, ou qu'il existe un autre médicament comparable disposant d'une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

Prise en charge dans le cadre de l'accès compassionnel

L'octroi d'une autorisation d'accès compassionnel ou l'établissement d'un cadre de prescription compassionnelle pour une indication donnée, entraîne automatiquement sa prise en charge pour la durée de la décision.
Un arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale peut assortir la prise en charge de conditions particulières, telles que l'obligation de déposer une AMM ou une demande de remboursement dans un délai déterminé, ou de conditions portant sur la délivrance ou la prescription.
La prescription doit mentionner l'indication dans laquelle la spécialité est prescrite. Cette mention conditionne la prise en charge effective dans l'indication concernée.
La spécialité est réputée inscrite sur la liste de rétrocession pour l'indication concernée, sauf si elle est réservée à l'usage hospitalier.
Si la spécialité est déjà prise en charge dans une autre indication, les conditions de prix ou de tarif sont identiques à celles qui étaient déjà fixées. A défaut, la prise en charge est faite sur la base du tarif facturé aux établissements de santé ou éventuellement d'une base forfaitaire par patient fixée par arrêté. La régulation est assurée par le biais de remises annuelles versées par l'entreprise exploitante à l'Assurance maladie.
La prise en charge au titre de l'accès compassionnel prend fin en cas de délivrance d'une autorisation d'accès précoce, d'une inscription de l'indication sur une liste de remboursement ou de prise en charge d'une alternative thérapeutique.
La prise en charge peut, dans certains cas, subsister au-delà de la date limite. Elle persiste pendant 7 mois après l'autorisation de l'AMM, dans l'attente de la décision de remboursement. Elle peut perdurer également pour un patient donné, sous réserve que l'indication n'ait pas fait l'objet d'une évaluation défavorable de l'ANSM.

Des conditions très restrictives pour la prescription hors AMM en dehors de ce cadre

En l'absence d'autorisation ou de cadre de prescription compassionnelle dans l'indication considérée, un médicament ne peut faire l'objet d'une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché que si plusieurs conditions sont réunies :
    − Il n'existe pas d'alternative médicamenteuse appropriée disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation d'accès précoce.
    − Le prescripteur juge indispensable, au regard des connaissances médicales avérées, le recours à ce médicament pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient.
Le prescripteur doit informer le patient, ou son représentant légal, que la prescription du médicament ne s'effectue pas dans le cadre d'une autorisation de mise sur le marché, de l'absence d'alternative thérapeutique, des risques encourus ainsi que des contraintes et des bénéfices susceptibles d'être apportés par le médicament.
Il doit informer également le patient d'une absence de prise en charge par l'Assurance maladie du médicament dans l'indication hors AMM.
La mention à porter sur l'ordonnance est : « Prescription hors autorisation de mise sur le marché ».
La procédure suivie doit être inscrite dans le dossier médical et la prescription motivée dans ce dossier.

La période transitoire

Les spécialités (ou les indications) qui bénéficiaient d'une ATU, RTU ou d'une prise en charge en relai d'ATU ou en accès précoce à la date d'entrée en vigueur du nouveau dispositif (soit au plus tard le 1er juillet 2021) basculent progressivement dans le nouveau dispositif. Les modalités de ce basculement varient selon la nature des autorisations antérieures.
 
Pour les spécialités ou les indications bénéficiant d'une ATU, celle-ci se poursuit jusqu'à la fin de cette autorisation, sans possibilité de renouvellement. A son terme, la spécialité peut basculer en autorisation d'accès précoce ou compassionnel si elle n'a pas obtenu d'AMM et si les conditions d'obtention d'une APP ou d'une AAC sont réunies.
 
Pour les spécialités ou indications en post-ATU, le nouveau régime des AAP s'applique dès l'entrée en vigueur du nouveau dispositif.
 
Les spécialités faisant l'objet d'une RTU en cours basculent immédiatement dans le nouveau cadre d'accès compassionnel, mais leur prise en charge est poursuivie dans les conditions de l'ancien système.
 

 
 
Références :
 
Article 78 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.
 
Accès précoce :
Article L.5121-12 du code de la Santé publique (CSP).
Articles L.162-16-5-1, L.162-16-5-1-1 et L.162-16-5-4 du code de la Sécurité sociale (CSS).
Article L162-16-5-3 du CSS.
 
Accès compassionnel :
Article L.5121-12-1 du CSP.
Article L.5126-6 du CSP.
Article L.162-16-5-2 du CSS.
Article L.162-16-5-3 du CSS.
 
Rétrocession :
Article L.5126-6 du CSP.
 
Prescription hors AMM :
Article L.5121-12-1-2 du CSP.
Article L.162-4 du CSS.

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