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Les objectifs des soins palliatifs sont de permettre l’allègement de la souffrance psychique et le traitement de la douleur, l’accompagnement des familles et des proches, jusqu'à une sortie de vie digne (illustration).

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#Médicaments #Disponibilité
Par David Paitraud - Date de publication : 06 janvier 2022

Midazolam injectable en ville : en théorie, mais pas encore dans les pharmacies

L'inscription au remboursement de deux spécialités de MIDAZOLAM ACCORD injectable marque une nouvelle étape vers la mise à disposition de ce médicament en ville. Ces nouvelles références ne seront disponibles en pharmacie que dans les prochains mois.
 
Résumé 
Les deux spécialités  MIDAZOLAM ACCORD 1 mg/mL et 5 mg/mL solution injectable (trois présentations au total) ont été inscrites, fin décembre 2021, sur la liste des spécialités remboursables en ville.
Ce remboursement marque une nouvelle étape vers la mise à disposition en ville de cet hypnotique sédatif
dans le cadre des soins palliatifs.

Le remboursement en ville se limite à la sédation proportionnée, ainsi qu'à la sédation profonde et continue en soins palliatifs. 
En parallèle, les formats hospitaliers de MIDAZOLAM ACCORD ont bénéficié d'une extension de prise en charge dans cette indication, dans le cadre de leur agrément aux collectivités. 

En raison des contraintes de production de ces nouveaux conditionnements spécifiques au marché de ville, MIDAZOLAM ACCORD n'est pas disponible en pharmacie d'officine à la date du 6 janvier 2021. Une mise à disposition effective auprès des grossistes-répartiteurs est attendue dans les prochains mois, selon le laboratoire Accord.
Deux spécialités à base de midazolam injectable sont désormais inscrites sur la liste des spécialités remboursables en ville, avec un taux de prise en charge de 65 % : 
  • MIDAZOLAM ACCORD 1 mg/mL solution injectable, boîte de 10 ampoules de 5 mL, prix public TTC = 5,25 euros, CIP 3400930233177,    
  • MIDAZOLAM ACCORD 5 mg/mL solution injectable :
    • boîte de 10 ampoules de 10 mL, prix public TTC = 10,59 euros, CIP 3400930233207 ;
    • boîte de 10 ampoules de 1 mL, prix public TTC = 5,25 euros, CIP 3400930233184.    
Ces spécialités sont également agréées aux collectivités. 

Remboursement et agrément aux collectivités pour la sédation en soins palliatifs
Le périmètre de prise en charge de ces spécialités correspond à la sédation en soins palliatifs, en tenant compte des dispositions légales et des recommandations officielles sur l'utilisation appropriée du midazolam en soins palliatifs (cf. VIDAL Reco «Soins palliatifs et accompagnement » et Encadré 1) :
  • sédation proportionnée ;
  • sédation profonde et continue.

Encadré 1 - Sédation proportionnée, sédation profonde : deux pratiques sédatives 
Deux catégories de pratiques sédatives en soins palliatifs sont décrites dans les recommandations de bonne pratique de la HAS de janvier 2020 :
  • les sédations proportionnées, c'est-à-dire de profondeur et de durée proportionnelles au soulagement du symptôme ; certaines situations de détresse vitale nécessitent un soulagement urgent (syndrome d'asphyxie, hémorragie grave par exemple) ;
  • les sédations profondes et continues provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès (SPCMD).

Sédation en soins palliatifs : synthèse des recommandations posologiques
Les recommandations posologiques du midazolam dans la sédation en soins palliatifs sont résumées dans les tableaux ci-dessous (cf. Tableaux I et II).

Tableau I - Posologie de midazolam pour une sédation proportionnée en soins palliatifs
Indication Adulte moins de 65 ans Adulte de 65 ans et plus, ou cas d'insuffisance d'organe, de dénutrition sévère ou de déshydratation
Sédation proportionnée Administration en bolus
IV
IV
  • Avec titration : 0,5 à 1 mg à renouveler toutes les 2-3 min jusqu'à obtention de la profondeur de sédation nécessaire.
  • Dose d'entretien (en mg/h et si nécessaire) : dose horaire à 50 % de la dose cumulée ayant permis la sédation lors de la titration.
  • Avec titration : 0,5 mg à renouveler. Le délai d'administration entre deux doses est à adapter et peut atteindre 5 min.
  • Dose d'entretien (en mg/h et si nécessaire) : dose horaire à 50 % de la dose cumulée ayant permis la sédation.
SC
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  • Dose de charge : 0,05 mg à 0,1 mg/kg à renouveler toutes les 20-30 minutes jusqu'à l'obtention de la profondeur de sédation souhaitée.
  • Dose d'entretien : dose horaire de 50 % de la dose cumulée ayant permis la sédation lors de la titration.
Schéma pour une administration en continu
IV – SC
IV – SC
  • Dose de 0,5 à 1 mg/h avec évaluation toutes les 30 min. Une adaptation du débit devra être pratiquée jusqu'à obtention de la profondeur de sédation nécessaire.
  • Dose réduite chez le sujet âgé ou fragilisé.


Tableau II - Posologie de midazolam pour la sédation profonde et continue en soins palliatifs
Indication Adulte moins de 65 ans Adulte de 65 ans et plus, ou cas d'insuffisance d'organe, de dénutrition sévère ou de déshydratation
Sédation profonde et continue Administration en bolus
IV (ou SC)
IV
  • Dose initiale : 1 mg à renouveler toutes les 2-3 min jusqu'à obtention de la profondeur de sédation nécessaire (score RASS -4 ou - 5).
  • Dose d'entretien (mg/h) : dose horaire de 50 à 100 % de la dose cumulée ayant permis la sédation lors de la titration.
  • Dose initiale : 0,5 mg à renouveler. Le délai d'administration entre deux doses peut être allongé.
Schéma pour une administration en continu
IV
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  • Dose de 1 mg/h, en cas de besoin la même dose peut être répétée toutes les 30 min jusqu'à l'obtention de la profondeur de la sédation nécessaire (RASS -4 à -5).
  • Dose d'entretien (mg/kg) : dose horaire de 50 à 100 % de la dose cumulée ayant permis la sédation lors de la titration.

Extension de l'agrément aux collectivités des formats hospitaliers pour la sédation en soins palliatifs
En parallèle, les formats hospitaliers de MIDAZOLAM ACCORD 1 mg/mL et 5 mg/mL, réservés aux établissements de santé, bénéficient d'une extension de leur agrément aux collectivités dans la sédation en soins palliatifs (sédation proportionnée, sédation profonde et continue) : 
  • MIDAZOLAM ACCORD 1 mg/mL solution injectable, boîte de 10 ampoules de 5 mL, CIP 3400957366452  
  • MIDAZOLAM ACCORD 5 mg/mL solution injectable, boîte de 10 ampoules de 10 mL, CIP 3400957366742
  • MIDAZOLAM ACCORD 5 mg/mL solution injectable, boîte de 10 ampoules de 1 mL, CIP 3400957366513
Cette extension d'indication a été accordée en juillet 2021.

Quid des autres indications de MIDAZOLAM ACCORD ? 
Dans les autres indications de MIDAZOLAM ACCORD déjà autorisées à l'hôpital (cf. Encadré 2), la Commission de la transparence (CT) a estimé que le service médical rendu (SMR) était insuffisant pour une utilisation en ville (avis du 20 octobre 2021). 
 
Encadré 2 - Indications thérapeutiques des spécialités hospitalières de MIDAZOLAM ACCORD
Chez l'adulte
  • SÉDATION VIGILE, avant et pendant les procédures à visée diagnostique ou thérapeutique, avec ou sans anesthésie locale.
  • ANESTHÉSIE :
    • prémédication avant l'induction de l'anesthésie ;
    • induction de l'anesthésie ;
    • agent sédatif en association avec d'autres agents ;
    • anesthésiques/analgésiques.
  • SÉDATION EN UNITÉ DE SOINS INTENSIFS.

Chez l'enfant
  • SÉDATION VIGILE, avant et pendant les procédures à visée diagnostique ou thérapeutique, avec ou sans anesthésie locale.
  • ANESTHÉSIE
    • prémédication avant l'induction de l'anesthésie.
  • SÉDATION EN UNITÉ DE SOINS INTENSIFS.

Le midazolam en ville : une promesse faite il y a plusieurs mois
La loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016 (n°2016-87) a donné la possibilité à un patient de mourir dignement à son domicile en demandant l'accès à la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMD).
En parallèle, les plans nationaux successifs pour le développement des soins palliatifs et l'accompagnement en fin de vie ont favorisé les soins palliatifs à domicile et ont souhaité gommer les inégalités d'accès aux soins palliatifs.

Pour accompagner la mise en œuvre sur le terrain, la Haute Autorité de santé (HAS)  a publié :

Le midazolam est, selon les recommandations de la HAS, le médicament de première intention pour les soins palliatifs. Cependant, son accès jusqu'à présent limité au milieu hospitalier ne permettait pas de couvrir le besoin médical en ville dans le cadre de la sédation proportionnée et la sédation profonde et continue, tel que défini par la HAS.

Évoqué par Agnès Buzyn dès février 2020 (communiqué de presse du 10 février 2020), le passage en ville du midazolam injectable, prévu initialement pour juin 2020, n'a pas été confirmé. En septembre 2021, Olivier Véran a renouvelé cette promesse
lors de la présentation du 5e plan national de développement des soins palliatifs et d'accompagnement de la fin de vie à l'Assemblée nationale, annonçant une mise à disposition du midazolam en ville fin 2021/début 2022.

Encore quelques mois à attendre pour disposer des boîtes de midazolam injectable en ville
Contacté par VIDAL le 5 janvier 2022, le laboratoire Accord a indiqué que les boîtes de MIDAZOLAM ACCORD inscrites sur la liste des spécialités remboursables n'étaient pas disponibles à la commande à cette date. 

Suite à l'obtention du remboursement, les différentes actions de production, de contrôle et de libération des conditionnements dédiés au circuit de ville sont mises en œuvre, mais la livraison auprès des grossistes-répartiteurs (et des pharmacies d'officine) ne devraient être effective que dans les prochains mois (courant 2022). 

La mise à disposition effective de MIDAZOLAM ACCORD en pharmacie d'officine fera l'objet d'un nouvel article VIDAL. 

Pour aller plus loin
Arrêté du 14 juin 2021 portant application d'une partie de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à usage humain composés de midazolam, administrés par voie injectable (Journal officiel du 18 juin 2021, texte 41)
Arrêté du 15 décembre 2021 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux (Journal officiel du 17 décembre 2021, texte 38)
Arrêté du 15 décembre 2021 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics (Journal officiel du 17 décembre 2021, texte 39)
Avis de la Commission de la transparence - MIDAZOLAM ACCORD (HAS, 20 octobre 2021)

 
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