VIH : VOCABRIA et REKAMBYS, première bithérapie libre antirétrovirale injectable LP

Par David Paitraud - Date de publication : 22 Décembre 2021
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Dans le traitement du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'association libre VOCABRIA (cabotégravir) et REKAMBYS (rilpivirine) représente la première bithérapie antivirale injectable à libération prolongée (LP) proposée en France. 
Les molécules les plus récentes, qu’elles appartiennent à de nouvelles classes ou à des classes préexistantes, jouent un rôle important dans un contexte de résistance multiple du VIH (illustration).

Les molécules les plus récentes, qu’elles appartiennent à de nouvelles classes ou à des classes préexistantes, jouent un rôle important dans un contexte de résistance multiple du VIH (illustration).

 
Résumé 
Trois nouvelles spécialités indiquées dans le traitement de l'infection VIH sont mises à disposition en France, en ville et à l'hôpital (en rétrocession) : 

Selon le protocole thérapeutique recommandé, ces médicaments sont utilisés en association chez des adultes infectés par le VIH-1 virologiquement contrôlés sous traitement antirétroviral stable, et ne présentant pas résistance aux antiviraux de ces classes.

Le cabotégravir est un nouvel antiviral dirigé contre le VIH, de la classe des inhibiteurs de l'intégrase. 

La rilpivirine est un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ; il existe déjà sur le marché français, seul (EDURANT) ou en association avec d'autres antirétroviraux (EVIPLERA, JULUKA, ODEFSEY), sous forme de comprimés pelliculés. 


La combinaison cabotégravir/rilpivirine peut être initiée par voie orale (d'où la mise à disposition de VOCABRIA 30 mg comprimé) pour s'assurer de la tolérance du traitement avant de passer à la forme injectable, ou directement par voie injectable.

VOCABRIA suspension injectable LP et REKAMBYS suspension injectable LP représentent la première combinaison injectable LP dans le traitement du VIH. Les 3 premières administrations doivent être réalisées à l'hôpital. 

Après une phase d'initiation comportant 1 administration par mois (correspondant à 1 injection de VOCABRIA + 1 injection de REKAMBYS) pendant 2 mois, la posologie d'entretien est de 1 administration tous les 2 mois. 

Les suspensions injectables sont prêtes à l'emploi. Elles sont injectées par voie intramusculaire (IM), dans le muscle fessier. 

VOCABRIA et REKAMBYS bénéficient d'un remboursement à 100 % en ville ou via le circuit de rétrocession, et sont agréés aux collectivités. Le périmètre de prise en charge est restreint par rapport à celui de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) ; il se limite aux patients virologiquement contrôlés (charge virale < 50 copies/mL) sous traitement antirétroviral stable depuis au moins 6 mois, ayant plus de 200 CD4/mm3 et sans preuve de résistance actuelle ou antérieure, ou antécédent d'échec virologique. 

Les tarifs de remboursement applicables s'élèvent à 462,98 euros la boîte de 30 comprimés de VOCABRIA, 900,79 euros le flacon de VOCABRIA 600 mg injectable LP et 380,86 euros le flacon de REKAMBYS 900 mg injectable LP. 


Trois nouvelles spécialités s'ajoutent à l'arsenal thérapeutique de l'infection par le VIH-1 (cf. VIDAL Reco "Infection par le VIH") : 

Encadré 1 - Le cabotégravir et la rilpivirine en synthèse
Le cabotégravir, principe actif de VOCABRIA, est un nouvel inhibiteur de l'intégrase (INI). Il s'agit d'un analogue structurel du dolutégravir.
La rilpivirine existe déjà sur le marché, mais REKAMBYS est la première formulation injectable LP de cet inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).

Le cabotégravir et la rilpivirine doivent être utilisés en association, conformément à l'indication de leur autorisation de mise sur le marché (AMM) : 
  • le cabotégravir et la rilpivirine en association sont indiqués dans le traitement de courte durée de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH-1) chez les adultes virologiquement contrôlés (ARN du VIH-1 < 50 copies/mL) sous traitement antirétroviral stable, sans preuve de résistance actuelle ou antérieure et sans antécédent d'échec virologique aux agents de la classe des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et des inhibiteurs de l'intégrase (INI).

Dans la stratégie thérapeutique, la forme orale des ces antirétroviraux (cabotégravir et rilpivirine per os) est indiquée plus précisément dans :
  • le traitement d'instauration par voie orale afin d'évaluer la tolérance de cette combinaison avant l'administration par voie injectable en formulation LP ;
  • le traitement par voie orale chez l'adulte en cas d'omission de l'administration prévue de cabotégravir injectable et de la rilpivirine injectable (au-delà d'un délai de 7 jours suivant la date prévue pour l'injection).

Une combinaison injectable LP inédite dans le traitement du VIH
L'association libre de VOCABRIA injectable (cabotégravir) et de REKAMBYS injectable (rilpivirine) est la première bithérapie injectable LP disposant d'une AMM dans le traitement du VIH-1. 

Le cabotégravir et la rilpivirine injectables en association constituent un traitement complet de l'infection par le VIH-1 ; aucun autre médicament antirétroviral pour le traitement du VIH-1 ne doit être ajouté. 

Évaluation médico-économique de la combinaison cabotégravir et rilpivirine
La demande de prise en charge émise par le laboratoire ne concerne que le schéma d'administration par voie IM tous les 2 mois (bimestriel).

Dans ses avis du 21 avril 2021 (avis sur VOCABRIA et avis sur REKAMBYS), la Commission de la Transparence a attribué :  
  • un service médical rendu (SMR) important à l'association libre cabotégravir/rilpivirine (injectable ou per os), uniquement chez les adultes virologiquement contrôlés (charge virale < 50 copies/mL) sous traitement antirétroviral stable depuis au moins 6 mois, ayant plus de 200 CD4/mm3 (ces deux paramètres ne sont pas mentionnés dans l'indication de l'AMM), sans preuve de résistance actuelle ou antérieure et sans antécédent d'échec virologique aux agents de la classe des INNTI et des INI ;
  • un SMR insuffisant dans les autres populations de l'AMM (adultes stables depuis moins de 6 mois, ayant moins de 200 CD4/mm3).
Il n'a pas été attribué d'amélioration du service médical rendu (ASMR V). 

Démonstration de la non infériorité versus trithérapie orale

La demande de prise en charge de la combinaison rilpivirine/cabotégravir repose sur 3 études cliniques de phase III ayant évalué cette bithérapie LP par voie IM, chez des patients adultes atteints du VIH-1 virologiquement contrôlés :
  • les études cliniques de phase III FLAIR (1) et ATLAS (2) de méthodologie similaire, multicentriques, contrôlées, randomisées, ouvertes, qui ont démontré la non infériorité du passage d'une trithérapie orale conventionnelle à la bithérapie injectable mensuelle LP cabotégravir + rilpivirine, en termes d'échecs virologiques et de réponse immunovirologique à 48 semaines (cf. Tableau I) ;

Tableau I - Études ATLAS et FLAIR : proportion de patients en échec virologique à la semaine 48 (critère principal) (analyse statistique « snapshot », population ITT-E et PP) [source : avis de la Commission de la Transparence du 21 avril 2020]
  • l'étude clinique de phase III ATLAS 2M, multicentrique, contrôlée, randomisée, ouverte, d'une durée de 48 semaines, qui a démontré la non infériorité du schéma posologique d'administration tous les 2 mois versus le schéma d'administration mensuelle (cf. Tableau II). Les résultats suggèrent cependant un risque d'échec virologique et de résistance plus élevé avec le schéma bimestriel qu'avec le schéma mensuel. La CT recommande d'éliminer tout risque de persistance de mutation archivée conférant une résistance, au besoin par un test génotypique sur ADN proviral avant l'instauration du traitement.

Tableau II - Étude ATLAS-2M : proportion de patients en échec virologique à la semaine 48 (critère principal) (analyse statistique « snapshot », population ITT-E et PP) [source : avis de la Commission de la Transparence du 21 avril 2020]