Sécurité de l'isotrétinoïne : trois premières recommandations de l'ANSM pour la pratique médicale

Par DAVID PAITRAUD - Date de publication : 05 mai 2021
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L'isotrétinoïne est un médicament contre l'acné utilisé depuis de nombreuses années en France (CURACNE, PROCUTA, CONTRACNÉ, ISOTRÉTINOÏNE ACNÉTRAIT). Son profil de sécurité est bien connu, marqué notamment par une toxicité fœtale (tératogénicité) chez les femmes enceintes et un risque psychiatrique chez les utilisateurs quel que soit le sexe. Malgré les mesures déjà en place, la sécurité de ce médicament n'est pas optimale. Pour y remédier, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) émet de nouvelles recommandations pour sécuriser la prescription initiale et la surveillance des patients.  
L'isotrétinoïne est indiquée dans le traitement des acnés sévères résistantes à des cures appropriées de traitement classique (illustration).

L'isotrétinoïne est indiquée dans le traitement des acnés sévères résistantes à des cures appropriées de traitement classique (illustration).

 
Résumé
Dans le cadre des travaux visant à renforcer la sécurité des spécialités à base d'isotrétinoïne et le bon usage, l'ANSM* partage les 3 premières recommandations de pratique médicale, applicables sans délais : 
  • prévoir 2 consultations avant toute initiation de traitement (une consultation d'information, suivie d'une consultation de prescription à distance) ;
  • en cas de contraception orale (estroprogestative ou progestative), prescrire une contraception d'urgence et des préservatifs de façon systématique,
  • étendre le suivi médical mensuel à tous les patients, femmes et hommes, afin de surveiller les autres risques associés à l'isotrétinoïne (psychiatrique notamment).

Les travaux se poursuivent et d'autres recommandations de pratique médicale devraient être émises dans les prochains mois. 

*Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

L'ANSM a constitué un comité scientifique temporaire (CST), lui confiant pour mission de renforcer l'information des patients et des professionnels de santé sur les risques notamment tératogène et psychiatrique liés à l'utilisation de l'isotrétinoïne (cf. Encadré 1). 

Encadré 1 - Indication thérapeutique des spécialités d'isotrétinoïne
  • Acnés sévères (telles que acné nodulaire, acné conglobata ou acné susceptible d'entraîner des cicatrices définitives) résistantes à des cures appropriées de traitement classique comportant des antibiotiques systémiques et un traitement topique (cf. VIDAL Reco "Acné").

En France, les spécialités d'isotrétinoïne orales commercialisées sont CURACNÉ, PROCUTA, CONTRACNÉ, ISOTRÉTINOÏNE ACNÉTRAIT.

La prescription initiale des spécialités d'isotrétinoïne est réservée aux dermatologues. 
Le renouvellement n'est pas restreint. 

Ce médicament est soumis à un programme de prévention de la grossesse, en cas de prescription chez une femme en âge de procréer. 

La grossesse est une contre-indication absolue. 

 

Trois propositions du CST, élaborées en concertation avec les professionnels de santé et les représentants de patients, ont donné lieu à des recommandations émises par l'ANSM le 5 mai 2021. Applicables dès à présent, elles définissent le schéma de prescription de l'isotrétinoïne et les modalités de surveillance des patients. 

L'isotrétinoïne : une utilisation de dernière intention non suffisamment respectée
Les risques associés à la prise d'isotrétinoïne sont connus et mentionnés dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) des spécialités concernées. 
Malgré les mesures mises en place au fil des années, l'ANSM constate encore des situations de non-respect des règles de bon usage. 

Par exemple, alors que l'isotrétinoïne est un traitement de dernière intention dans l'acné, des initiations
 en première intention sont encore rapportées dans 50 % des prescriptions selon les données de l'Assurance maladie. En effet, un patient sur 2 bénéficiant d'un traitement par isotrétinoïne n'a pas perçu de remboursement pour un traitement antibiotique dans l'année qui précède l'initiation du traitement par isotrétinoïne (comme le prévoit l'indication - cf. Encadré 1).

Première recommandation : 2 consultations pour respecter un temps de réflexion entre l'information et la prescription
La première recommandation, adressée aux prescripteurs initiaux (dermatologues depuis 2015 - cf. notre article du 19 mai 2015) est de prévoir 2 consultations avant toute initiation de traitement par isotrétinoïne. L'objectif de ce schéma en 2 temps est de laisser un temps de réflexion au patient/à la patiente : 
  • consultation d'information : la première consultation chez le dermatologue permet d'informer le patient sur les bénéfices attendus et les risques liés à la prise d'isotrétinoïne. Lors de cette consultation, la brochure d'information est remise au patient ;
  • consultation de recueil d'accord et de prescription : la deuxième consultation à distance permet au prescripteur de s'assurer de la compréhension par le ou la patient(e) des bénéfices et des risques associés à la prise d'isotrétinoïne et, si nécessaire, de répondre à ses questions et/ou l'orienter. Si le patient est d'accord, la prescription d'isotrétinoïne est réalisée à l'occasion de cette seconde consultation. Enfin, le fait de scinder le schéma de prescription initiale en 2 temps permet au prescripteur de vérifier la mise en place d'une contraception avant l'initiation du traitement chez les femmes en âge d'avoir des enfants.
Deuxième recommandation : prescrire une contraception appropriée, et conforme à l'AMM
La deuxième recommandation porte sur le schéma contraceptif qui doit être associé en cas de traitement par isotrétinoïne. 
Si la patiente est sous contraception orale (estroprogestative ou progestative), une contraception d'urgence et des préservatifs doivent être prescrits de façon systématique. Certains préservatifs masculins sont remboursables sur prescription médicale. 


En résumé, la contraception recommandée dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne est : 
  • soit un dispositif intra-utérin ou un implant progestatif ;
  • soit deux (autres) méthodes de contraception complémentaires, telles que contraception orale (estro-progestative ou progestative) et préservatif.

Troisième recommandation : surveiller tous les patients chaque mois
Enfin, l'ANSM recommande d'assurer un suivi médical mensuel de tous les patients, femmes et hommes. A
ctuellement, seules les jeunes filles et les femmes en âge d'avoir des enfants bénéficient d'une visite médicale mensuelle, qui s'inscrit dans le cadre du plan de prévention des grossesses (cfEncadré 2).

En pratique, les risques associés à l'exposition foetale et la nécessité de prévenir ou de surveiller toute survenue de grossesse chez les femmes en âge de procréer tendent à éclipser les autres risques associés à l'isotrétinoïne et rapportés dans les deux sexes. C'est le cas par exemple du risque psychiatrique (dépression, dépression aggravée, anxiété, tendance agressive, changements de l'humeur, symptômes psychotiques et, très rarement, idées suicidaires, tentatives et suicides).

Encadré 2 - Le plan de prévention des grossesses applicable aux femmes en âge de procréer
Le plan de prévention des grossesses prévoit de limiter la prescription d'isotrétinoïne à 1 mois afin de vérifier mensuellement l'absence de toute grossesse. Il impose chaque mois la réalisation d'un test de grossesse, dont le résultat doit être présenté à la pharmacie pour autoriser la délivrance du médicament. 

D'autres recommandations à venir : renforcement de la sécurité lors de la dispensation
En mars 2021, le CST a émis d'autres propositions (cf. Encadré 3) pour sécuriser le bon usage de l'isotrétinoïne à tous les niveaux. Des travaux sont en cours pour évaluer l'intérêt de ces propositions et leur faisabilité sur le terrain. 

Parmi les propositions du CST, l'une vise à renforcer la sécurité de la dispensation. Une autre vise à améliorer l'accès à l'information des patients avec des outils plus pédagogiques et des supports d'accès plus directs.

Encadré 3 - Autres recommandations du CST relatives à la sécurité de l'isotrétinoïne, en cours d'évaluation
Propositions pour renforcer la sécurité de la dispensation
  • check-list associée aux boîtes d'isotrétinoïne,
  • alertes sur les logiciels d'aide à la délivrance (LAD).
Ces solutions permettraient au pharmacien de vérifier :
  • test mensuel de grossesse négatif,
  • délai de 7 jours maximum entre la prescription et la délivrance pour les femmes en âge d'avoir des enfants.
Proposition pour renforcer l'information des patients
  • apposition d'un QR code sur les boîtes d'isotrétinoïne, pour renvoyer vers des infographies, des vidéos didactiques et courtes à destination des patients (comme c'est déjà le cas pour les spécialités de valproate - cf. notre article du 27 août 2020) ;
  • téléchargement d'une application dédiée au suivi du traitement par isotrétinoïne.

Pour aller plus loin
Traitement de l'acné sévère : premières recommandations pour améliorer la sécurité d'utilisation de l'isotrétinoïne (ANSM, 5 mai 2021)
Renforcement de l'information des patients et des professionnels de santé sur les risques associés à l'isotrétinoïne - Propositions du Comité Scientifique Temporaire du 2 mars 2021 (ANSM)

 

Sources : ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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