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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Acné
1
Évaluation de la gravité (voir Diagnostic)
Elle est appréciée selon le grade GEA (Global Evaluation Acne).
2
Soins d'hygiène
Afin de ne pas aggraver les effets irritants de certains médicaments, il est recommandé d'utiliser un produit de toilette doux. Voir Conseils aux patients et Traitements non médicamenteux.
3
Traitement local
Il peut comporter rétinoïdes (trétinoïne à 0,025 ou 0,05 % ou adapalène 0,1 % ou trifarotène 50 µg/g) ou peroxyde de benzoyle à 2,5 ou 5 ou 10 %, éventuellement acide azélaïque à 15 ou 20 %. L'irritation locale peut être prévenue ou limitée par l'espacement des applications (1 jour sur 2 ou 3) en début de traitement, et l'utilisation de crème hydratanteAE. Les patients doivent être prévenus du risque de décoloration des vêtements avec le peroxyde de benzoyle.
L'utilisation d'antibiotiques locaux sera limitée et réservée à des situations particulières (voir Traitements médicamenteux), toujours en association à un autre traitement local.
4
Antibiothérapie orale
Il s'agit des cyclines (doxycycline 100 mg par jour) ou lymécycline (300 mg par jour) en association au traitement localGrade B. L'érythromycine orale (1 g par jour) doit être réservée à des situations exceptionnelles du fait du faible niveau de preuve d'efficacité et de l'antibiorésistance.
5
Isotrétinoïne per os
En raison du risque tératogène et de troubles neurodéveloppementaux possibles chez l'enfant exposé in utero, mais aussi de ses effets indésirables chez le patient traité, les recommandations associées à la prescription d'isotrétinoïne doivent être impérativement respectées.
Pour les formes d'acné avec forte composante rétentionnelle, la posologie initiale doit être plus faible, afin de réduire les risques d'exacerbation aiguë et sévère (acné fulminans).AE
Dans les formes sévères, un traitement par isotrétinoïne per os peut être débuté en cas d'échec du traitement initial avant le 3e mois en cas de risque cicatriciel important ou en cas de non-amélioration ou de rechute rapide. Dans les formes très sévères il pourra être utilisé en 1re intention.
6
Traitement d'entretien
Il est nécessaire après le traitement d'attaque. Il s'agit d'adapalène 0,1 % (1 application/jour ou 1 jour sur 2) ou d'association adapalène + peroxyde de benzoyle 2,5 % (1 application/jour)Grade B. La trétinoine 0,025 ou 0,05 % est une alternative à l'adapalèneAE.
Il doit être maintenu dans la durée.Grade B
Cas particuliers
Acné et contraception
En l'absence de besoin contraceptif, il n'est pas recommandé de prescrire un œstroprogestatif dans l'objectif de traiter l'acné.
Le choix d'un contraceptif oral chez une femme acnéique doit se porter sur une association comportant du lévonorgestrel en 1re intention et, en 2e intention, sur une association comportant du norgestimate. Seule l'association triphasique éthinylestradiol (35 μg) et norgestimate (180, 215 et 250 μg) a l'AMM dans l'indication « contraception de la femme acnéique ».
Si l'acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit et suivi, d'autres options pourront être discutées en concertation entre patiente, gynécologue et dermatologue :
L'utilisation de l'association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol en tenant compte des recommandations de l'ANSM concernant notamment le risque thromboembolique. L'association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol ne doit pas être prescrite dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale. AE La place de cette association ne fait pas l'objet d'un consensus.
L'utilisation de l'association monophasique éthinylestradiol (0,03 mg) et diénogest (2 mg) dans l'acné modérée après échec des traitements topiques ou d'un traitement antibiotique oral adapté chez les femmes optant pour un contraceptif oral.
Acné et femme en âge de procréer/grossesse
L'isotrétinoïne orale est formellement contre-indiquée pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer sans contraception en raison de son risque malformatif (cerveau, visage, cœur) certain et élevé (> 30 %). Il en est de même pour les rétinoïdes locaux : isotrétinoïne, trétinoïne et adapalène. De plus, un risque neurodéveloppemental est suspecté chez l'enfant a été exposé in utero à l'isotrétinoïne orale, même en l'absence d'anomalie morphologique identifiée à l'échographie (ANSM, octobre 2018 et février 2021).
Selon le CRAT (Centre de référence des agents tératogènes), si le traitement de l'acné ne peut pas être reporté après l'accouchement, l'utilisation des molécules suivantes est envisageable en cours de grossesse :
le peroxyde de benzoyle quel que soit le terme de la grossesse ;
le zinc à partir du 2e trimestre, en tenant compte des autres apports éventuels de zinc (suppléments « polyvitaminés et oligoéléments » notamment),
éventuellement, l'érythromycine par voie orale si un antibactérien systémique est réellement nécessaire.
Suivi et adaptation du traitement
Avant 2015, la classification des acnés était fondée sur 2 types cliniques :
l'acné rétentionnelle, correspondant à des follicules pilosébacés distendus, constituée majoritairement de comédons et de microkystes (comédons fermés) : éléments surélevés blancs de 1 à 5 mm de diamètre ;
l'acné inflammatoire ou mixte, qui peut être superficielle (papules, éléments rouges en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois sensibles, évoluant souvent vers des pustules, collections purulentes blanc jaunâtre) ou profonde (nodules, de diamètre > 5 mm, pouvant évoluer vers l'abcédation et la rupture) et avoir une évolution cicatricielle : cicatrices atrophiques définitives, cicatrices hypertrophiques, ou macules érythémateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentées.
Les libellés des AMM des différents antiacnéiques prennent en compte l'aspect rétentionnel ou inflammatoire des lésions. Il peut donc y avoir une discordance entre le libellé d'AMM et la place des médicaments dans la stratégie thérapeutique actuelle (d'après Recommandation SFD, 2015).
Conseils aux patients
Les patients doivent être informés du caractère suspensif du traitement et de la possibilité de rechute en cas d'arrêt prématuré.
Un délai de plusieurs semaines peut être nécessaire pour l'obtention d'une amélioration, d'où la nécessité d'un traitement régulier.
Les préférences du patient doivent être prises en compte dans le choix des médicaments, afin de favoriser l'adhésion au traitement.AE
L'acné est une maladie bénigne, mais gênante sur le plan esthétique. Elle est très fréquente chez l'adolescent, et disparaît le plus souvent à l'âge adulte.
Des gels ou pains dermatologiques sans savon sont à conseiller pour la toilette quotidienne ou biquotidienne. Crèmes hydratantes ou émollients permettent de limiter l'effet irritant des produits antiacnéiques.
Les manipulations des lésions sont déconseillées.
Une photoprotection est recommandée en cas d'exposition solaire, particulièrement chez les patients de phototypes foncés ayant un risque important de cicatrices pigmentées et/ou lors de l'utilisation de produits photosensibilisants ou irritants.
L'utilisation de savons détergents et de produits antiseptiques est déconseillée.
Le traitement par isotrétinoïne par voie orale est très efficace, mais présente des risques, au premier rang desquels le risque de malformation fœtale en cas de grossesse. Il est donc indispensable de suivre à la lettre la surveillance demandée. Le patient, et éventuellement ses proches, doivent également être informés du risque possible de troubles de l'humeur, voire de dépression, et de ses premières manifestations, pendant et après l'arrêt de l'isotrétinoïne. Des documents à remettre au patient et à son entourage avant d'initier le traitement sont mis à la disposition des médecins par les laboratoires ou sur le site de l'ANSM, ainsi qu'une carte patiente : « Carte patiente pour la patiente traitée par isotrétinoïne orale ». Ce traitement, qui ne devient efficace qu'après un délai de 4 à 8 semaines, doit être prolongé 6 à 12 mois. Il peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lésions ou irriter la peau.
Pour les patientes recevant une hormonothérapie à base d'acétate de cyprotérone-éthinylestradiol, une carte-patiente alertant sur les signes de thrombose (disponible sur le site de l'ANSM) doit être présentée et commentée.
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