Trouble neurocognitif majeur : une prise en charge multidimensionnelle

Des symptômes de la sphère psychologique et comportementale sont souvent présents dès le début du trouble cognitif majeur. Leur fréquence et leur sévérité varient selon la personnalité préexistante du patient, de la maladie causale et de son stade évolutif. Lorsqu'ils deviennent chroniques, ils peuvent entraîner un épuisement de l'entourage et de l'aidant principal, et sont une des premières causes d'institutionnalisation. Il est donc important de les rechercher et de proposer des mesures de prise en charge adaptées, qui, en première intention, sont non pharmacologiques.

Rechercher une cause iatrogène
Parmi ces troubles du comportement, l'agressivité verbale ou physique doit toujours faire rechercher une cause iatrogène, notamment une modification des traitements. Leur prise en charge, qui se fait en lien avec les équipes spécialisées, fait appel, en première intention, à des mesures non pharmacologiques centrées sur le sujet malade, ses aidants ou son environnement.
En cas d'échec et de situation menaçante pour le patient ou son entourage, un traitement antipsychotique à faible dose peut être envisagé, sous réserve d'une surveillance étroite et d'une réévaluation à court terme. Lorsqu'une sédation urgente est nécessaire et qu'un traitement par voie orale n'est pas possible, le midazolam en sous-cutané, dont la demi-vie est de 30 minutes, est utilisé hors autorisation de mise sur le marché (AMM) à l'hôpital ou en hospitalisation à domicile (HAD).

Prescription inappropriée de psychotropes
Autre type de troubles fréquents : l'anxiété crépusculaire et l'agitation verbale (cris) ou motrice (déambulation), qui sont à l'origine de prescriptions inappropriées de psychotropes, en particulier de benzodiazépines.
Dans un premier temps, une cause somatique ou psychique doit être éliminée, puis des facteurs déclenchants doivent être recherchés.
La prise en charge psychocomportementale et environnementale du malade et de l'entourage est au premier plan.
En cas d'échec, un traitement ponctuel par antidépresseurs sérotoninergiques, à doses faibles et progressivement croissantes, peut être proposé, avec une surveillance étroite de l'efficacité et de la tolérance.

L'apathie, un facteur d'aggravation des troubles cognitifs
L'apathie peut être très précoce et même précéder le déclin cognitif. Elle contribue à majorer le repli sur soi et l'isolement social et constitue un facteur d'aggravation des troubles cognitifs. Il importe de comprendre les mécanismes en jeu pour améliorer l'interaction avec l'environnement, de former l'entourage et de favoriser l'accès à des activités adaptées au sein des accueils de jour ou des pôles d'activités et de soins adaptés (PASA).

Désinhibition et hallucinations
La désinhibition, se traduisant notamment par un comportement verbal, alimentaire ou sexuel inapproprié, se rencontre surtout dans les troubles neurocognitifs frontaux.
Après avoir éliminé une origine iatrogène, la prise en charge se fonde, en première intention, sur les thérapies psychocomportementales à destination du patient et de son entourage. Si les résultats sont insuffisants, un antidépresseur de la classe des inhibiteurs sélectifs de la sérotonine ou un médicament régulateur de l'humeur peut être envisagé avec une efficacité souvent limitée.
Les hallucinations, qui peuvent être visuelles, auditives, gustatives, parfois tactiles, sont à l'origine de prescriptions inappropriées d'antipsychotiques. Il convient préalablement de rechercher un possible trouble d'origine sensorielle, d'écarter une origine médicamenteuse, une déshydratation, une infection ou encore des confabulations. La prise en charge de première intention est, elle aussi, psychocomportementale, non pharmacologique, éventuellement complétée par un traitement médicamenteux, instauré en lien avec l'équipe spécialisée.

Troubles anxio-dépressifs et du sommeil
La prise en charge des éventuels troubles dépressifs et/ou anxieux ne présente pas de spécificité : psychothérapie, associée si besoin à un antidépresseur sérotoninergique. Si les troubles anxieux sont très sévères, un anxiolytique peut être ajouté.
Les troubles du sommeil, fréquents, sont eux aussi à l'origine de prescriptions inappropriées de psychotropes, notamment de benzodiazépines. D'autres troubles comportementaux doivent être recherchés pour une prise en charge plus globale et une maladie à corps de Lewy, au cours de laquelle les troubles du sommeil paradoxal peuvent être inauguraux, doit pouvoir être évoquée.
L'éducation thérapeutique du patient et de son entourage vise à modifier certaines habitudes et à adopter des règles d'hygiène afin de faciliter le sommeil. En cas d'échec, la luminothérapie et/ou une approche médicamenteuse peut être proposée.
Ainsi, face aux troubles du comportement, après avoir éliminé une cause iatrogène, la prise en charge est avant tout psychocomportementale, non pharmacologique, à destination du patient et aussi de son entourage.

©vidal.fr

Pour en savoir plus

• VIDAL Recos. Trouble neurocognitif majeur (mise à jour 19 janvier 2021) 
• VIDAL Live. Troubles neurocognitifs (2 décembre 2020)
• Actualités VIDAL. Hoppenot I. Troubles neurocognitifs : des mesures d'accompagnement adaptées, clé de la prise en charge (21 janvier 2021)