Prise en charge simplifiée de l'hépatite C chronique : EPCLUSA et MAVIRET prescriptibles par tout médecin

Par DAVID PAITRAUD -
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Les recommandations pour la prise en charge simplifiée de l'hépatite C chronique ont été publiées par la HAS (Haute Autorité de Santé) le 20 mai 2019. 

Elles prévoient l'élargissement de la prescription pour 2 antiviraux d'action directe (AAD) : les spécialités MAVIRET 100 mg/40 mg comprimé pelliculé (glécaprevir et pibrentasvir) et EPCLUSA 400 mg/100 mg comprimé pelliculé (sofosbuvir et velpatasvir). 

Dès lors, ces médicaments peuvent être prescrits par tout médecin, chez des patients infectés par le virus de l'hépatite C (VHC) en absence de maladie hépatique sévère, de traitement antérieur par AAD et de comorbidités. 

Cette mesure s'inscrit dans le Plan priorité prévention 2018-2022, dont l'un des objectifs est l'éradication du virus de l'hépatite C en France d'ici 2025.
EPCLUSA et MAVIRET peuvent désormais être prescrits par tous médecins dans le traitement curatif de l'hépatite C (illustration).

EPCLUSA et MAVIRET peuvent désormais être prescrits par tous médecins dans le traitement curatif de l'hépatite C (illustration).


La HAS (Haute Autorité de Santé) a publié une Fiche mémo explicitant la prise en charge simplifiée de l'hépatite C chronique (Cf. VIDAL Reco "Hépatite C").
Cette prise en charge simplifiée se décline en 3 étapes :
  • Dépistage de l'hépatite C (chez toute personne à risque d'infection) : sérologie virale ou TROD (test rapide d'orientation diagnostique).
  • Bilan initial d'une hépatite nouvellement dépistée.
  • Traitement et suivi. 

Cette démarche thérapeutique simplifiée, recommandée dès 2018 par l'Association française pour l'étude du foie (notre article du 21 mars 2018), s'inscrit dans le Plan priorité prévention dont un des objectifs est l'éradication du virus de l'hépatite C en France d'ici 2025.

EPCLUSA, MAVIRET : d'une prescription hospitalière restreinte à une prescription par tout médecin
Le schéma de prise en charge simplifiée de l'hépatite C chronique prévoit une simplification de l'accès au traitement par AAD (antiviraux d'action directe), médicaments permettant la guérison des patients infectés par le VHC (virus humain de l'hépatite C).

Concrètement, la prescription de 2 spécialités AAD réservées jusqu'à présent aux spécialistes en gastro-entérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie exerçant à l'hôpital, a été étendue à tout médecin. 

Les deux spécialités en question ont la particularité d'avoir une activité pangénotypique (actif sur tous les génotypes du VHC) et donc de ne pas nécessiter la recherche du génotype du VHC préalablement à l'instauration du traitement. Ce sont :
La levée des restrictions pour la prescription de ces AAD ajoutée à la mise à disposition de ces médicaments en ville (dès 2017) simplifie le parcours de soin du patient VHC positif. 

Indication thérapeutique de MAVIRET et EPCLUSA
Traitement de l'infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) :
  • chez les adultes pour MAVIRET et EPCLUSA,
  • et les adolescents âgés de 12 ans à moins de 18 ans, pour MAVIRET uniquement.

Population elligible au schéma simplifié
Selon les recommandations de la HAS, la prescription d'EPCLUSA et de MAVIRET par tout médecin est limitée aux patients infectés par le VHC en l'absence :
  • de maladie hépatique sévère, 
  • de traitement antérieur par AAD, 
  • et de comorbidités (co-infection VHB et/ou VIH, insuffisance rénale sévère, etc.).

Pour toute hépatite C nouvellement dépistée, un bilan initial doit donc être réalisé afin d'écarter ces situations (Cf. Tableau I).

Tableau I - Bilan initial d'une hépatite C nouvellement dépistée,
dans le cadre d'une prise en charge simplifiée
Recherche de comorbidités
  • consommation d'alcool ;
  • surpoids ou obésité, diabète, syndrome métabolique ;
  • co-infection VHB et/ou VIH ;
  • insuffisance rénale sévère.
Bilan sanguin initial
  • NFS, plaquettes, glycémie à jeun, ASAT, ALAT, GGT, bilirubine, débit de filtration glomérulaire (et antigène HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc, sérologie VIH, si non réalisés lors du dépistage)
Evaluation de la sévérité de la maladie hépatique
  • Recherche d'une maladie hépatique sévère avec risque de cirrhose et complications, par FIBROTEST (test sanguin), FIBROMETRE (test sanguin), et élastométrie impulsionnelle ultrasonore* (FIBROSCAN)

En cas de co-infection VHB et/ou VIH, d'insuffisance rénale sévère (DFGe < 30 ml/min/1,73 m²), de comorbidité (consommation d'alcool à risque, diabète, obésité) mal contrôlée selon le médecin, de maladie hépatique sévère, ou de traitement antiviral C antérieur, une prise en charge spécialisée avec réunion de concertation pluridisciplinaire est nécessaire.

Prise en charge simplifiée : durée du traitement et surveillance
Avant l'instauration du traitement par EPCLUSA ou MAVIRET, le prescripteur doit :
  • rechercher d'éventuelles interactions médicamenteuses (www.hep-druginteractions.org ou application smartphone HEP iChart) ;
  • enquêter sur le recours à l'automédication et à la médecine naturelle (millepertuis, compléments alimentaires) ;
  • insister sur la nécessité d'une observance optimale du traitement.

La durée de traitement est de : 
  • 12 semaines avec EPCLUSA,
  • 8 semaines avec MAVIRET. 

La recherche quantitative de l'ARN du VHC 12 semaines après l'arrêt du traitement est indispensable.
Deux situations peuvent se présenter : 
  • l'ARN du VHC est indétectable : le patient est considéré en réponse virologique soutenue, c'est-à-dire guéri ; 
  • l'ARN du VHC est détectable : le patient doit être orienté vers une prise en charge spécialisée.

Pour aller plus loin
Hépatite C : prise en charge simplifiée chez l'adulte (HAS, mars 2019, publiée le 20 mai 2019)
Fiche mémo - Prise en charge simplifiée chez l'adulte (HAS, mai 2019)
Communiqué de presse : simplification de l'accès au traitement contre l'hépatite C chronique (Ministère de la santé, 20 mai 2019)

Sur VIDAL.fr
Hépatite C chronique : MAVIRET, première association d'antiviraux d'action directe disponible en ville (14 mars 2018)
Dépistage, parcours, traitements... : recommandations de l'AFEF pour une élimination rapide de l'hépatite C (21 mars 2018)
EPCLUSA (sofosbuvir, velpatasvir) : nouvelle association d'AAD pangénotypiques dans l'hépatite C chronique (19 avril 2017)
EPCLUSA, SOVALDI, HARVONI : désormais disponibles en ville dans la prise en charge de l'hépatite C chronique (5 avril 2018)

Sources : Ministère des Solidarités et de la Santé, HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2019-06-20

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