EPCLUSA (sofosbuvir, velpatasvir) : nouvelle association d'AAD pangénotypiques dans l'hépatite C chronique

Par DAVID PAITRAUD -
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EPCLUSA 400 mg/100 mg comprimé pelliculé est la 1re association fixe de deux antiviraux d'action directe (AAD) pangénotypiques :
  • le sofosbuvir, déjà commercialisé en France sous le nom de SOVALDI et, en association au lédipasvir, d'HARVONI,
  • et le velpatasvir, un nouveau principe actif.

EPCLUSA est indiqué dans le traitement de l'infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) de génotypes 1 à 6 chez les adultes

Selon la Haute Autorité de Sante (HAS), "son efficacité virologique pangénotypique est importante, avec une durée de traitement de 12 semaines pour l'ensemble des patients (avec ou sans cirrhose), contrairement aux alternatives disponibles qui nécessitent l'ajout de ribavirine et/ou une prolongation de la durée de traitement jusqu'à 24 semaines en cas de cirrhose compliquée ou d'antécédent de traitement."


Avec un service médical rendu (SMR) important et une amélioration du SMR mineure (ASMR IV) en raison de l'absence de comparaison aux autres associations de sofosbuvir + inhibiteur de la NS5A disponibles (par ex. HARVONI), EPCLUSA fait ainsi partie des options thérapeutiques pour le traitement des patients ayant une hépatite C chronique de génotypes 1 à 6, sans ou avec cirrhose

En termes de tolérance, de résistance et d'interactions, le
 profil d'EPCLUSA est satisfaisant et comparable à celui des autres combinaisons à base de sofosbuvir. 
Des précautions particulières sont à prendre en cas d'association à certains traitements (anti-arythmiques, AVK, anti-acides, etc.).


Agréé aux collectivités, EPCLUSA est disponible en pharmacie hospitalière et peut être rétrocédé aux patients ambulatoires, avec une prise en charge à 100 %. 
Représentation en 3D d\'un virus de l\'hépatite C (illustration).

Représentation en 3D d\'un virus de l\'hépatite C (illustration).


Nouvelle association fixe d'AAD dans l'hépatite C chronique
EPCLUSA 400 mg/100 mg comprimé pelliculé
est une nouvelle spécialité antivirale d'action directe (AAD) indiquée chez l'adulte dans le traitement de l'infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) (Cf. VIDAL Reco "Hépatite C").

EPCLUSA est la 1re association fixe de 2 molécules pangénotypiques, c'est-à-dire actives sur
 tous les génotypes du VHC (1 à 6) :
  • le sofosbuvir (400 mg par comprimé), analogue nucléotidique spécifique du virus de l'hépatite C (VHC), inhibiteur de la polymérase NS5B. Ce principe actif est déjà commercialisé en France, seul dans le médicament SOVALDI, et en association avec le lédipasvir dans le médicament HARVONI ;
  • le velpatasvir (100 mg par comprimé), inhibiteur de la polymérase NS5A, jamais commercialisé en France à ce jour.

Une efficacité virologique pangénomique importante
Dans son avis du 19 octobre 2016, la Commission de la transparence (CT) a évalué l'efficacité d'EPCLUSA sur la base des 4 études de phase III suivantes (Cf. Tableau I) :

 
Tableau I - Études réalisées avec EPCLUSA chez les patients infectés par un VHC
de génotype 1 à 6

Le critère d'évaluation principal était la réponse virologique soutenue (taux d'ARN du VHC).

Les résultats de ces études ont été en faveur d'une efficacité pangénomique importante, supérieure à 90 %, avec 12 semaines de traitement sans ajout de ribavirine pour la majorité des patients.

Pour les patients de génotypes 1, 3 et 4, les quantités d'effet observées ont été du même ordre que celles rapportées avec  les options thérapeutiques recommandées (HARVONI, SOVALDI + DAKLINZA).
Pour le génotype 2, EPCLUSA a été supérieur à la bithérapie SOVALDI + RIBAVIRINE pendant 12 semaines mais avec une différence de quantité d'effet modeste, en particulier chez les patients naïfs de traitement.
Pour les génotypes 5 et 6, les données sont limitées et ne permettent pas de différencier les médicaments disponibles entre eux.

En termes de tolérance, de résistance et d'interactions, le profil d'EPCLUSA a été satisfaisant et comparable à celui des autres combinaisons à base de sofosbuvir.

La CT précise qu'"aucune étude clinique n'a comparé les différentes combinaisons d'AAD actuellement disponibles et qu'aucun traitement ne peut être considéré comme optimal pour tous les patients". Le choix thérapeutique portera sur le traitement le mieux adapté à chaque situation clinique et virologique (Cf. Tableau II), de manière personnalisée et en accord avec le patient.

 
Tableau II - Schémas thérapeutiques préférentiels chez les patients naïfs,
pour les génotypes couverts par les AMM


Avec un service médical rendu (SMR) jugé important et une amélioration du SMR modérée (ASMR IV), EPCLUSA fait ainsi partie des options thérapeutiques pour le traitement des patients ayant une hépatite C chronique de génotypes 1 à 6, sans ou avec cirrhose

EPCLUSA en pratique
L'initiation et la surveillance du traitement par EPCLUSA doivent être confiées à un médecin expérimenté dans la prise en charge des patients infectés par le VHC.

La posologie est de 1 comprimé 1 fois par jour, avec ou sans nourriture. 
La durée de traitement est de 12 semaines

L'adjonction de ribavirine peut être envisagée :
  • chez les patients infectés par un VHC de génotype 3 avec une cirrhose compensée ;
  • chez les patients en échec d'un traitement précédent contenant un inhibiteur de la NS5A. Dans ce cas, la durée du traitement est de 24 semaines.

EPCLUSA est associé à la ribavirine chez les patients avec une cirrhose décompensée

Surveillance et contrôle pendant le traitement par EPCLUSA
Plusieurs situations nécessitent une surveillance particulière pendant le traitement par EPCLUSA et notamment en cas de traitement concomitant

 
  • Administration concomitante avec l'amiodarone
En raison d'un risque de bradycardie sévère et de troubles de la conduction, l'amiodarone ne doit être utilisée chez les patients traités par EPCLUSA qu'en cas d'intolérance ou de contre-indication aux autres traitements anti-arythmiques.

Si l'utilisation concomitante de l'amiodarone est jugée nécessaire ou si un traitement par amiodarone a été prescrit au cours des mois précédents, les patients doivent être étroitement surveillés
Les patients identifiés comme étant à risque élevé de bradyarythmie doivent faire l'objet d'une surveillance continue pendant 48 heures en milieu hospitalier adapté.
En présence de symptômes de bradycardie et de troubles de la conduction, une consultation médicale s'impose. 

 
  • Administration chez des sujets traités par antagonistes de la vitamine K
Étant donné que la fonction hépatique peut changer pendant le traitement avec EPCLUSA, une étroite surveillance des valeurs du rapport international normalisé (RIN) est recommandée chez des sujets traités par antagonistes de la vitamine K.
 
  • Autres interaction médicamenteuses 
L'administration d'EPCLUSA avec d'autres médicaments peut influencer les concentrations plasmatiques

A ce titre, il convient par exemple, avec les médicaments anti-acides, de respecter un intervalle de 4 heures entre la prise de l'anti-acide et celle d'EPCLUSA. Une augmentation du pH gastrique entraîne une diminution de la concentration du velpatasvir, et une baisse d'efficacité antivirale.



EPCLUSA fait l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité (CfInfos Pratiques VIDAL - Médicaments sous surveillance renforcée). Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté (CfANSM - Comment déclarer un effet indésirable ?).

Identité administrative
Conditions de prise en charge d'EPCLUSA et de l'ensemble des AAD
L'agrément à l'usage des collectivités et la prise en charge d'EPCLUSA sont subordonnés au respect de la condition relative à l'organisation des soins suivante : l'initiation du traitement est subordonnée à la tenue d'une réunion de concertation pluridisciplinaire et ce uniquement pour les patients :
  • en échec d'un premier traitement par antiviraux d'action directe ;
  • insuffisants rénaux (si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 mL/min), hémodialysés chroniques ou transplantés rénaux ;
  • ayant une cirrhose grave, compliquée MELD supérieur à 18 ou avec facteurs d'aggravation ou ayant des antécédents de cirrhose grave ;
  • en pré ou post-transplantation hépatique ;
  • ayant un carcinome hépatocellulaire ou un antécédent de carcinome hépatocellulaire ;
  • co-infectés par le VIH, le VHB ou un autre virus à tropisme hépatique ;
  • dont l'état de santé ou le traitement peuvent interférer avec la prise en charge de l'hépatite C.

Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la transparence - EPCLUSA (HAS, 19 octobre 2016)

Sur VIDAL.fr
HARVONI et SOVALDI : prise en charge universelle dans l'hépatite C chronique (6 avril 2017)

DAKLINZA et OLYSIO : prise en charge universelle dans l'hépatite C chronique (23 mars 2017)
EXVIERA et VIEKIRAX : prise en charge universelle dans l'hépatite C chronique (28 février 2017)
Hépatite C chronique : ZEPATIER (elbasvir, grazoprevir), nouvelle association d'antiviraux d'action directe (10 janvier 2017)
Antiviraux d'action directe contre l'hépatite C : extension du remboursement (13 juin 2016)

Sources : J.O. (Journal Officiel), EMA (European Medicines Agency), HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2017-07-27

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