IVG médicamenteuse ou chirurgicale : mise à jour des protocoles (fiche bon usage de la HAS)

Par CLAIRE LEWANDOWSKI -
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Un an après le décès de Simone Veil, qui a notamment permis la médicalisation de l’IVG en France, la Haute Autorité de Santé publie une mise à jour de sa fiche de bon usage des médicaments utilisés pour l’IVG, médicamenteuse ou chirurgicale. 
 
La HAS précise les protocoles médicamenteux à respecter en fonction du type d’IVG choisie, des dernières données des études disponibles, des dernières mises à jour des AMM,
 de leurs conditions d’administration et de suivi.
 
Des points de vigilance sont soulignés, en particulier sur le risque d’échec, la tératogénicité du misoprostol en cas de poursuite de la grossesse, le nécessaire respect des conditions d’administration des médicaments utilisés, ou encore des données cliniques d’efficacité et de tolérance de la mifépristone, du misoprotol et du géméprost.
La HAS insiste en préambule de sa fiche BUM sur l'importance de l'informaiton des femmes sur l'IVG et les méthodes disponibles (illustration : visuels de la campagne nationale d’information 2015).

La HAS insiste en préambule de sa fiche BUM sur l'importance de l'informaiton des femmes sur l'IVG et les méthodes disponibles (illustration : visuels de la campagne nationale d’information 2015).

 
Aider le médecin traitant pour fournir une information aux femmes souhaitant une IVG
Un peu plus de 200 000 interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont réalisées par an en France, et concernent surtout les femmes entre 20 et 24 ans avec un taux de 26 IVG pour 1 000.
 
Pour faire un choix éclairé, toute patiente doit pouvoir bénéficier d'une information suffisamment claire et détaillée. Choisir le type d'IVG dépend d'abord du stade de la grossesse et de l'offre de soins, mais aussi des préférences de la patiente, souligne la HAS.

 
Pour aider le médecin traitant, souvent le premier interlocuteur dans ce cas, la HAS a mis à jour les protocoles à respecter en cas d'IVG et précise que les femmes peuvent aussi, ou en complément, accéder à une information en ligne sur ivg.gouv.fr (voir notre article sur ce site) ou en téléphonant au 01 85 08 11 11 (numéro anonyme et gratuit).
 
L'IVG médicamenteuse possible en ville jusqu'à 7e SA, à l'hôpital entre la 8e et la 9e SA
Premier recours proposé à la patiente jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (SA), l'IVG médicamenteuse peut être pratiquée par un médecin généraliste ou une sage-femme ayant une convention avec un établissement de santé.
 
Jusqu'à 7 semaines d'aménorrhée, la prise d'une antiprogestérone (mifépristone) et d'une prostaglandine (misoprostol  ou géméprost) 36 à 48h plus tard, sont possibles au cabinet de ville, dans un centre de planification ou de santé.
 
À la 8e et 9e semaine d'aménorrhée, seul le gemeprost par voie vaginale peut être utilisé. En raison de sa prise en charge uniquement hospitalière, l'IVG médicamenteuse à ce stade ne peut pas être réalisée en ville.
 
L'efficacité conditionnée par le respect des posologies et du délai entre l'antiprogesterone et la prostaglandine
Si le protocole ci-dessous est correctement suivi, l'efficacité (taux d'expulsion complète) est comprise entre 92 et 96 %.
 
L'antiprogestérone peut être prescrite à 2 posologies :
  • 600mg de mifépristone (3 comprimes à 200 mg de MIFEGYNE en une prise), auquel cas il est possible d'administrer 26 à 48 heures après soit du misoprostol (GYMISO ou MISOONE) soit du gemeprost (CERVAGEME), mais ce dernier n'est disponible qu'à l'hôpital.
  • 200 mg de mifépristone (1 comprimé à 200 mg de MIFEGYNE ou MIFFEE), auquel cas seul le gemeprost en ovule par voie vaginale est administrable 36 à 48h plus tard.



 
Protocole recommandé par la HAS (juin 2018) pour l'IVG médicamenteuse d'après les AMM.
 
Informer la patiente sur les risques d'échec et la tératogénicité possible du misoprostol e cas de poursuite de la grossesse
Même si le protocole est strictement respecté, un risque d'échec subsiste.  En cas d'échec :
 
Les événements indésirables les plus fréquents
Les  effets indésirables les plus fréquemment rapportés après une IVG médicamenteuse sont les douleurs pelviennes, les saignements en dehors des règles, les nausées, les vomissements et la diarrhée.

Ces douleurs peuvent être particulièrement intenses, comme l'avait montré une enquête publiée en 2016 réalisée auprès de 450 femmes ayant eu recours à une IVG médicamenteuse .

Cette enquête avait notamment permis d'identifier 3 facteurs de risque de douleurs intenses (
voir notre article détaillé sur cette enquête) :
  • les femmes dont c'était la première grossesse,
  • celles qui avaient des antécédents de règles douloureuses
  • et celles qui avaient reçu 200 mg de mifépristone à la première prise par rapport à celles qui en avaient reçu 600 mg).

 Un risque faible de saignements abondants après une IVG médicamenteuse
Souvent craints par les patientes et leur médecin, les saignements utérins abondants sont, mais peuvent nécessiter un curetage hémostatique rares (dans 0 à 5 % des IVG selon les études).
 
Attention au mésusage possible du misoprostol
La HAS insiste sur le bon usage du misoprostol :
  • les comprimés ne doivent jamais être administrés par voie vaginale : cette administration hors AMM expose à des risques de chocs toxiques et septiques.
  • En cas de prise d'une dose supérieure à 400 µg, des effets indésirables graves sont possibles : des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux ont été rapportés.
 
En cas d'échec de l'IVG médicamenteuse, le recours à une IVG chirurgicale reste possible jusqu'à 14 semaines d'aménorrhée
L'IVG chirurgicale, sous anesthésie locale ou générale, peut être proposée jusqu'à 14 SA.
 
Elle  doit toujours s'effectué dans un établissement de santé sous anesthésie générale ou locale.
 
Pour faciliter l'évacuation du contenu utérin lors de l'aspiration, le col peut être préparé par :
  • 200 mg per os de mifépristone 36 à 48h avant l'aspiration ;
  • ou 400 µg per os de misoprostol 3 à 4 h avant l'aspiration ;
  • ou 1 ovule par voie vaginale de gemeprost (1 mg) 3h avant l'aspiration.   
 
Visite de contrôle
Dans tous les cas, que ce soit après une IVG chirurgicale ou médicamenteuse, une visite de contrôle reste obligatoire entre le 14ème et le 21ème jour.
 
En conclusion
La mise à jour de ces protocoles permet à la patiente et à son médecin de faire un choix éclairé, conforme aux recommandations et à l'AMM, en fonction du stade de la grossesse et des antécédents médicaux personnels.
 
En savoir plus :
 
Fiche bon usage du médicament de la HAS - IVG médicamenteuse : les protocoles à respecter, juin 2018
 
Donnes épidémiologiques concernant l'année 2016, ivg.gouv.fr, mis à jour le 19 octobre 2017
 
Tératogénicité possible du misoprostol, sur le site du CRAT (centre de référence sur les agents tératogènes)

Sur VIDAL.fr

Conseils et prescription de la contraception chez l'adolescente : préconisations de la HAS (mai 2018)

IVG médicamenteuse : le risque de douleurs intenses nécessite anticipation et adaptation thérapeutique (décembre 2016)


Les sages-femmes peuvent réaliser des IVG médicamenteuses et des vaccinations depuis le 6 juin 2016 (juin 2016)

Nouvelles mesures pour améliorer l'accès à l'IVG en 2016 (janvier 2016)

Sites d'information sur l'IVG : Marisol Touraine appelle les internautes à se mobiliser pour le site public (janvier 2016)

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2018-11-08

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