Bon usage des antibiotiques : la HAS publie 9 nouvelles fiches mémos sur les infections les plus fréquentes

Par DAVID PAITRAUD -
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A l'occasion de la Journée européenne de sensibilisation au bon usage des antibiotiques le 18 novembre dernier, les autorités françaises de santé ont rappelé les menaces persistantes de l'antibiorésistance.

C'est dans ce contexte que la HAS (Haute Autorité de Santé) a mis à disposition (liens directs ci-dessous) 9 nouvelles fiches mémos à l'intention des médecins généralistes sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des infections les plus fréquentes : respiratoires hautes (angine, rhinopharyngite, sinusite, otite) et urinaires (cystite, pyélonéphrite).

L'ANSM a quant à elle publié un rapport sur l'antibiothérapie et l'antibiorésistance en France, chez l'homme et l'animal. 

Chez les humains, la consommation française reste parmi 
les plus élevées d'Europe et a de nouveau légèrement augmenté depuis 10 ans en ville, malgré la baisse de l'utilisation de plusieurs antibiotiques à risques de résistances.

En parallèle de ces données, l'ANSM constate que la résistance aux antibiotiques diminue pour certaines bactéries et augmente pour d'autres (cf. infra), tout en restant préoccupante du fait de l'émergence de nouveaux mécanismes de résistance.

En France, on estime à 
12 500 le nombre de décès par an liés à une infection à bactérie résistante aux antibiotiques. Le gouvernement a annoncé un ensemble de mesures dont la mise en oeuvre est prévue sur 5 ans. L'objectif est de réduire de 25 % la consommation de ces médicaments d’ici 2018.

Chez les animaux, la consommation reste certes très élevée par rapport aux humains, mais a diminué de 48 % depuis 10 ans, diminution qui pourrait s'accentuer avec la poursuite des efforts et la mise en place de nouvelles mesures. 
Antibiogramme réalisé sur des entérobactéries productrices de ß-lactamases à spectre élargi (illustration).

Antibiogramme réalisé sur des entérobactéries productrices de ß-lactamases à spectre élargi (illustration).


La consommation en France reste parmi les plus élevées en Europe
Selon un rapport de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) publié le 18 novembre, la France se plaçait, en 2014, au troisième rang des pays européens qui consomment le plus d'antibiotiques, derrière la Grèce et la Roumanie.

L'élaboration des fiches mémos de la HAS pour la pratique médicale s'inscrit dans ce contexte national (détaillé ci-dessous, après le paragraphe sur les fiches mémos), qui nécessite une stratégie globale de maîtrise de la consommation des antibiotiques.


9 fiches mémos pour aider à la prescription... et à la non-prescription
A l'occasion de la Journée européenne de sensibilisation au bon usage des antibiotiques le 18 novembre dernier, la HAS (Haute Autorité de santé) et la SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française) ont mis à disposition des médecins 9 fiches mémos pour les accompagner dans leur pratique quotidienne à mieux prescrire les antibiotiques. Deux types d'infection sont ciblés :
  • les infections respiratoires hautes
  • et les infections urinaires. 

Ces documents s'ajoutent à ceux, plus généralistes, émis en 2014, à savoir la fiche mémo sur les principes généraux et les conseils de prescription des antibiotiques en premier recours

6 fiches sur les infections respiratoires hautes : la rhinopharyngite, l'angine, l'otite et la sinusite
Six des fiches mémos nouvellement publiées concernent les infections respiratoires hautes chez l'enfant et l'adulte. Vous pouvez y accéder directement (fichiers PDF) en cliquant sur les liens ci-dessous :
Dans chaque cas, les éléments suivants sont précisés :
  • les préconisations pour poser un diagnostic précis ;
  • la recherche d'éventuels facteurs de risque ; 
  • les antibiotiques à privilégier.
 
Ces éléments sont en cours d'analyse par l'équipe des VIDAL Recos, afin d'ajuster, si nécessaire, les Recos "Rhinopharyngite aiguë de l'enfant", "Angine", Sinusite aiguë de l'adulte", "Sinusite aiguë de l'enfant", "Otite moyenne aiguë de l'enfant"

Exemple des rhinopharyngites et des angines chez l'enfant :
  • en cas de rhinopharyngite aiguë chez un enfant, la prescription d'antibiotiques n'est pas nécessaire ;
  • en cas d'angine aiguë chez un enfant de moins de 3 ans et chez un enfant de plus de 3 ans ayant une angine aiguë d'origine virale (Test de diagnostic rapide négatif), la prescription d'antibiotiques n'est pas non plus justifiée ;
  • chez un enfant de plus de 3 ans souffrant d'une angine aiguë d'origine bactérienne (TDR positif), amoxicilline en première intention (sauf si allergie aux pénicillines ou contre-indication aux bêta-lactamines).

Trois fiches mémos sur les infections urinaires chez la femme
Les autres fiches mémos portent sur la prise en charge antibiotique des infections urinaires chez la femme (liens directs vers les fichiers PDF) :  
Là encore, ces éléments sont en cours d'analyse par l'équipe des VIDAL Recos, afin d'ajuster, si nécessaire, les Recos "Cystite aiguë de la femme"Pyélonéphrite aiguë de l'adulte""Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant".

Exemple de la cystite aiguë simple chez la femme :
  • écarter la présence de facteurs de risque de complication (grossesse, anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, insuffisance rénale sévère, immunodépression grave, âge supérieur à 75 ans ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried)
  • poser le diagnostic à partir des signes cliniques et du résultat obtenu avec la bandelette urinaire pour recherche de leucocytes et nitrites ;
  • pas d'ECBU sauf si évolution défavorable ;
  • fosfomycine trométamol en première intentionpivmécillinam en seconde intention (SELEXID), fluoroquinolone en dose unique ou nitrofurantoïne (5 jours) en 3ème intention.

En santé humaine, reprise de la hausse de la consommation d'antibiotiques, principalement en ville
Revenons donc aux données sur la situation actuelle de la consommation d'antibiotiques en France, issues du rapport de l'ANSM publié le 18 novembre.

En santé humaine, les 
pénicillines sont les molécules les plus utilisées.

93 % des antibiotiques sont consommés en médecine de ville et 7 % en établissement de santé :
  • en ville, la consommation est de 29,9 doses d'antibiotiques pour 1 000 habitants et par jour (données 2015 recueillies à partir des déclarations de vente), contre 28,9 doses/1 000 habitants/jour en 2005, soit une légère hausse de la consommation au cours des 10 dernières années. Le niveau de consommation reste néanmoins inférieur à celui observé au début des années 2000. Des disparités géographiques existent. La région Nord Pas de Calais enregistre une consommation supérieure à 32 doses pour 1 000 habitants et par jour alors que celle-ci est comprise entre 24 et 26 doses dans la région Loire Atlantique. L'amoxicilline représente 37,6 % de la consommation des antibiotiques en ville, suivi par l'association amoxicilline/acide clavulanique (24,1 %) et les tétracyclines (10,9 %) ; ?
  • dans les établissements de santé, la consommation relevée est de 2,2 doses pour 1 000 habitants et par jour, taux relativement stable (2,4 en 2005). L'association amoxicilline/acide clavulanique est en tête avec 34 % de la consommation, suivie de l'amoxicilline qui représente 17,8 %, et les quinolones (10,7 %).




En santé animale, l'administration d'antibiotiques diminue régulièrement
En santé animale, 96 % des antibiotiques sont utilisés chez des animaux destinés à la consommation humaine (majoritairement bovins, porcs et volailles). Les tétracyclines sont utilisées dans 25 % des cas, les polypeptides (famille à laquelle appartient la colistine) 19 %, les pénicillines 16 %, les sulfamides 8 %, les fluoroquinolones 3 % et les céphaloporines de 3e  et 4e générations 3 %.

Le nombre de traitements par animal et par an varie de 0,24 à 0,66 dose par jour selon les espèces :

 

Ce chiffre paraît élevé par rapport aux humains (et il l'est...), mais il faut tout de même noter qu'il est en forte et constante diminution (- 48 % en 10 ans), en particulier chez les cochons, qui recevaient 1,5 dose d'antibiotiques par jour en moyenne en 2005, comme le montrent ces données de l'ANSES : 
 

Cette amélioration tangible, certes relative, fait notamment suite à l'interdiction par la législation européenne depuis 2006 de l'utilisation des antibiotiques comme facteurs de croissance chez les animaux d'élevage. Plus récemment, cette baisse s'est accentuée grâce aux mesures du plan EcoAntibio 2012 - 2017.

D'autres mesures sont en cours d'application pour continuer à diminuer cette systématisation de l'administration d'antibiotiques chez les animaux d'élevage, comme nous l'a expliqué le Dr Christophe Hugnetvétérinaire et Président de l'Association pour une utilisation raisonnée des anti-infectieux. 


Répartition par antibiotiques des variations de consommation sur 10 ans chez l'homme
L'analyse antibiotique par antibiotique permet de pondérer ces valeurs globales, en tout cas chez l'homme. 

Comme vous le constatez sur le récapitulatif graphique ci-dessous, la consommation d'antibiotiques a certes augmenté en ville, mais uniquement sur une classe, les pénicillines. 

A l'hôpital, si la consommation globale est stable, mais la consommation de céphalosporines de 3e et 4e génération, davantage à risques de génération de résistances, augmente : 




La résistance aux antibiotiques constatée en France diminue chez les staphylocoques et augmente chez les E Coli
Les résistances constatées sont variables en fonction des bactéries et du lieu de recueil :
  • En ville, la proportion de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) apparaît stable depuis 10 ans (environ 17 %) alors qu'on note une augmentation de la résistance d'E.coli aux céphalosporines de 3e génération (4 % en 2013). La résistance du pneumocoque à la pénicilline et aux macrolides tend à diminuer.
  • A l'hôpital, la résistance à la méticilline chez Staphylococcus aureus (SARM) diminue régulièrement en France depuis plus de 10 ans. Au contraire, la résistance aux céphalosporines de 3e génération (C3G) chez E. coli augmente régulièrement ; elle est passée de 1,4 % en 2005 à 11,9 % en 2015, et s'explique principalement par la production de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). On note également une augmentation des cas d'entérobactéries à BLSE. Les régions qui présentent les niveaux d'incidence de E. coli BLSE les plus élevés sont les régions Provence-Alpes-Côte d'Azur et Île-de-France. Les régions Pays-de-la-Loire et Centre présentent les niveaux d'incidence les plus bas.

Quant aux résistances antibiotiques chez les animaux, principalement aux C3G, elles ont fortement diminué chez le porc, la poule et le poulet depuis 2010 et chez la dinde depuis 2011, et tendent à se stabiliser ou à décroître chez les bovins et les animaux domestiques (chien et chat).

La stratégie du gouvernement pour diminuer la consommation des antibiotiques et réduire les résistances
La surconsommation des antibiotiques entraîne la survenue de résistances bactériennes, avec au final, un risque d'impasse thérapeutique. Ces situations sont rencontrées avec les bactéries hautement résistantes aux antibiotiques et émergentes (BHRe), dont les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et les bactéries résistantes à la colistine.
En France, on estime que l'antibiorésistance est directement responsable de 12 500 décès par an

Lors de la journée européenne de sensibilisation au bon usage des antibiotiques, le gouvernement a annoncé son plan d'action pour maîtriser l'utilisation des antibiotiques en France.

L'objectif visé est une réduction de la consommation de 25 % d'ici 2018. Pour cela, le gouvernement a décidé d'engager 330 millions d'euros sur 5 ans.

Les grandes lignes de ce plan d'action sont les suivantes (Cf. Feuille de route antibiorésistance) :
  • sensibilisation et communication auprès des professionnels de santé et du grand public ;
  • formation des professionnels de santé et bon usage des antibiotiques en médecine humaine et vétérinaire ;
  • recherche et innovation en matière de maîtrise de l'antibiorésistance ;
  • mesure et surveillance de l'antibiorésistance.

Pour aller plus loin
Communiqué de presse - Mieux prescrire les antibiotiques pour les infections respiratoires hautes et les infections urinaires (HAS, 18 novembre 2016)


Consommation d'antibiotiques et résistance : nécessité d'une mobilisation déterminée et durable (ANSM, 18 novembre 2016) : Communiqué de presse - Maîtrise de l'antibiorésistance : lancement d'un programme interministériel (Ministère de la santé, 17 novembre 2016)
Synthèse : feuille de route antibiorésistance 
Liste des antibiotiques critiques - Actualisation 2015, ANSM (fichier PDF, lien direct)


Sur VIDAL.fr : 
VIDAL RECO Antibiotiques, antiviraux (traitement par)
Antibiorésistance : Marisol Touraine annonce des objectifs ambitieux et souhaite une internationalisation de la lutte (septembre 2015)
Lutte contre l'antibiorésistance : quels sont les moyens mis en œuvre dans le monde agricole ? Interview du Dr Christophe Hugnet, vétérinaire (juin 2015)
Antibiorésistance : plusieurs pistes pour mieux lutter contre le mésusage des antibiotiques (mars 2015)
Antibiotiques : la consommation française repart à la hausse (novembre 2014)
"On n'anticipe pas assez les conséquences des résistances bactériennes" Interview du Dr Véronique Mondain, infectiologue (mai 2014)

Sources : Ministère des Solidarités et de la Santé, HAS (Haute Autorité de Santé), ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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