Le voriconazole est un antifongique triazolé. Le mode d'action principal du voriconazole est l'inhibition de la déméthylation du 14 alpha-lanostérol médiée par le cytochrome P450 fongique, phase essentielle de la biosynthèse de l'ergostérol fongique. L'accumulation de 14 alpha-méthyl stérol est corrélée à la perte conséquente d'ergostérol dans la membrane cellulaire fongique et peut être responsable de l'activité antifongique du voriconazole. Le voriconazole a montré une plus grande sélectivité pour les enzymes du cytochrome P450 fongiques que pour les autres systèmes enzymatiques du cytochrome P450 mammifères.
In vitro, le voriconazole présente une activité antifongique à large spectre et son activité est puissante contre les espèces de Candida (y compris C. krusei résistant au fluconazole, et les souches résistantes de C. glabrata et C. albicans). Il a une activité fongicide contre toutes les espèces d'Aspergillus testées. En outre, le voriconazole a une activité fongicide in vitro contre les champignons pathogènes émergents, y compris Scedosporium et Fusarium, qui ne sont que partiellement sensibles aux antifongiques existants.
L'efficacité clinique du voriconazole (avec réponse partielle ou complète) a été démontrée sur :
- aspergillus spp., y compris A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger et A. nidulans ;
- candida spp., y compris C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis et un nombre limité de C. dubliniensis, C. inconspicua, et C. guillermondii ;
- scedosporium spp. y compris S. apiospermum, S. prolificans, et Fusarium spp.
Les autres infections fongiques traitées (avec souvent réponse partielle ou complète), ont inclus des cas isolés d'infections à Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp., y compris P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis et Trichosporon spp., y compris les infections à T. beigelii.
In vitro, l'activité du voriconazole a été mise en évidence sur des isolats d'Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladiophialophora spp. et Histoplasma capsulatum. La plupart des souches étaient inhibées à des concentrations de voriconazole de l'ordre de 0,05 à 2 µg/ml.
Une activité in vitro a été mise en évidence contre les pathogènes suivants, mais la signification clinique de ces résultats est inconnue : Curvularia spp. et Sporothrix spp.
Voriconazole 200 mg comprimé
| ATC | Risque sur la grossesse et l'allaitement | Dopant | Vigilance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
J - ANTI-INFECTIEUX GENERAUX A USAGE SYSTEMIQUE
J02 - ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
J02A - ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
J02AC - DERIVES TRIAZOLES ET TETRAZOLES
J02AC03 - VORICONAZOLE
|
|
Soyez très prudent |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION
VORICONAZOLE 200 mg cp
Indications
Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :
-
Aspergillose invasive
-
Candidose disséminée
-
Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la)
-
Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l')
-
Infection fongique sévère à Fusarium
-
Infection fongique sévère à Scedosporium
Posologie
Unité de prise
comprimé
-
voriconazole : 200 mg
Modalités d'administration
-
Voie orale
-
Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
-
Traitement prolongé à éviter
-
Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie
Patient de 6 an(s) à 12 an(s)
Patient quel que soit le poids
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Patient de 12 an(s) à 15 an(s)
Poids < 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Poids >= 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Patient à partir de 15 an(s)
Poids < 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
200 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
100 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
150 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Poids >= 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Populations particulières
-
Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
Modalités d'administration du traitement
-
Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
-
Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 6 ans
-
Traitement prolongé à éviter
Indications
Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :
- Aspergillose invasive
- Candidose disséminée
- Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la)
- Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l')
- Infection fongique sévère à Fusarium
- Infection fongique sévère à Scedosporium
Posologie
Unité de prise
comprimé
-
voriconazole : 200 mg
Modalités d'administration
-
Voie orale
-
Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
-
Traitement prolongé à éviter
-
Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie
Patient de 6 an(s) à 12 an(s)
Patient quel que soit le poids
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Patient de 12 an(s) à 15 an(s)
Poids < 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Poids >= 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Patient à partir de 15 an(s)
Poids < 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
200 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
100 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
150 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Poids >= 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Populations particulières
-
Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
Unité de prise
comprimé
-
voriconazole : 200 mg
Modalités d'administration
-
Voie orale
-
Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
-
Traitement prolongé à éviter
-
Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie
Patient de 6 an(s) à 12 an(s)
Patient quel que soit le poids
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Patient de 12 an(s) à 15 an(s)
Poids < 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Poids >= 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Patient à partir de 15 an(s)
Poids < 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
200 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
100 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
150 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Poids >= 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Populations particulières
-
Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
- Voie orale
- Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
- Traitement prolongé à éviter
- Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie
Posologie
Patient de 6 an(s) à 12 an(s)
Patient quel que soit le poids
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Patient de 12 an(s) à 15 an(s)
Poids < 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Traitement d'entretien
-
Initier le traitement par voie intraveineuse
-
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
-
9 mg/kg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
-
Dose maximale par prise: 350 mg
-
Posologie maximale: 700 mg par jour
Poids >= 50 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Patient à partir de 15 an(s)
Poids < 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
200 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
100 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
150 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Poids >= 40 kg
Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium
Dose de charge
-
400 mg toutes les 12 heures
-
Pendant 24 heures
Traitement d'entretien
-
200 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dans le cas de : Patient faiblement répondeur
-
300 mg 2 fois par jour
-
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Populations particulières
-
Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
- Initier le traitement par voie intraveineuse
- Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
- 9 mg/kg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- Dose maximale par prise: 350 mg
- Posologie maximale: 700 mg par jour
- Initier le traitement par voie intraveineuse
- Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
- 9 mg/kg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- Dose maximale par prise: 350 mg
- Posologie maximale: 700 mg par jour
- 400 mg toutes les 12 heures
- Pendant 24 heures
- 200 mg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- 300 mg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- 200 mg toutes les 12 heures
- Pendant 24 heures
- 100 mg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- 150 mg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- 400 mg toutes les 12 heures
- Pendant 24 heures
- 200 mg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- 300 mg 2 fois par jour
- Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
- Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
Modalités d'administration du traitement
-
Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
-
Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 6 ans
-
Traitement prolongé à éviter
INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENT
VORICONAZOLE 200 mg cp
Niveau de risque :
X
Critique
III
Haut
II
Modéré
I
Bas
Contre-indications
X
Critique
Niveau de gravité :
Contre-indication absolue
-
Hypersensibilité à l'un des composants
Précautions
II
Modéré
Niveau de gravité : Précautions
-
Allaitement
-
Association à un corticoïde
-
Chimiothérapie, antécédent
-
Cirrhose hépatique
-
Enfant de moins de 6 ans
-
Femme susceptible d'être enceinte
-
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
-
Grossesse
-
Hémopathie maligne
-
Hypersensibilité aux triazolés
-
Insuffisance hépatique sévère
-
Pathologie sévère associée
-
Patient transplanté
-
Sujet à risque d'allongement de l'espace QT
-
Sujet à risque de pancréatite aiguë
-
Traitement néphrotoxique en cours
-
Traitement prolongé
-
Trouble hydroélectrolytique
Interactions médicamenteuses
X
Critique
Niveau de gravité :
Contre-indication
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs
Risques et mécanismes
Risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités (ergotisme), ou de poussées hypertensives.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Avanafil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sildénafil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tadalafil
Risques et mécanismes
Augmentation (très importante pour l'avanafil et le vardénafil) des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension (sévère avec le vardénafil).
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dapoxétine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de vertiges ou de syncopes.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Darifénacine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dompéridone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de dompéridone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dronédarone
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eliglustat
Risques et mécanismes
Chez les patients ayant un génotype de métaboliseurs lents du CYP2D6, risque de majoration des effets indésirables de l'éliglustat.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eplérénone
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'éplérénone par l'inhibiteur et de ces effets indésirables, notamment l'hyperkaliémie.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eszopiclone
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet sédatif de l'eszopiclone.
Conduite à tenir
Contre-indication : chez les patients âgés
Précaution d'emploi : en cas d'association chez les sujets non âgés, une réduction de la dose d'eszopiclone peut être nécessaire.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Fésotérodine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.
Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 4 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ivabradine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur).
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lodénafil
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lomitapide
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lurasidone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Naloxégol
Risques et mécanismes
Augmentation très importante des concentrations du naloxégol par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ombitasvir associé au paritaprévir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Contre-indication sauf avec le ritonavir.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Pimozide
Voriconazole +
Quinidine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Quétiapine
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ranolazine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ribociclib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Simvastatine
Risques et mécanismes
Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme de la simvastatine.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Solifénacine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.
Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 5 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Télithromycine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de troubles du rythme cardiaque.
Conduite à tenir
Chez le patient insuffisant rénal ou hépatique sévère.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ticagrélor
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrélor par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vardénafil
Risques et mécanismes
Augmentation très importante pour le vardénafil des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension sévère.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vénétoclax
Risques et mécanismes
Augmentation très importante des concentrations de vénétoclax par diminution de son métabolisme hépatique, avec risque de majoration de la toxicité, notamment hématologique.
Conduite à tenir
Contre-indication: pendant la phase de titration.
Précaution d'emploi: réduction de posologie de 75% en phase de stabilisation.
Voriconazole +
Carbamazépine
Voriconazole +
Phénobarbital (et par extrapolation, primidone)
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes
Réduction importante des concentrations de voriconazole, avec risque de perte de son effet thérapeutique.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Rifampicine
Risques et mécanismes
Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.
Conduite à tenir
III
Haut
Niveau de gravité :
Association déconseillée
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alfuzosine
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'alfuzosine et de ses effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Apixaban
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Axitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bosutinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cabozantinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Céritinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cobimétinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dabrafénib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dasatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Entrectinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nilotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sunitinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bédaquiline
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de bédaquiline par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association est nécessaire, une surveillance ECG plus fréquente et une surveillance des transaminases sont recommandées.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Corticoïdes métabolisés (voie orale ou inhalée)
Risques et mécanismes
En cas d'utilisation prolongée par voie orale ou inhalée : augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur, avec risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde voire d'une insuffisance surrénalienne.
Conduite à tenir
Préférer un corticoïde non métabolisé.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Délamanid
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, contrôle clinique et électrocardiographique régulier.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Glasdégib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables du glasdégib par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Grazoprévir associé à l'elbasvir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de grazoprévir et d'elbasvir.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Halofantrine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si cela est posssible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ibrutinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Irinotécan
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'irinotécan par augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite actif.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lercanidipine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Luméfantrine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si cela est possible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midazolam (voie orale)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midostaurine
Risques et mécanismes
Augmentation des effets indésirables de la midostaurine par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Olaparib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'olaparib par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, limiter la dose d'olaparib à 150 mg 2 fois par jour.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Oxycodone
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables, notamment respiratoires, de l'oxycodone par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'oxycodone pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Régorafénib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de régorafénib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Riociguat
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de riociguat par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Rivaroxaban
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, avec majoration du risque de saignement.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Silodosine
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des effets indésirables de la silodosine par l'inhibiteur, notamment à type d'hypotension orthostatique.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Siméprévir
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de siméprévir par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tamsulosine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par inhibition de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Toltérodine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Trastuzumab emtansine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques du DM1, un composant du trastuzumab emtansine, par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vinca-alcaloïdes cytotoxiques
Risques et mécanismes
Risque de majoration de la toxicité de l'antimitotique par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
Voriconazole +
Colchicine
Risques et mécanismes
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Efavirenz
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'éfavirenz.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole et de l'éfavirenz pendant l'association.
Voriconazole +
Evérolimus
Voriconazole +
Sirolimus
Voriconazole +
Temsirolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes
Baisse très importante des concentrations de l'antifongique par augmentation de son métabolisme par le ritonavir, avec risque d'échec du traitement.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Létermovir
Risques et mécanismes
Diminution de plus de la moitié de l'exposition du voriconazole.
Conduite à tenir
Si l'association s'avère nécessaire, surveillance clinique étroite, notamment les deux premières semaines après l'instauration ou l'arrêt du traitement par létermovir.
Voriconazole +
Névirapine
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par la névirapine.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole pendant l'association.
Voriconazole +
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique)
Risques et mécanismes
Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne, d'une part, et augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne par diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, d'autre part.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation éventuelle des posologies pendant l'association et après l'arrêt du voriconazole.
Voriconazole +
Rifabutine
Risques et mécanismes
Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifabutine d'une part, et risque d'augmentation des effets indésirables (uvéites) de la rifabutine d'autre part.
Conduite à tenir
Si l'association est jugée néccessaire, surveillance clinique et adaptation de la posologie du voriconazole (en général doublée) pendant le traitement par la rifabutine.
II
Modéré
Niveau de gravité :
Précaution d'emploi
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Abémaciclib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Brigatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Crizotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Erlotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Géfitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Giltéritinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Imatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lapatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Larotrectinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lorlatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Palbociclib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Pazopanib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ponatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ruxolitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sorafénib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Upadacitinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alfentanil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sufentanil
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Amlodipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Barnidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bépridil (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Clévidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Diltiazem (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Félodipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Isradipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lacidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Manidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nicardipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nifédipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nilvadipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nimodipine (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nisoldipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nitrendipine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bortézomib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment neurologiques, du bortézomib par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du bortézomib pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bosentan
Risques et mécanismes
Risque majoré des effets indésirables du bosentan, notamment d'atteintes hépatiques, par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et biologique pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cabazitaxel
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du cabazitaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Daclatasvir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de daclatasvir par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
La dose de daclatasvir doit être diminuée à 30 mg 1 fois par jour en cas de co-administration avec l'inhibiteur.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Disopyramide
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des effets indésirables du disopyramide par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du disopyramide.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Docétaxel
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du docétaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du docétaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Fentanyl
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par légère diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Isavuconazole
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'isavuconazole par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ivacaftor (seul ou associé)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations d'ivacaftor, avec risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Se référer à l'AMM pour les adaptations posologiques.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ixabépilone
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de l'ixabépilone, avec risques de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'ixabépilone pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Maraviroc
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de maraviroc par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
La dose de maraviroc doit être diminuée à 150 mg 2 fois par jour en cas de co-administration avec cet inhibiteur.
A l'exception du tipranavir boosté par ritonavir où la dose de maraviroc doit être de 300 mg 2 fois par jour.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midazolam (voies IV et sublinguale)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et réduction de la posologie de midazolam en cas de traitement par l'inhibiteur.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Panobinostat
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment cardiaques, du panobinostat par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG. Débuter le traitement à dose réduite de moitié (10 mg).
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tolvaptan
Risques et mécanismes
Augmentation importante (entre 2 à 5 fois en moyenne) des concentrations de tolvaptan, avec risque de majoration importante des effets indésirables, notamment diurèse importante, déshydratation, insuffisance rénale aiguë.
Conduite à tenir
Réduire la posologie des deux tiers aux trois quarts, selon la dose prescrite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vérapamil (voie systémique)
Risques et mécanismes
- Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'inhibiteur.
- Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
- Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'inhibiteur, et après son arrêt, le cas échéant.
- Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Médicaments administrés par voie orale +
Colestipol
Médicaments administrés par voie orale +
Résines chélatrices
Risques et mécanismes
La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément.
Conduite à tenir
D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.
Médicaments administrés par voie orale +
Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes
Diminution de l'absorption de ces substances.
Conduite à tenir
Par mesure de précaution, il convient de prendre ces topiques ou antiacides à distance de tout autre médicament (plus de 2 heures, si possible).
Voriconazole +
Amiodarone
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, par possible diminution du métabolisme de l'amiodarone.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie de l'amiodarone.
Voriconazole +
Antivitamines K
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours après son arrêt.
Voriconazole +
Ciclosporine (voie systémique)
Voriconazole +
Tacrolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole.
Conduite à tenir
Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole +
Glipizide
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du glipizide à l'origine d'hypoglycémies potentiellement sévères.
Conduite à tenir
Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter éventuellement la posologie du sulfamide pendant et après le traitement par voriconazole.
Voriconazole +
Méthadone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d'allongement de l'intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée ; si besoin, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par le voriconazole et après son arrêt.
Voriconazole +
Quinine (voie systémique)
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme).
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Voriconazole +
Trétinoïne
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de trétinoïne par diminution de son métabolisme, avec risque de majoration de sa toxicité (pseudotumor cerebrii, hypercalcémie...)
Conduite à tenir
Adaptation de la posologie de la trétinoïne pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
I
Bas
Niveau de gravité :
A prendre en compte
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alprazolam
Risques et mécanismes
Possible augmentation de l'effet sédatif de l'alprazolam.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Brentuximab
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations du métabolite actif du brentuximab, avec risque de neutropénie.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cisapride
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lovastatine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Substrats à risque du CYP3A4
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Terfénadine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cobicistat
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du cobicistat ou de l'inhibiteur du CYP3A4.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque interaction, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chaque spécialité.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Idélalisib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'idélalisib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir ou de l'inhibiteur du CYP3A4.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Oxybutynine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Zolpidem
Risques et mécanismes
Légère augmentation de l'effet sédatif du zolpidem.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Zopiclone
Risques et mécanismes
Légère augmentation de l'effet sédatif de la zopiclone.
Conduite à tenir
Médicaments administrés par voie orale +
Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes
Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif.
Conduite à tenir
Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.
Voriconazole +
Desvenlafaxine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de desvenlafaxine avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Rimonabant
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de rimonabant, avec risque de majoration de ses effets indésirables.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Venlafaxine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de venlafaxine avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses
-
Interaction alimentaire : aliments riches en graisses
-
Interaction phytothérapique : millepertuis
Grossesse et allaitement
Contre-indications et précautions d'emploi
Grossesse (mois)
Allaitement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Risques
II
II
II
Précaution
Fertilité et Grossesse
-
Utiliser chez la femme une contraception efficace avant la mise en route du traitement
Risques liés au traitement
-
Risque d'allongement de l'espace QT
-
Risque d'hépatotoxicité
-
Risque d'insuffisance rénale aiguë
-
Risque d'insuffisance surrénale
-
Risque d'oedème papillaire
-
Risque de carcinome épidermoïde cutané
-
Risque de maladie de Bowen
-
Risque de névrite optique
-
Risque de photosensibilisation
-
Risque de réaction cutanée sévère
-
Risque de réaction d'hypersensibilité
-
Risque de syndrome DRESS
Surveillances du patient
-
Surveillance de l'ionogramme plasmatique avant et pendant le traitement
-
Surveillance de la fonction hépatique en début de trt puis 1/sem pdt 1 mois puis 1/mois
-
Surveillance de la fonction rénale pendant le traitement
Mesures à associer au traitement
-
Interrompre l'allaitement pendant le traitement
-
Ne pas s'exposer directement au soleil ou aux rayonnements UV
Traitement à arrêter définitivement en cas de...
-
Traitement à arrêter en cas d'apparition de trouble oculaire
-
Traitement à arrêter en cas de carcinome épidermoïde cutané
-
Traitement à arrêter en cas de lésion cutanée précancéreuse
-
Traitement à arrêter en cas de réaction cutanée sévère
Information des professionnels de santé et des patients
-
Info du patient :ce trt peut altérer la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Effets indésirables
Systèmes
Fréquence de moyenne à élevée (≥1/1 000)
Fréquence basse (<1/1 000)
Fréquence inconnue
ANOMALIE DES EXAMENS DE LABORATOIRE
Bilan hépatique (anomalie)
(Très fréquent)
Eosinophilie
(Peu fréquent)
Cholestérol sanguin augmenté
(Peu fréquent)
Hyponatrémie
(Fréquent)
Hypoglycémie
(Fréquent)
Créatininémie (augmentation)
(Fréquent)
Urémie (augmentation)
(Peu fréquent)
Hypokaliémie
(Fréquent)
Leucopénie
(Fréquent)
Protéinurie
(Peu fréquent)
Enzymes hépatiques (augmentation)
Neutropénie
Transaminases (augmentation)
Bilirubinémie (augmentation)
CANCEROLOGIE
Carcinome épidermoïde de la peau
Maladie de Bowen
DERMATOLOGIE
Urticaire
(Peu fréquent)
Alopécie
(Fréquent)
Eczéma
(Peu fréquent)
Dermatite exfoliative
(Fréquent)
Eruption maculeuse
(Peu fréquent)
Prurit
(Fréquent)
Syndrome de Stevens-Johnson
(Peu fréquent)
Eruption papuleuse
(Peu fréquent)
Eruption maculopapuleuse
(Fréquent)
Purpura
(Peu fréquent)
Photosensibilisation
(Peu fréquent)
Eruption cutanée
(Très fréquent)
Erythème cutané
(Fréquent)
Dermatite allergique
(Peu fréquent)
Erythème pigmenté fixe
(Rare)
Nécrolyse épidermique toxique
(Rare)
Erythème polymorphe
(Rare)
Psoriasis
(Rare)
Kératose actinique
(Rare)
Ephélide
Syndrome de Lyell
Réaction cutanée
Lentigo
DIVERS
Douleur thoracique
(Fréquent)
Frisson
(Fréquent)
Syndrome pseudogrippal
(Peu fréquent)
Oedème de la face
(Fréquent)
Fièvre
(Très fréquent)
Asthénie
(Fréquent)
Oedème périphérique
(Très fréquent)
Décès
Neutropénie fébrile
ENDOCRINOLOGIE
Hypothyroïdie
(Peu fréquent)
Insuffisance surrénale
(Peu fréquent)
Hyperthyroïdie
(Rare)
HÉMATOLOGIE
Thrombopénie
(Fréquent)
Pancytopénie
(Fréquent)
Anémie
(Fréquent)
Lymphadénopathie
(Peu fréquent)
Agranulocytose
(Fréquent)
Trouble de la moelle osseuse
(Peu fréquent)
Coagulation intravasculaire disséminée
(Rare)
Purpura thrombopénique immunologique
HÉPATOLOGIE
Lithiase biliaire
(Peu fréquent)
Cholécystite
(Peu fréquent)
Insuffisance hépatique
(Peu fréquent)
Ictère
(Fréquent)
Hépatomégalie
(Peu fréquent)
Hépatite
(Fréquent)
Ictère cholestatique
(Fréquent)
Lésion hépatique induite par un médicament
Hépatotoxicité
IMMUNO-ALLERGOLOGIE
Hypersensibilité
(Peu fréquent)
Angioedème
(Rare)
Syndrome DRESS
(Rare)
Réaction anaphylactoïde
(Rare)
Lupus érythémateux cutané
INFECTIOLOGIE NON PRECISÉE
Péritonite
(Peu fréquent)
NUTRITION, MÉTABOLISME
Pseudoporphyrie
(Rare)
OPHTALMOLOGIE
Trouble de la vision
(Très fréquent)
Hémorragie rétinienne
(Fréquent)
Sclérite
(Peu fréquent)
Diplopie
(Peu fréquent)
Blépharite
(Peu fréquent)
Lésion du nerf optique
(Peu fréquent)
Oedème papillaire
(Peu fréquent)
Nystagmus
(Rare)
Atrophie optique
(Rare)
Opacité cornéenne
(Rare)
Chloropsie
Corps flottant du vitré
Chromatopsie
Halo coloré
Photopsie
Photophobie
Scotome scintillant
Névrite optique
Héméralopie
Cyanopsie
Xanthopsie
Brillance visuelle
Rétinogramme (anomalie)
Oedème périorbitaire
Acuité visuelle (diminution)
Daltonisme
Vision floue
Oscillopsie
Champ visuel (modification)
Trouble oculaire
ORL, STOMATOLOGIE
Vertige
(Peu fréquent)
Dysgueusie
(Peu fréquent)
Sensation de vertige
(Fréquent)
Glossite
(Peu fréquent)
Sinusite
(Fréquent)
Gingivite
(Fréquent)
Chéilite
(Fréquent)
Acouphène
(Peu fréquent)
Hypoacousie
(Peu fréquent)
Oedème labial
Oedème buccal
PSYCHIATRIE
Hallucination
(Fréquent)
Insomnie
(Fréquent)
Dépression
(Fréquent)
Anxiété
(Fréquent)
Confusion mentale
(Fréquent)
Agitation
(Fréquent)
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE
Arythmie supraventriculaire
(Fréquent)
Tachycardie
(Fréquent)
Fibrillation ventriculaire
(Peu fréquent)
Syncope
(Fréquent)
Bradycardie
(Fréquent)
Lymphangite
(Peu fréquent)
Hypotension artérielle
(Fréquent)
Tachycardie supraventriculaire
(Peu fréquent)
Allongement de l'espace QT
(Peu fréquent)
Tachycardie ventriculaire
(Peu fréquent)
Thrombophlébite
(Peu fréquent)
Extrasystole ventriculaire
(Peu fréquent)
Phlébite
(Fréquent)
Bloc de branche
(Rare)
Bloc auriculoventriculaire complet
(Rare)
Arythmie nodale
(Rare)
Torsades de pointes
(Rare)
Arythmie
SYSTÈME DIGESTIF
Dyspepsie
(Fréquent)
Nausée
(Très fréquent)
Oedème de la langue
(Peu fréquent)
Diarrhée
(Très fréquent)
Douleur abdominale
(Très fréquent)
Vomissement
(Très fréquent)
Constipation
(Fréquent)
Gastroentérite
(Peu fréquent)
Colite pseudomembraneuse
(Peu fréquent)
Duodénite
(Peu fréquent)
Pancréatite
(Peu fréquent)
Lésion hépatocellulaire
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE
Dorsalgie
(Fréquent)
Arthrite
(Peu fréquent)
Périostite
Tétanie
SYSTÈME NERVEUX
Hypertonie
(Fréquent)
Neuropathie optique
(Peu fréquent)
Convulsions
(Fréquent)
Oedème cérébral
(Peu fréquent)
Crise oculogyre
(Peu fréquent)
Syndrome extrapyramidal
(Peu fréquent)
Paresthésie
(Fréquent)
Somnolence
(Fréquent)
Neuropathie périphérique
(Peu fréquent)
Céphalée
(Très fréquent)
Ataxie
(Peu fréquent)
Encéphalopathie
(Peu fréquent)
Tremblement
(Fréquent)
Hypoesthésie
(Peu fréquent)
Syndrome de Guillain-Barré
(Rare)
Encéphalopathie hépatique
(Rare)
Raideur de la nuque
Syndrome parkinsonien
Akathisie
SYSTÈME RESPIRATOIRE
Insuffisance respiratoire aiguë
(Très fréquent)
Oedème pulmonaire
(Fréquent)
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
(Fréquent)
Dyspnée d'effort
Dyspnée
UROLOGIE, NÉPHROLOGIE
Nécrose tubulaire aiguë
(Peu fréquent)
Hématurie
(Fréquent)
Insuffisance rénale aiguë
(Fréquent)
Néphropathie
(Peu fréquent)
| Niveau de risque : | X Critique | III Haut | II Modéré | I Bas |
|---|
Contre-indications
X
Critique
Niveau de gravité :
Contre-indication absolue
-
Hypersensibilité à l'un des composants
Niveau de gravité :
Contre-indication absolue
-
Hypersensibilité à l'un des composants
|
Précautions
II
Modéré
Niveau de gravité : Précautions
-
Allaitement
-
Association à un corticoïde
-
Chimiothérapie, antécédent
-
Cirrhose hépatique
-
Enfant de moins de 6 ans
-
Femme susceptible d'être enceinte
-
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
-
Grossesse
-
Hémopathie maligne
-
Hypersensibilité aux triazolés
-
Insuffisance hépatique sévère
-
Pathologie sévère associée
-
Patient transplanté
-
Sujet à risque d'allongement de l'espace QT
-
Sujet à risque de pancréatite aiguë
-
Traitement néphrotoxique en cours
-
Traitement prolongé
-
Trouble hydroélectrolytique
Niveau de gravité : Précautions
-
Allaitement
-
Association à un corticoïde
-
Chimiothérapie, antécédent
-
Cirrhose hépatique
-
Enfant de moins de 6 ans
-
Femme susceptible d'être enceinte
-
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
-
Grossesse
-
Hémopathie maligne
-
Hypersensibilité aux triazolés
-
Insuffisance hépatique sévère
-
Pathologie sévère associée
-
Patient transplanté
-
Sujet à risque d'allongement de l'espace QT
-
Sujet à risque de pancréatite aiguë
-
Traitement néphrotoxique en cours
-
Traitement prolongé
-
Trouble hydroélectrolytique
|
Interactions médicamenteuses
X
Critique
Niveau de gravité :
Contre-indication
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs
Risques et mécanismes
Risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités (ergotisme), ou de poussées hypertensives.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Avanafil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sildénafil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tadalafil
Risques et mécanismes
Augmentation (très importante pour l'avanafil et le vardénafil) des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension (sévère avec le vardénafil).
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dapoxétine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de vertiges ou de syncopes.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Darifénacine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dompéridone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de dompéridone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dronédarone
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eliglustat
Risques et mécanismes
Chez les patients ayant un génotype de métaboliseurs lents du CYP2D6, risque de majoration des effets indésirables de l'éliglustat.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eplérénone
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'éplérénone par l'inhibiteur et de ces effets indésirables, notamment l'hyperkaliémie.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eszopiclone
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet sédatif de l'eszopiclone.
Conduite à tenir
Contre-indication : chez les patients âgés
Précaution d'emploi : en cas d'association chez les sujets non âgés, une réduction de la dose d'eszopiclone peut être nécessaire.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Fésotérodine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.
Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 4 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ivabradine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur).
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lodénafil
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lomitapide
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lurasidone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Naloxégol
Risques et mécanismes
Augmentation très importante des concentrations du naloxégol par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ombitasvir associé au paritaprévir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Contre-indication sauf avec le ritonavir.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Pimozide
Voriconazole +
Quinidine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Quétiapine
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ranolazine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ribociclib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Simvastatine
Risques et mécanismes
Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme de la simvastatine.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Solifénacine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.
Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 5 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Télithromycine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de troubles du rythme cardiaque.
Conduite à tenir
Chez le patient insuffisant rénal ou hépatique sévère.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ticagrélor
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrélor par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vardénafil
Risques et mécanismes
Augmentation très importante pour le vardénafil des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension sévère.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vénétoclax
Risques et mécanismes
Augmentation très importante des concentrations de vénétoclax par diminution de son métabolisme hépatique, avec risque de majoration de la toxicité, notamment hématologique.
Conduite à tenir
Contre-indication: pendant la phase de titration.
Précaution d'emploi: réduction de posologie de 75% en phase de stabilisation.
Voriconazole +
Carbamazépine
Voriconazole +
Phénobarbital (et par extrapolation, primidone)
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes
Réduction importante des concentrations de voriconazole, avec risque de perte de son effet thérapeutique.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Rifampicine
Risques et mécanismes
Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.
Conduite à tenir
III
Haut
Niveau de gravité :
Association déconseillée
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alfuzosine
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'alfuzosine et de ses effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Apixaban
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Axitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bosutinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cabozantinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Céritinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cobimétinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dabrafénib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dasatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Entrectinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nilotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sunitinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bédaquiline
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de bédaquiline par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association est nécessaire, une surveillance ECG plus fréquente et une surveillance des transaminases sont recommandées.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Corticoïdes métabolisés (voie orale ou inhalée)
Risques et mécanismes
En cas d'utilisation prolongée par voie orale ou inhalée : augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur, avec risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde voire d'une insuffisance surrénalienne.
Conduite à tenir
Préférer un corticoïde non métabolisé.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Délamanid
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, contrôle clinique et électrocardiographique régulier.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Glasdégib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables du glasdégib par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Grazoprévir associé à l'elbasvir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de grazoprévir et d'elbasvir.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Halofantrine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si cela est posssible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ibrutinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Irinotécan
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'irinotécan par augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite actif.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lercanidipine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Luméfantrine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si cela est possible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midazolam (voie orale)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midostaurine
Risques et mécanismes
Augmentation des effets indésirables de la midostaurine par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Olaparib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'olaparib par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, limiter la dose d'olaparib à 150 mg 2 fois par jour.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Oxycodone
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables, notamment respiratoires, de l'oxycodone par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'oxycodone pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Régorafénib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de régorafénib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Riociguat
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de riociguat par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Rivaroxaban
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, avec majoration du risque de saignement.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Silodosine
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des effets indésirables de la silodosine par l'inhibiteur, notamment à type d'hypotension orthostatique.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Siméprévir
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de siméprévir par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tamsulosine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par inhibition de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Toltérodine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Trastuzumab emtansine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques du DM1, un composant du trastuzumab emtansine, par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vinca-alcaloïdes cytotoxiques
Risques et mécanismes
Risque de majoration de la toxicité de l'antimitotique par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
Voriconazole +
Colchicine
Risques et mécanismes
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Efavirenz
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'éfavirenz.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole et de l'éfavirenz pendant l'association.
Voriconazole +
Evérolimus
Voriconazole +
Sirolimus
Voriconazole +
Temsirolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes
Baisse très importante des concentrations de l'antifongique par augmentation de son métabolisme par le ritonavir, avec risque d'échec du traitement.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Létermovir
Risques et mécanismes
Diminution de plus de la moitié de l'exposition du voriconazole.
Conduite à tenir
Si l'association s'avère nécessaire, surveillance clinique étroite, notamment les deux premières semaines après l'instauration ou l'arrêt du traitement par létermovir.
Voriconazole +
Névirapine
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par la névirapine.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole pendant l'association.
Voriconazole +
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique)
Risques et mécanismes
Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne, d'une part, et augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne par diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, d'autre part.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation éventuelle des posologies pendant l'association et après l'arrêt du voriconazole.
Voriconazole +
Rifabutine
Risques et mécanismes
Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifabutine d'une part, et risque d'augmentation des effets indésirables (uvéites) de la rifabutine d'autre part.
Conduite à tenir
Si l'association est jugée néccessaire, surveillance clinique et adaptation de la posologie du voriconazole (en général doublée) pendant le traitement par la rifabutine.
II
Modéré
Niveau de gravité :
Précaution d'emploi
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Abémaciclib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Brigatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Crizotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Erlotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Géfitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Giltéritinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Imatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lapatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Larotrectinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lorlatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Palbociclib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Pazopanib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ponatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ruxolitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sorafénib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Upadacitinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alfentanil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sufentanil
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Amlodipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Barnidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bépridil (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Clévidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Diltiazem (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Félodipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Isradipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lacidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Manidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nicardipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nifédipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nilvadipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nimodipine (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nisoldipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nitrendipine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bortézomib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment neurologiques, du bortézomib par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du bortézomib pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bosentan
Risques et mécanismes
Risque majoré des effets indésirables du bosentan, notamment d'atteintes hépatiques, par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et biologique pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cabazitaxel
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du cabazitaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Daclatasvir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de daclatasvir par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
La dose de daclatasvir doit être diminuée à 30 mg 1 fois par jour en cas de co-administration avec l'inhibiteur.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Disopyramide
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des effets indésirables du disopyramide par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du disopyramide.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Docétaxel
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du docétaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du docétaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Fentanyl
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par légère diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Isavuconazole
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'isavuconazole par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ivacaftor (seul ou associé)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations d'ivacaftor, avec risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Se référer à l'AMM pour les adaptations posologiques.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ixabépilone
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de l'ixabépilone, avec risques de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'ixabépilone pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Maraviroc
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de maraviroc par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
La dose de maraviroc doit être diminuée à 150 mg 2 fois par jour en cas de co-administration avec cet inhibiteur.
A l'exception du tipranavir boosté par ritonavir où la dose de maraviroc doit être de 300 mg 2 fois par jour.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midazolam (voies IV et sublinguale)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et réduction de la posologie de midazolam en cas de traitement par l'inhibiteur.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Panobinostat
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment cardiaques, du panobinostat par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG. Débuter le traitement à dose réduite de moitié (10 mg).
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tolvaptan
Risques et mécanismes
Augmentation importante (entre 2 à 5 fois en moyenne) des concentrations de tolvaptan, avec risque de majoration importante des effets indésirables, notamment diurèse importante, déshydratation, insuffisance rénale aiguë.
Conduite à tenir
Réduire la posologie des deux tiers aux trois quarts, selon la dose prescrite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vérapamil (voie systémique)
Risques et mécanismes
- Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'inhibiteur.
- Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
- Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'inhibiteur, et après son arrêt, le cas échéant.
- Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Médicaments administrés par voie orale +
Colestipol
Médicaments administrés par voie orale +
Résines chélatrices
Risques et mécanismes
La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément.
Conduite à tenir
D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.
Médicaments administrés par voie orale +
Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes
Diminution de l'absorption de ces substances.
Conduite à tenir
Par mesure de précaution, il convient de prendre ces topiques ou antiacides à distance de tout autre médicament (plus de 2 heures, si possible).
Voriconazole +
Amiodarone
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, par possible diminution du métabolisme de l'amiodarone.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie de l'amiodarone.
Voriconazole +
Antivitamines K
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours après son arrêt.
Voriconazole +
Ciclosporine (voie systémique)
Voriconazole +
Tacrolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole.
Conduite à tenir
Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole +
Glipizide
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du glipizide à l'origine d'hypoglycémies potentiellement sévères.
Conduite à tenir
Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter éventuellement la posologie du sulfamide pendant et après le traitement par voriconazole.
Voriconazole +
Méthadone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d'allongement de l'intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée ; si besoin, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par le voriconazole et après son arrêt.
Voriconazole +
Quinine (voie systémique)
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme).
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Voriconazole +
Trétinoïne
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de trétinoïne par diminution de son métabolisme, avec risque de majoration de sa toxicité (pseudotumor cerebrii, hypercalcémie...)
Conduite à tenir
Adaptation de la posologie de la trétinoïne pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
I
Bas
Niveau de gravité :
A prendre en compte
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alprazolam
Risques et mécanismes
Possible augmentation de l'effet sédatif de l'alprazolam.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Brentuximab
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations du métabolite actif du brentuximab, avec risque de neutropénie.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cisapride
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lovastatine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Substrats à risque du CYP3A4
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Terfénadine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cobicistat
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du cobicistat ou de l'inhibiteur du CYP3A4.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque interaction, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chaque spécialité.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Idélalisib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'idélalisib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir ou de l'inhibiteur du CYP3A4.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Oxybutynine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Zolpidem
Risques et mécanismes
Légère augmentation de l'effet sédatif du zolpidem.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Zopiclone
Risques et mécanismes
Légère augmentation de l'effet sédatif de la zopiclone.
Conduite à tenir
Médicaments administrés par voie orale +
Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes
Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif.
Conduite à tenir
Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.
Voriconazole +
Desvenlafaxine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de desvenlafaxine avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Rimonabant
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de rimonabant, avec risque de majoration de ses effets indésirables.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Venlafaxine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de venlafaxine avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Niveau de gravité :
Contre-indication
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs
Risques et mécanismes
Risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités (ergotisme), ou de poussées hypertensives.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Avanafil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sildénafil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tadalafil
Risques et mécanismes
Augmentation (très importante pour l'avanafil et le vardénafil) des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension (sévère avec le vardénafil).
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dapoxétine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de vertiges ou de syncopes.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Darifénacine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dompéridone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de dompéridone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dronédarone
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eliglustat
Risques et mécanismes
Chez les patients ayant un génotype de métaboliseurs lents du CYP2D6, risque de majoration des effets indésirables de l'éliglustat.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eplérénone
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'éplérénone par l'inhibiteur et de ces effets indésirables, notamment l'hyperkaliémie.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Eszopiclone
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet sédatif de l'eszopiclone.
Conduite à tenir
Contre-indication : chez les patients âgés
Précaution d'emploi : en cas d'association chez les sujets non âgés, une réduction de la dose d'eszopiclone peut être nécessaire.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Fésotérodine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.
Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 4 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ivabradine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur).
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lodénafil
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lomitapide
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lurasidone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Naloxégol
Risques et mécanismes
Augmentation très importante des concentrations du naloxégol par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ombitasvir associé au paritaprévir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Contre-indication sauf avec le ritonavir.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Pimozide
Voriconazole +
Quinidine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Quétiapine
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ranolazine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ribociclib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Simvastatine
Risques et mécanismes
Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme de la simvastatine.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Solifénacine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.
Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 5 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Télithromycine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de troubles du rythme cardiaque.
Conduite à tenir
Chez le patient insuffisant rénal ou hépatique sévère.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ticagrélor
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrélor par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vardénafil
Risques et mécanismes
Augmentation très importante pour le vardénafil des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension sévère.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vénétoclax
Risques et mécanismes
Augmentation très importante des concentrations de vénétoclax par diminution de son métabolisme hépatique, avec risque de majoration de la toxicité, notamment hématologique.
Conduite à tenir
Contre-indication: pendant la phase de titration.
Précaution d'emploi: réduction de posologie de 75% en phase de stabilisation.
Voriconazole +
Carbamazépine
Voriconazole +
Phénobarbital (et par extrapolation, primidone)
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes
Réduction importante des concentrations de voriconazole, avec risque de perte de son effet thérapeutique.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Rifampicine
Risques et mécanismes
Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.
Conduite à tenir
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs |
|
|---|---|
| Risques et mécanismes | Risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités (ergotisme), ou de poussées hypertensives. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Avanafil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sildénafil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Tadalafil |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation (très importante pour l'avanafil et le vardénafil) des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension (sévère avec le vardénafil). |
| Conduite à tenir | Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dapoxétine |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de vertiges ou de syncopes. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Darifénacine |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dompéridone |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de dompéridone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dronédarone |
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| Risques et mécanismes | Augmentation importante des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Eliglustat |
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| Risques et mécanismes | Chez les patients ayant un génotype de métaboliseurs lents du CYP2D6, risque de majoration des effets indésirables de l'éliglustat. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Eplérénone |
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| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'éplérénone par l'inhibiteur et de ces effets indésirables, notamment l'hyperkaliémie. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Eszopiclone |
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| Risques et mécanismes | Augmentation de l'effet sédatif de l'eszopiclone. |
| Conduite à tenir | Contre-indication : chez les patients âgés Précaution d'emploi : en cas d'association chez les sujets non âgés, une réduction de la dose d'eszopiclone peut être nécessaire. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Fésotérodine |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables. |
| Conduite à tenir | Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère. Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 4 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ivabradine |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur). |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lodénafil |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension. |
| Conduite à tenir | Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lomitapide |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lurasidone |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Naloxégol |
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| Risques et mécanismes | Augmentation très importante des concentrations du naloxégol par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ombitasvir associé au paritaprévir |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Contre-indication sauf avec le ritonavir. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Pimozide Voriconazole + Quinidine |
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| Risques et mécanismes | Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Quétiapine |
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| Risques et mécanismes | Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec risque de surdosage. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ranolazine |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ribociclib |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Simvastatine |
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| Risques et mécanismes | Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme de la simvastatine. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Solifénacine |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables. |
| Conduite à tenir | Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère. Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 5 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Télithromycine |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de troubles du rythme cardiaque. |
| Conduite à tenir | Chez le patient insuffisant rénal ou hépatique sévère. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ticagrélor |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrélor par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vardénafil |
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| Risques et mécanismes | Augmentation très importante pour le vardénafil des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension sévère. |
| Conduite à tenir | Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque IPDE5 avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chacun d'eux. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vénétoclax |
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| Risques et mécanismes | Augmentation très importante des concentrations de vénétoclax par diminution de son métabolisme hépatique, avec risque de majoration de la toxicité, notamment hématologique. |
| Conduite à tenir | Contre-indication: pendant la phase de titration. Précaution d'emploi: réduction de posologie de 75% en phase de stabilisation. |
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Voriconazole + Carbamazépine Voriconazole + Phénobarbital (et par extrapolation, primidone) |
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| Risques et mécanismes | Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. |
| Conduite à tenir | |
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Voriconazole + Millepertuis (voie orale) |
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| Risques et mécanismes | Réduction importante des concentrations de voriconazole, avec risque de perte de son effet thérapeutique. |
| Conduite à tenir | |
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Voriconazole + Rifampicine |
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| Risques et mécanismes | Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. |
| Conduite à tenir | |
Niveau de gravité :
Association déconseillée
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alfuzosine
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'alfuzosine et de ses effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Apixaban
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Axitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bosutinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cabozantinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Céritinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cobimétinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dabrafénib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Dasatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Entrectinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nilotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sunitinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bédaquiline
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de bédaquiline par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association est nécessaire, une surveillance ECG plus fréquente et une surveillance des transaminases sont recommandées.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Corticoïdes métabolisés (voie orale ou inhalée)
Risques et mécanismes
En cas d'utilisation prolongée par voie orale ou inhalée : augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur, avec risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde voire d'une insuffisance surrénalienne.
Conduite à tenir
Préférer un corticoïde non métabolisé.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Délamanid
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, contrôle clinique et électrocardiographique régulier.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Glasdégib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables du glasdégib par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Grazoprévir associé à l'elbasvir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de grazoprévir et d'elbasvir.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Halofantrine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si cela est posssible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ibrutinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Irinotécan
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'irinotécan par augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite actif.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lercanidipine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Luméfantrine
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Si cela est possible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midazolam (voie orale)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midostaurine
Risques et mécanismes
Augmentation des effets indésirables de la midostaurine par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Olaparib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'olaparib par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, limiter la dose d'olaparib à 150 mg 2 fois par jour.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Oxycodone
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables, notamment respiratoires, de l'oxycodone par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'oxycodone pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Régorafénib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de régorafénib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Riociguat
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de riociguat par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Rivaroxaban
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, avec majoration du risque de saignement.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Silodosine
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des effets indésirables de la silodosine par l'inhibiteur, notamment à type d'hypotension orthostatique.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Siméprévir
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de siméprévir par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tamsulosine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par inhibition de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Toltérodine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Trastuzumab emtansine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques du DM1, un composant du trastuzumab emtansine, par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vinca-alcaloïdes cytotoxiques
Risques et mécanismes
Risque de majoration de la toxicité de l'antimitotique par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
Voriconazole +
Colchicine
Risques et mécanismes
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Efavirenz
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'éfavirenz.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole et de l'éfavirenz pendant l'association.
Voriconazole +
Evérolimus
Voriconazole +
Sirolimus
Voriconazole +
Temsirolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes
Baisse très importante des concentrations de l'antifongique par augmentation de son métabolisme par le ritonavir, avec risque d'échec du traitement.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Létermovir
Risques et mécanismes
Diminution de plus de la moitié de l'exposition du voriconazole.
Conduite à tenir
Si l'association s'avère nécessaire, surveillance clinique étroite, notamment les deux premières semaines après l'instauration ou l'arrêt du traitement par létermovir.
Voriconazole +
Névirapine
Risques et mécanismes
Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par la névirapine.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole pendant l'association.
Voriconazole +
Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique)
Risques et mécanismes
Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne, d'une part, et augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne par diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, d'autre part.
Conduite à tenir
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation éventuelle des posologies pendant l'association et après l'arrêt du voriconazole.
Voriconazole +
Rifabutine
Risques et mécanismes
Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifabutine d'une part, et risque d'augmentation des effets indésirables (uvéites) de la rifabutine d'autre part.
Conduite à tenir
Si l'association est jugée néccessaire, surveillance clinique et adaptation de la posologie du voriconazole (en général doublée) pendant le traitement par la rifabutine.
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alfuzosine |
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|---|---|
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'alfuzosine et de ses effets indésirables. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Apixaban |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Axitinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bosutinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cabozantinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Céritinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cobimétinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dabrafénib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dasatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Entrectinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nilotinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sunitinib |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bédaquiline |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de bédaquiline par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Si l'association est nécessaire, une surveillance ECG plus fréquente et une surveillance des transaminases sont recommandées. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Corticoïdes métabolisés (voie orale ou inhalée) |
|
| Risques et mécanismes | En cas d'utilisation prolongée par voie orale ou inhalée : augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur, avec risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde voire d'une insuffisance surrénalienne. |
| Conduite à tenir | Préférer un corticoïde non métabolisé. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Délamanid |
|
| Risques et mécanismes | Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de torsades de pointes. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, contrôle clinique et électrocardiographique régulier. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Glasdégib |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables du glasdégib par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Grazoprévir associé à l'elbasvir |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de grazoprévir et d'elbasvir. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Halofantrine |
|
| Risques et mécanismes | Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. |
| Conduite à tenir | Si cela est posssible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ibrutinib |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et réduction de la dose pendant la durée de l'association voire interruption temporaire ou définitive. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Irinotécan |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables de l'irinotécan par augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite actif. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lercanidipine |
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| Risques et mécanismes | Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Luméfantrine |
|
| Risques et mécanismes | Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. |
| Conduite à tenir | Si cela est possible, interrompre l'inhibiteur. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Midazolam (voie orale) |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Midostaurine |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des effets indésirables de la midostaurine par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Olaparib |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques d'olaparib par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, limiter la dose d'olaparib à 150 mg 2 fois par jour. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Oxycodone |
|
| Risques et mécanismes | Majoration des effets indésirables, notamment respiratoires, de l'oxycodone par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'oxycodone pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Régorafénib |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de régorafénib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Riociguat |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de riociguat par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Rivaroxaban |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, avec majoration du risque de saignement. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Silodosine |
|
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des effets indésirables de la silodosine par l'inhibiteur, notamment à type d'hypotension orthostatique. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Siméprévir |
|
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de siméprévir par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Tamsulosine |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par inhibition de son métabolisme hépatique. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Toltérodine |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Trastuzumab emtansine |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques du DM1, un composant du trastuzumab emtansine, par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vinca-alcaloïdes cytotoxiques |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration de la toxicité de l'antimitotique par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite. |
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Voriconazole + Colchicine |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales. |
| Conduite à tenir | |
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Voriconazole + Efavirenz |
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| Risques et mécanismes | Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'éfavirenz. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole et de l'éfavirenz pendant l'association. |
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Voriconazole + Evérolimus Voriconazole + Sirolimus Voriconazole + Temsirolimus (voie systémique) |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole. |
| Conduite à tenir | |
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Voriconazole + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir |
|
| Risques et mécanismes | Baisse très importante des concentrations de l'antifongique par augmentation de son métabolisme par le ritonavir, avec risque d'échec du traitement. |
| Conduite à tenir | |
|
Voriconazole + Létermovir |
|
| Risques et mécanismes | Diminution de plus de la moitié de l'exposition du voriconazole. |
| Conduite à tenir | Si l'association s'avère nécessaire, surveillance clinique étroite, notamment les deux premières semaines après l'instauration ou l'arrêt du traitement par létermovir. |
|
Voriconazole + Névirapine |
|
| Risques et mécanismes | Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par la névirapine. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie du voriconazole pendant l'association. |
|
Voriconazole + Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique) |
|
| Risques et mécanismes | Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne, d'une part, et augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne par diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, d'autre part. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation éventuelle des posologies pendant l'association et après l'arrêt du voriconazole. |
|
Voriconazole + Rifabutine |
|
| Risques et mécanismes | Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifabutine d'une part, et risque d'augmentation des effets indésirables (uvéites) de la rifabutine d'autre part. |
| Conduite à tenir | Si l'association est jugée néccessaire, surveillance clinique et adaptation de la posologie du voriconazole (en général doublée) pendant le traitement par la rifabutine. |
Niveau de gravité :
Précaution d'emploi
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Abémaciclib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Brigatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Crizotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Erlotinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Géfitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Giltéritinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Imatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lapatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Larotrectinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lorlatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Palbociclib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Pazopanib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ponatinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ruxolitinib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sorafénib
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Upadacitinib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alfentanil
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Sufentanil
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Amlodipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Barnidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bépridil (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Clévidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Diltiazem (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Félodipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Isradipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lacidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Manidipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nicardipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nifédipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nilvadipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nimodipine (voie systémique)
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nisoldipine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Nitrendipine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bortézomib
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment neurologiques, du bortézomib par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du bortézomib pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Bosentan
Risques et mécanismes
Risque majoré des effets indésirables du bosentan, notamment d'atteintes hépatiques, par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et biologique pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cabazitaxel
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du cabazitaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Daclatasvir
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de daclatasvir par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
La dose de daclatasvir doit être diminuée à 30 mg 1 fois par jour en cas de co-administration avec l'inhibiteur.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Disopyramide
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des effets indésirables du disopyramide par diminution de son métabolisme.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du disopyramide.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Docétaxel
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du docétaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du docétaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Fentanyl
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par légère diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Isavuconazole
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'isavuconazole par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ivacaftor (seul ou associé)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations d'ivacaftor, avec risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Se référer à l'AMM pour les adaptations posologiques.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Ixabépilone
Risques et mécanismes
Augmentation importante des concentrations de l'ixabépilone, avec risques de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'ixabépilone pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Maraviroc
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de maraviroc par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
La dose de maraviroc doit être diminuée à 150 mg 2 fois par jour en cas de co-administration avec cet inhibiteur.
A l'exception du tipranavir boosté par ritonavir où la dose de maraviroc doit être de 300 mg 2 fois par jour.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Midazolam (voies IV et sublinguale)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et réduction de la posologie de midazolam en cas de traitement par l'inhibiteur.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Panobinostat
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables, notamment cardiaques, du panobinostat par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG. Débuter le traitement à dose réduite de moitié (10 mg).
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Tolvaptan
Risques et mécanismes
Augmentation importante (entre 2 à 5 fois en moyenne) des concentrations de tolvaptan, avec risque de majoration importante des effets indésirables, notamment diurèse importante, déshydratation, insuffisance rénale aiguë.
Conduite à tenir
Réduire la posologie des deux tiers aux trois quarts, selon la dose prescrite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Vérapamil (voie systémique)
Risques et mécanismes
- Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'inhibiteur.
- Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir
- Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'inhibiteur, et après son arrêt, le cas échéant.
- Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Médicaments administrés par voie orale +
Colestipol
Médicaments administrés par voie orale +
Résines chélatrices
Risques et mécanismes
La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément.
Conduite à tenir
D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.
Médicaments administrés par voie orale +
Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes
Diminution de l'absorption de ces substances.
Conduite à tenir
Par mesure de précaution, il convient de prendre ces topiques ou antiacides à distance de tout autre médicament (plus de 2 heures, si possible).
Voriconazole +
Amiodarone
Risques et mécanismes
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, par possible diminution du métabolisme de l'amiodarone.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie de l'amiodarone.
Voriconazole +
Antivitamines K
Risques et mécanismes
Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.
Conduite à tenir
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours après son arrêt.
Voriconazole +
Ciclosporine (voie systémique)
Voriconazole +
Tacrolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole.
Conduite à tenir
Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole +
Glipizide
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du glipizide à l'origine d'hypoglycémies potentiellement sévères.
Conduite à tenir
Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter éventuellement la posologie du sulfamide pendant et après le traitement par voriconazole.
Voriconazole +
Méthadone
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d'allongement de l'intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Conduite à tenir
Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée ; si besoin, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par le voriconazole et après son arrêt.
Voriconazole +
Quinine (voie systémique)
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme).
Conduite à tenir
Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Voriconazole +
Trétinoïne
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de trétinoïne par diminution de son métabolisme, avec risque de majoration de sa toxicité (pseudotumor cerebrii, hypercalcémie...)
Conduite à tenir
Adaptation de la posologie de la trétinoïne pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt.
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Abémaciclib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Brigatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Crizotinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Erlotinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Géfitinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Giltéritinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Imatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lapatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Larotrectinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lorlatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Palbociclib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Pazopanib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ponatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ruxolitinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sorafénib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Upadacitinib |
|
|---|---|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alfentanil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sufentanil |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Amlodipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Barnidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bépridil (voie systémique) Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Clévidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Diltiazem (voie systémique) Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Félodipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Isradipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lacidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Manidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nicardipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nifédipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nilvadipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nimodipine (voie systémique) Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nisoldipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nitrendipine |
|
| Risques et mécanismes | Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bortézomib |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables, notamment neurologiques, du bortézomib par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du bortézomib pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bosentan |
|
| Risques et mécanismes | Risque majoré des effets indésirables du bosentan, notamment d'atteintes hépatiques, par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et biologique pendant l'association. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cabazitaxel |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du cabazitaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Daclatasvir |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations de daclatasvir par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | La dose de daclatasvir doit être diminuée à 30 mg 1 fois par jour en cas de co-administration avec l'inhibiteur. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Disopyramide |
|
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des effets indésirables du disopyramide par diminution de son métabolisme. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du disopyramide. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Docétaxel |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du docétaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du docétaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Fentanyl |
|
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par légère diminution de son métabolisme hépatique. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Isavuconazole |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques d'isavuconazole par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ivacaftor (seul ou associé) |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations d'ivacaftor, avec risque de majoration des effets indésirables. |
| Conduite à tenir | Se référer à l'AMM pour les adaptations posologiques. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ixabépilone |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation importante des concentrations de l'ixabépilone, avec risques de majoration des effets indésirables. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'ixabépilone pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Maraviroc |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations de maraviroc par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | La dose de maraviroc doit être diminuée à 150 mg 2 fois par jour en cas de co-administration avec cet inhibiteur. A l'exception du tipranavir boosté par ritonavir où la dose de maraviroc doit être de 300 mg 2 fois par jour. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Midazolam (voies IV et sublinguale) |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et réduction de la posologie de midazolam en cas de traitement par l'inhibiteur. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Panobinostat |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables, notamment cardiaques, du panobinostat par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et ECG. Débuter le traitement à dose réduite de moitié (10 mg). |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Tolvaptan |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation importante (entre 2 à 5 fois en moyenne) des concentrations de tolvaptan, avec risque de majoration importante des effets indésirables, notamment diurèse importante, déshydratation, insuffisance rénale aiguë. |
| Conduite à tenir | Réduire la posologie des deux tiers aux trois quarts, selon la dose prescrite. |
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vérapamil (voie systémique) |
|
| Risques et mécanismes | - Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'inhibiteur. - Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé. |
| Conduite à tenir | - Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'inhibiteur, et après son arrêt, le cas échéant. - Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt. |
|
Médicaments administrés par voie orale + Colestipol Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices |
|
| Risques et mécanismes | La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. |
| Conduite à tenir | D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible. |
|
Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants |
|
| Risques et mécanismes | Diminution de l'absorption de ces substances. |
| Conduite à tenir | Par mesure de précaution, il convient de prendre ces topiques ou antiacides à distance de tout autre médicament (plus de 2 heures, si possible). |
|
Voriconazole + Amiodarone |
|
| Risques et mécanismes | Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, par possible diminution du métabolisme de l'amiodarone. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie de l'amiodarone. |
|
Voriconazole + Antivitamines K |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. |
| Conduite à tenir | Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours après son arrêt. |
|
Voriconazole + Ciclosporine (voie systémique) Voriconazole + Tacrolimus (voie systémique) |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par le voriconazole. |
| Conduite à tenir | Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l'association et après son arrêt. |
|
Voriconazole + Glipizide |
|
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du glipizide à l'origine d'hypoglycémies potentiellement sévères. |
| Conduite à tenir | Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter éventuellement la posologie du sulfamide pendant et après le traitement par voriconazole. |
|
Voriconazole + Méthadone |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d'allongement de l'intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée ; si besoin, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par le voriconazole et après son arrêt. |
|
Voriconazole + Quinine (voie systémique) |
|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme). |
| Conduite à tenir | Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt. |
|
Voriconazole + Trétinoïne |
|
| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations de trétinoïne par diminution de son métabolisme, avec risque de majoration de sa toxicité (pseudotumor cerebrii, hypercalcémie...) |
| Conduite à tenir | Adaptation de la posologie de la trétinoïne pendant le traitement par l'inhibiteur et après son arrêt. |
Niveau de gravité :
A prendre en compte
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Alprazolam
Risques et mécanismes
Possible augmentation de l'effet sédatif de l'alprazolam.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Brentuximab
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations du métabolite actif du brentuximab, avec risque de neutropénie.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cisapride
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Lovastatine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Substrats à risque du CYP3A4
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Terfénadine
Risques et mécanismes
Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Cobicistat
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du cobicistat ou de l'inhibiteur du CYP3A4.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque interaction, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chaque spécialité.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Idélalisib
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations plasmatiques d'idélalisib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir ou de l'inhibiteur du CYP3A4.
Conduite à tenir
Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à chacun d'eux.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Oxybutynine
Risques et mécanismes
Risque de majoration des effets indésirables.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Zolpidem
Risques et mécanismes
Légère augmentation de l'effet sédatif du zolpidem.
Conduite à tenir
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) +
Zopiclone
Risques et mécanismes
Légère augmentation de l'effet sédatif de la zopiclone.
Conduite à tenir
Médicaments administrés par voie orale +
Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes
Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif.
Conduite à tenir
Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.
Voriconazole +
Desvenlafaxine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de desvenlafaxine avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Rimonabant
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de rimonabant, avec risque de majoration de ses effets indésirables.
Conduite à tenir
Voriconazole +
Venlafaxine
Risques et mécanismes
Augmentation des concentrations de venlafaxine avec risque de surdosage.
Conduite à tenir
|
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alprazolam |
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|---|---|
| Risques et mécanismes | Possible augmentation de l'effet sédatif de l'alprazolam. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Brentuximab |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations du métabolite actif du brentuximab, avec risque de neutropénie. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cisapride Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lovastatine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Substrats à risque du CYP3A4 Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Terfénadine |
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| Risques et mécanismes | Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cobicistat |
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| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du cobicistat ou de l'inhibiteur du CYP3A4. |
| Conduite à tenir | Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque interaction, il convient de se reporter aux AMM specifiques à chaque spécialité. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Idélalisib |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations plasmatiques d'idélalisib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir |
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| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir ou de l'inhibiteur du CYP3A4. |
| Conduite à tenir | Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à chacun d'eux. |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Oxybutynine |
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| Risques et mécanismes | Risque de majoration des effets indésirables. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Zolpidem |
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| Risques et mécanismes | Légère augmentation de l'effet sédatif du zolpidem. |
| Conduite à tenir | |
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Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Zopiclone |
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| Risques et mécanismes | Légère augmentation de l'effet sédatif de la zopiclone. |
| Conduite à tenir | |
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Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol) |
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| Risques et mécanismes | Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. |
| Conduite à tenir | Eviter la prise d'autres médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2 h après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen. |
|
Voriconazole + Desvenlafaxine |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations de desvenlafaxine avec risque de surdosage. |
| Conduite à tenir | |
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Voriconazole + Rimonabant |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations de rimonabant, avec risque de majoration de ses effets indésirables. |
| Conduite à tenir | |
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Voriconazole + Venlafaxine |
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| Risques et mécanismes | Augmentation des concentrations de venlafaxine avec risque de surdosage. |
| Conduite à tenir | |
Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses
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Interaction alimentaire : aliments riches en graisses
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Interaction phytothérapique : millepertuis
Grossesse et allaitement
| Contre-indications et précautions d'emploi | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Fertilité et Grossesse
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Utiliser chez la femme une contraception efficace avant la mise en route du traitement
Risques liés au traitement
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Risque d'allongement de l'espace QT
-
Risque d'hépatotoxicité
-
Risque d'insuffisance rénale aiguë
-
Risque d'insuffisance surrénale
-
Risque d'oedème papillaire
-
Risque de carcinome épidermoïde cutané
-
Risque de maladie de Bowen
-
Risque de névrite optique
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Risque de photosensibilisation
-
Risque de réaction cutanée sévère
-
Risque de réaction d'hypersensibilité
-
Risque de syndrome DRESS
Surveillances du patient
-
Surveillance de l'ionogramme plasmatique avant et pendant le traitement
-
Surveillance de la fonction hépatique en début de trt puis 1/sem pdt 1 mois puis 1/mois
-
Surveillance de la fonction rénale pendant le traitement
Mesures à associer au traitement
-
Interrompre l'allaitement pendant le traitement
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Ne pas s'exposer directement au soleil ou aux rayonnements UV
Traitement à arrêter définitivement en cas de...
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Traitement à arrêter en cas d'apparition de trouble oculaire
-
Traitement à arrêter en cas de carcinome épidermoïde cutané
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Traitement à arrêter en cas de lésion cutanée précancéreuse
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Traitement à arrêter en cas de réaction cutanée sévère
Information des professionnels de santé et des patients
-
Info du patient :ce trt peut altérer la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Effets indésirables
| Systèmes | Fréquence de moyenne à élevée (≥1/1 000) | Fréquence basse (<1/1 000) | Fréquence inconnue |
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| ANOMALIE DES EXAMENS DE LABORATOIRE |
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| CANCEROLOGIE |
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| DERMATOLOGIE |
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| DIVERS |
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| ENDOCRINOLOGIE |
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| HÉMATOLOGIE |
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| HÉPATOLOGIE |
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| IMMUNO-ALLERGOLOGIE |
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|
| INFECTIOLOGIE NON PRECISÉE |
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| NUTRITION, MÉTABOLISME |
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| OPHTALMOLOGIE |
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|
| ORL, STOMATOLOGIE |
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|
| PSYCHIATRIE |
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||
| SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE |
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| SYSTÈME DIGESTIF |
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| SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE |
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| SYSTÈME NERVEUX |
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| SYSTÈME RESPIRATOIRE |
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|
| UROLOGIE, NÉPHROLOGIE |
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Voir aussi les substances
voriconazole
Chimie
| IUPAC | (2R,3S)-2-(2,4-difluorophényl)-3-(5-fluoropyrimidin-4-yl)-1-(1H-1,2,4-triazol-1-yl)butan-2-ol |
|---|---|
| Synonymes | voriconazole |
Posologie
| Defined Daily Dose (WHO) |
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|---|
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