L'acénocoumarol est un dérivé coumarinique et agit comme un antagoniste de la vitamine K.
Les AVK interviennent au niveau de l'hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. Les antagonistes de la vitamine K produisent leur effet anticoagulant par inhibition de la vitamine-K-epoxide réductase. La vitamine K réduite est le cofacteur d'une carboxylase qui convertit l'acide glutamique en acide gamma-carboxyglutamique. Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus gamma-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. Cette gamma-carboxylation a un effet significatif sur l'interaction entre les facteurs de coagulation mentionnés précédemment et les ions calcium. Ainsi, les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.
Les fiches DCI Vidal constituent une base de connaissances pharmacologiques et thérapeutiques, proposée aux professionnels de santé, en complément des documents réglementaires publiés.
Acénocoumarol 1 mg comprimé
Dernière modification : 20/10/2025 - Révision : 15/10/2025
| ATC |
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B - SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES B01 - ANTITHROMBOTIQUES B01A - ANTITHROMBOTIQUES B01AA - ANTIVITAMINES K B01AA07 - ACENOCOUMAROL |
| Risque sur la grossesse et l'allaitement | Dopant | Vigilance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATIONACENOCOUMAROL 1 mg cpIndications
Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :
- Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la)
- Embolie pulmonaire en relais de l'héparine
- Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l')
- Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d')
- Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine
- Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
PosologieUnité de prisecomprimé- acénocoumarol : 1 mg
Modalités d'administration- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer chaque jour à la même heure
- Administrer de préférence le soir
- En cas de difficulté à déglutir, disperser le comprimé dans de l'eau
- Posologie à adapter en fonction de l'INR
- Surveillance du temps de Quick 36 à 60 heures après le début du traitement puis régulièrement pendant le traitement
Posologie Patient à partir de 1 mois - Patient quel que soit le poids
- Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la) - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l') - Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d') - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
- Posologie standard
- Posologie à adapter au besoin individuel du patient en fonction de l?indication et de l?INR. Dose initiale à adapter à l?âge, poids et état clinique du patient et à ajuster en fonction des résultats biologiques. En fonction de l?indication, l?effet anticoagulant optimal se situe généralement dans des valeurs d?INR comprises entre 2 et 3. Consulter les protocoles et les recommandations en cours pour les valeurs d?INR recommandées.
Populations particulières- Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
- Sujet âgé : Adapter la posologie
Modalités d'administration du traitement- Administrer chaque jour à la même heure
- Assurer la bonne observance du traitement
- En cas d'oubli : prendre la dose si oubli <= 8 heures
- Posologie à adapter en fonction du risque thrombogène
- Tenir compte du délai d'action du traitement
Indications
Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :
- Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la)
- Embolie pulmonaire en relais de l'héparine
- Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l')
- Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d')
- Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine
- Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
PosologieUnité de prisecomprimé- acénocoumarol : 1 mg
Modalités d'administration- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer chaque jour à la même heure
- Administrer de préférence le soir
- En cas de difficulté à déglutir, disperser le comprimé dans de l'eau
- Posologie à adapter en fonction de l'INR
- Surveillance du temps de Quick 36 à 60 heures après le début du traitement puis régulièrement pendant le traitement
Posologie Patient à partir de 1 mois - Patient quel que soit le poids
- Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la) - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l') - Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d') - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
- Posologie standard
- Posologie à adapter au besoin individuel du patient en fonction de l?indication et de l?INR. Dose initiale à adapter à l?âge, poids et état clinique du patient et à ajuster en fonction des résultats biologiques. En fonction de l?indication, l?effet anticoagulant optimal se situe généralement dans des valeurs d?INR comprises entre 2 et 3. Consulter les protocoles et les recommandations en cours pour les valeurs d?INR recommandées.
Populations particulières- Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
- Sujet âgé : Adapter la posologie
Unité de prisecomprimé- acénocoumarol : 1 mg
Modalités d'administration- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer chaque jour à la même heure
- Administrer de préférence le soir
- En cas de difficulté à déglutir, disperser le comprimé dans de l'eau
- Posologie à adapter en fonction de l'INR
- Surveillance du temps de Quick 36 à 60 heures après le début du traitement puis régulièrement pendant le traitement
Posologie Patient à partir de 1 mois - Patient quel que soit le poids
- Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la) - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l') - Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d') - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
- Posologie standard
- Posologie à adapter au besoin individuel du patient en fonction de l?indication et de l?INR. Dose initiale à adapter à l?âge, poids et état clinique du patient et à ajuster en fonction des résultats biologiques. En fonction de l?indication, l?effet anticoagulant optimal se situe généralement dans des valeurs d?INR comprises entre 2 et 3. Consulter les protocoles et les recommandations en cours pour les valeurs d?INR recommandées.
Populations particulières- Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
- Sujet âgé : Adapter la posologie
- Voie orale
- Administrer avec une quantité suffisante d'eau
- Administrer chaque jour à la même heure
- Administrer de préférence le soir
- En cas de difficulté à déglutir, disperser le comprimé dans de l'eau
- Posologie à adapter en fonction de l'INR
- Surveillance du temps de Quick 36 à 60 heures après le début du traitement puis régulièrement pendant le traitement
Posologie Patient à partir de 1 mois - Patient quel que soit le poids
- Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la) - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l') - Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d') - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
- Posologie standard
- Posologie à adapter au besoin individuel du patient en fonction de l?indication et de l?INR. Dose initiale à adapter à l?âge, poids et état clinique du patient et à ajuster en fonction des résultats biologiques. En fonction de l?indication, l?effet anticoagulant optimal se situe généralement dans des valeurs d?INR comprises entre 2 et 3. Consulter les protocoles et les recommandations en cours pour les valeurs d?INR recommandées.
Populations particulières- Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
- Sujet âgé : Adapter la posologie
- Patient quel que soit le poids
- Cardiopathie emboligène, traitement préventif des complications thromboemboliques (de la) - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine - Embolie pulmonaire en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de l') - Infarctus du myocarde en relais de l'héparine, trt préventif des complications thromboemboliques(d') - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine - Thrombophlébite profonde en relais de l'héparine, traitement préventif des récidives (de la)
- Posologie standard
- Posologie à adapter au besoin individuel du patient en fonction de l?indication et de l?INR. Dose initiale à adapter à l?âge, poids et état clinique du patient et à ajuster en fonction des résultats biologiques. En fonction de l?indication, l?effet anticoagulant optimal se situe généralement dans des valeurs d?INR comprises entre 2 et 3. Consulter les protocoles et les recommandations en cours pour les valeurs d?INR recommandées.
- Insuffisance hépatique : Adapter la posologie
- Sujet âgé : Adapter la posologie
Modalités d'administration du traitement- Administrer chaque jour à la même heure
- Assurer la bonne observance du traitement
- En cas d'oubli : prendre la dose si oubli <= 8 heures
- Posologie à adapter en fonction du risque thrombogène
- Tenir compte du délai d'action du traitement
INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENTACENOCOUMAROL 1 mg cpNiveau de risque : X Critique III Haut II Modéré I Bas
Contre-indicationsX Critique Niveau de gravité : Contre-indication absolue - Grossesse sauf chez la femme à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
- Hypersensibilité à l'un des composants
- Hypersensibilité aux dérivés coumariniques
- Hypertension artérielle sévère
- Insuffisance hépatique sévère
PrécautionsII Modéré Niveau de gravité : Précautions- Allaitement
- Anémie
- Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique
- Antécédent de néphropathie
- Cancer
- Cardiopathie sévère
- Déficit congénital en protéine C
- Déficit congénital en protéine S
- Enfant de moins de 15 ans
- Femme enceinte à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
- Femme susceptible d'être enceinte
- Fibrillation auriculaire non valvulaire
- Hémorragie gastro-intestinale, antécédent (d')
- Hypertension artérielle non contrôlée
- Hypoprotéinémie
- Infection aiguë
- Insuffisance hépatique modérée
- Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
- Intervention chirurgicale
- Lésion susceptible de saigner
- Néphropathie glomérulaire
- Nouveau-né de moins de 1 mois
- Nouveau-né exposé in utero au médicament
- Pathologie intercurrente
- Patient en situation d'urgence chirurgicale
- Patient traité à posologie élevée
- Ponction lombaire
- Sujet âgé
- Sujet à risque hémorragique
- Sujet de moins de 50 kg
- Traumatisme
- Trouble vasculaire cérébral
- Ulcère gastroduodénal, antécédent récent (d')
- Ulcère gastroduodénal évolutif
- Varices oesophagiennes
Interactions médicamenteuses- Les informations fournies sur les interactions médicamenteuses résultent de la synthèse des sources consultées par l'équipe scientifique de Vidal
- Elles ne reflètent pas systématiquement les informations portées par les RCP
- Elles se veulent à visée pratique pour les professionnels de santé
- L'absence d'une IAM dans la base Vidal ne doit jamais être interprétée comme une preuve d'innocuité
X Critique Niveau de gravité : Contre-indication Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses antalgiques ou antipyrétiques)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-inflammatoires)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour). Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g par prise et/ou >= 3 g par jour) ou à des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal ou à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Antivitamines K + Miconazole
Risques et mécanismes Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves. Conduite à tenir Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique. Antivitamines K + Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (évènement thrombotique). Conduite à tenir En cas d'association fortuite, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Phénylbutazone
Risques et mécanismes Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
III Haut Niveau de gravité : Association déconseillée Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-agrégantes)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Association déconseillée avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anticoagulants oraux + Métamizole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association. Anticoagulants oraux + Défibrotide
Risques et mécanismes Risque hémorragique accru. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Ibrutinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Imatinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique.Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Fluorouracile (et par extrapolation, autres fluoropyrimidines)
Antivitamines K + Sulfaméthoxazole
Risques et mécanismes Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Noscapine
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir
II Modéré Niveau de gravité : Précaution d'emploi Anticoagulants oraux + Cobimétinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler plus fréquemment l'INR et si nécessaire, adapter la posologie pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance biologique (au 8ème jour puis tous les 15 jours) pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Héparines
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine.Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Anticoagulants oraux + Ipilimumab
Risques et mécanismes Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association. Antivitamines K + Acide nalidixique
Antivitamines K + Amiodarone
Antivitamines K + Atorvastatine
Antivitamines K + Benzbromarone
Antivitamines K + Céfamandole
Antivitamines K + Céfazoline
Antivitamines K + Céfonicide
Antivitamines K + Céfopérazone
Antivitamines K + Ceftriaxone
Antivitamines K + Cisapride
Antivitamines K + Clindamycine
Antivitamines K + Colchicine
Antivitamines K + Disulfirame
Antivitamines K + Fibrates
Antivitamines K + Fluconazole
Antivitamines K + Fluoroquinolones (voie systémique)
Antivitamines K + Fluvastatine
Antivitamines K + Lévocarnitine
Antivitamines K + Lovastatine
Antivitamines K + Macrolides (sauf spiramycine)
Antivitamines K + Orlistat
Antivitamines K + Pitavastatine
Antivitamines K + Pravastatine
Antivitamines K + Pristinamycine
Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie < 40 mg)
Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie de 40 mg)
Antivitamines K + Simvastatine
Antivitamines K + Tibolone
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Allopurinol
Antivitamines K + Antipurines
Antivitamines K + Glucosamine
Antivitamines K + Nimorazole
Antivitamines K + Pentoxifylline
Antivitamines K + Ropinirole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Androgènes
Antivitamines K + Danazol
Antivitamines K + Gestrinone
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Bosentan
Antivitamines K + Efavirenz
Antivitamines K + Névirapine
Risques et mécanismes Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Cyclines (voie systémique)
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques). Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Cytotoxiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroît, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Econazole
Risques et mécanismes Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Inducteurs enzymatiques puissants
Risques et mécanismes Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes Variation de l'effet de l'antivitamine K, le plus souvent dans le sens d'une diminution. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Méthylprednisolone (voie IV)
Risques et mécanismes Pour des doses de 0,5 à 1 g de méthylprednisolone administrées en bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques. Antivitamines K + Paracétamol
Risques et mécanismes Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Proguanil
Antivitamines K + Tamoxifène
Risques et mécanismes Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Rifampicine
Risques et mécanismes Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Voriconazole
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Médicaments administrés par voie orale + Colestipol
Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices
Risques et mécanismes La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible. Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible.
I Bas Niveau de gravité : A prendre en compte Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux
Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral
Risques et mécanismes Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. Conduite à tenir Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer un délai de carence avant le début du traitement par l'autre, si nécessaire. Informer le patient. Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques
Anticoagulants oraux + Thrombolytiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Anticoagulants oraux + Argatroban
Anticoagulants oraux + Bivalirudine
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Anticoagulants oraux + Tramadol
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association, notamment chez le patient âgé. Antivitamines K + Aprépitant
Risques et mécanismes Risque de diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Antivitamines K + Cimétidine
Risques et mécanismes Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Antivitamines K + Déférasirox
Risques et mécanismes Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.
Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses- Interaction alimentaire : alcool
- Interaction alimentaire : aliments riches en vitamine K
- Interaction phytothérapique : millepertuis
Grossesse et allaitement
Contre-indications et précautions d'emploi Grossesse (mois) Allaitement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Risques X II X Contre-indication absolue II Précaution
Fertilité et Grossesse- Info du patient : consulter son médecin en cas de projet ou de suspicion de grossesse
- Info prof de santé : informer la patiente des risques du trt pour le foetus en cas de grossesse
- Médicament foetotoxique
- Médicament tératogène
- Utiliser chez la femme une contraception efficace pdt le trt puis pdt 3 jours après arrêt du trt
Risques liés au traitement- Risque d'hémorragie
- Risque d'hypovolémie
- Risque d'insuffisance rénale aiguë
- Risque de calciphylaxie
- Risque de néphropathie
Surveillances du patient- Surveillance de l'état psychique avant la mise en route du traitement
- Surveillance du temps de Quick avant et pendant le traitement
Mesures à associer au traitement- Ne pas absorber d'alcool pendant le traitement
- Ne pas administrer en dose de charge
- Respecter un régime alimentaire particulier
Information des professionnels de santé et des patients- Info du patient : garder sur soi la carte d'alerte
- Info patient : effectuer les mesures de l'INR de préférence par le même laboratoire
- Info prof de santé : remettre le carnet d'info et de suivi au patient et expliquer son utilisation
- Information du patient : signaler un oubli de dose lors du contrôle de l'INR
Effets indésirables
Systèmes Fréquence de moyenne à élevée (≥1/1 000) Fréquence basse (<1/1 000) Fréquence inconnue DERMATOLOGIE Nécrose cutanée (Très rare)
Alopécie (Rare)
Eruption cutanée
Prurit
Urticaire
Calciphylaxie
GYNÉCOLOGIE, OBSTÉTRIQUE Anomalie du développement
HÉMATOLOGIE Hémorragie (Fréquent)
Anémie par perte sanguine
Hématome
HÉPATOLOGIE Hépatopathie (Très rare)
IMMUNO-ALLERGOLOGIE Hypersensibilité (Rare)
NÉONATOLOGIE Malformation congénitale
ORL, STOMATOLOGIE Gingivorragie
Epistaxis
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE Vascularite (Très rare)
SYSTÈME DIGESTIF Vomissement (Rare)
Nausée (Rare)
Hémorragie intra-abdominale
Stéatorrhée
Diarrhée
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE Douleur articulaire (Très rare)
Hémorragie intra-articulaire
Hématome du psoas
SYSTÈME NERVEUX Hématome intracrânien
Hémorragie cérébrale
UROLOGIE, NÉPHROLOGIE Néphropathie
| Niveau de risque : | X Critique | III Haut | II Modéré | I Bas |
|---|
Contre-indicationsX Critique Niveau de gravité : Contre-indication absolue - Grossesse sauf chez la femme à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
- Hypersensibilité à l'un des composants
- Hypersensibilité aux dérivés coumariniques
- Hypertension artérielle sévère
- Insuffisance hépatique sévère
Niveau de gravité : Contre-indication absolue - Grossesse sauf chez la femme à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
- Hypersensibilité à l'un des composants
- Hypersensibilité aux dérivés coumariniques
- Hypertension artérielle sévère
- Insuffisance hépatique sévère
|
PrécautionsII Modéré Niveau de gravité : Précautions- Allaitement
- Anémie
- Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique
- Antécédent de néphropathie
- Cancer
- Cardiopathie sévère
- Déficit congénital en protéine C
- Déficit congénital en protéine S
- Enfant de moins de 15 ans
- Femme enceinte à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
- Femme susceptible d'être enceinte
- Fibrillation auriculaire non valvulaire
- Hémorragie gastro-intestinale, antécédent (d')
- Hypertension artérielle non contrôlée
- Hypoprotéinémie
- Infection aiguë
- Insuffisance hépatique modérée
- Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
- Intervention chirurgicale
- Lésion susceptible de saigner
- Néphropathie glomérulaire
- Nouveau-né de moins de 1 mois
- Nouveau-né exposé in utero au médicament
- Pathologie intercurrente
- Patient en situation d'urgence chirurgicale
- Patient traité à posologie élevée
- Ponction lombaire
- Sujet âgé
- Sujet à risque hémorragique
- Sujet de moins de 50 kg
- Traumatisme
- Trouble vasculaire cérébral
- Ulcère gastroduodénal, antécédent récent (d')
- Ulcère gastroduodénal évolutif
- Varices oesophagiennes
Niveau de gravité : Précautions- Allaitement
- Anémie
- Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique
- Antécédent de néphropathie
- Cancer
- Cardiopathie sévère
- Déficit congénital en protéine C
- Déficit congénital en protéine S
- Enfant de moins de 15 ans
- Femme enceinte à risque thromboembolique élevé portant une valve cardiaque mécanique
- Femme susceptible d'être enceinte
- Fibrillation auriculaire non valvulaire
- Hémorragie gastro-intestinale, antécédent (d')
- Hypertension artérielle non contrôlée
- Hypoprotéinémie
- Infection aiguë
- Insuffisance hépatique modérée
- Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
- Intervention chirurgicale
- Lésion susceptible de saigner
- Néphropathie glomérulaire
- Nouveau-né de moins de 1 mois
- Nouveau-né exposé in utero au médicament
- Pathologie intercurrente
- Patient en situation d'urgence chirurgicale
- Patient traité à posologie élevée
- Ponction lombaire
- Sujet âgé
- Sujet à risque hémorragique
- Sujet de moins de 50 kg
- Traumatisme
- Trouble vasculaire cérébral
- Ulcère gastroduodénal, antécédent récent (d')
- Ulcère gastroduodénal évolutif
- Varices oesophagiennes
|
Interactions médicamenteuses- Les informations fournies sur les interactions médicamenteuses résultent de la synthèse des sources consultées par l'équipe scientifique de Vidal
- Elles ne reflètent pas systématiquement les informations portées par les RCP
- Elles se veulent à visée pratique pour les professionnels de santé
- L'absence d'une IAM dans la base Vidal ne doit jamais être interprétée comme une preuve d'innocuité
X Critique Niveau de gravité : Contre-indication Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses antalgiques ou antipyrétiques)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-inflammatoires)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour). Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g par prise et/ou >= 3 g par jour) ou à des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal ou à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Antivitamines K + Miconazole
Risques et mécanismes Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves. Conduite à tenir Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique. Antivitamines K + Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (évènement thrombotique). Conduite à tenir En cas d'association fortuite, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Phénylbutazone
Risques et mécanismes Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
III Haut Niveau de gravité : Association déconseillée Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-agrégantes)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Association déconseillée avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anticoagulants oraux + Métamizole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association. Anticoagulants oraux + Défibrotide
Risques et mécanismes Risque hémorragique accru. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Ibrutinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Imatinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique.Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Fluorouracile (et par extrapolation, autres fluoropyrimidines)
Antivitamines K + Sulfaméthoxazole
Risques et mécanismes Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Noscapine
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir
II Modéré Niveau de gravité : Précaution d'emploi Anticoagulants oraux + Cobimétinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler plus fréquemment l'INR et si nécessaire, adapter la posologie pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance biologique (au 8ème jour puis tous les 15 jours) pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Héparines
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine.Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Anticoagulants oraux + Ipilimumab
Risques et mécanismes Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association. Antivitamines K + Acide nalidixique
Antivitamines K + Amiodarone
Antivitamines K + Atorvastatine
Antivitamines K + Benzbromarone
Antivitamines K + Céfamandole
Antivitamines K + Céfazoline
Antivitamines K + Céfonicide
Antivitamines K + Céfopérazone
Antivitamines K + Ceftriaxone
Antivitamines K + Cisapride
Antivitamines K + Clindamycine
Antivitamines K + Colchicine
Antivitamines K + Disulfirame
Antivitamines K + Fibrates
Antivitamines K + Fluconazole
Antivitamines K + Fluoroquinolones (voie systémique)
Antivitamines K + Fluvastatine
Antivitamines K + Lévocarnitine
Antivitamines K + Lovastatine
Antivitamines K + Macrolides (sauf spiramycine)
Antivitamines K + Orlistat
Antivitamines K + Pitavastatine
Antivitamines K + Pravastatine
Antivitamines K + Pristinamycine
Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie < 40 mg)
Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie de 40 mg)
Antivitamines K + Simvastatine
Antivitamines K + Tibolone
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Allopurinol
Antivitamines K + Antipurines
Antivitamines K + Glucosamine
Antivitamines K + Nimorazole
Antivitamines K + Pentoxifylline
Antivitamines K + Ropinirole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Androgènes
Antivitamines K + Danazol
Antivitamines K + Gestrinone
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Bosentan
Antivitamines K + Efavirenz
Antivitamines K + Névirapine
Risques et mécanismes Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Cyclines (voie systémique)
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques). Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Cytotoxiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroît, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Econazole
Risques et mécanismes Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Inducteurs enzymatiques puissants
Risques et mécanismes Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes Variation de l'effet de l'antivitamine K, le plus souvent dans le sens d'une diminution. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Méthylprednisolone (voie IV)
Risques et mécanismes Pour des doses de 0,5 à 1 g de méthylprednisolone administrées en bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques. Antivitamines K + Paracétamol
Risques et mécanismes Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Proguanil
Antivitamines K + Tamoxifène
Risques et mécanismes Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Rifampicine
Risques et mécanismes Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Voriconazole
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Médicaments administrés par voie orale + Colestipol
Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices
Risques et mécanismes La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible. Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible.
I Bas Niveau de gravité : A prendre en compte Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux
Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral
Risques et mécanismes Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. Conduite à tenir Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer un délai de carence avant le début du traitement par l'autre, si nécessaire. Informer le patient. Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques
Anticoagulants oraux + Thrombolytiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Anticoagulants oraux + Argatroban
Anticoagulants oraux + Bivalirudine
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Anticoagulants oraux + Tramadol
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association, notamment chez le patient âgé. Antivitamines K + Aprépitant
Risques et mécanismes Risque de diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Antivitamines K + Cimétidine
Risques et mécanismes Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Antivitamines K + Déférasirox
Risques et mécanismes Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.
- Les informations fournies sur les interactions médicamenteuses résultent de la synthèse des sources consultées par l'équipe scientifique de Vidal
- Elles ne reflètent pas systématiquement les informations portées par les RCP
- Elles se veulent à visée pratique pour les professionnels de santé
- L'absence d'une IAM dans la base Vidal ne doit jamais être interprétée comme une preuve d'innocuité
Niveau de gravité : Contre-indication Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses antalgiques ou antipyrétiques)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-inflammatoires)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour). Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g par prise et/ou >= 3 g par jour) ou à des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal ou à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Antivitamines K + Miconazole
Risques et mécanismes Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves. Conduite à tenir Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique. Antivitamines K + Millepertuis (voie orale)
Risques et mécanismes Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (évènement thrombotique). Conduite à tenir En cas d'association fortuite, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Phénylbutazone
Risques et mécanismes Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses antalgiques ou antipyrétiques) | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. |
| Conduite à tenir | Contre-indication avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. |
Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-inflammatoires) | |
| Risques et mécanismes | Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. |
| Conduite à tenir | Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g/prise et/ou >= 3 g/jour). |
Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (voie systémique) | |
| Risques et mécanismes | Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. |
| Conduite à tenir | Contre-indication avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g par prise et/ou >= 3 g par jour) ou à des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.Association déconseillée avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal ou à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). |
Antivitamines K + Miconazole | |
| Risques et mécanismes | Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves. |
| Conduite à tenir | Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique. |
Antivitamines K + Millepertuis (voie orale) | |
| Risques et mécanismes | Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (évènement thrombotique). |
| Conduite à tenir | En cas d'association fortuite, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Phénylbutazone | |
| Risques et mécanismes | Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). |
| Conduite à tenir | Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique. |
Niveau de gravité : Association déconseillée Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-agrégantes)
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Conduite à tenir Association déconseillée avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anticoagulants oraux + Métamizole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association. Anticoagulants oraux + Défibrotide
Risques et mécanismes Risque hémorragique accru. Conduite à tenir Anticoagulants oraux + Ibrutinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Imatinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique.Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Fluorouracile (et par extrapolation, autres fluoropyrimidines)
Antivitamines K + Sulfaméthoxazole
Risques et mécanismes Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Noscapine
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir
Anticoagulants oraux + Acide acétylsalicylique (doses anti-agrégantes) | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. |
| Conduite à tenir | Association déconseillée avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A prendre en compte avec des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour). |
Anticoagulants oraux + Anti-inflammatoires non stéroïdiens Anticoagulants oraux + Métamizole | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association. |
Anticoagulants oraux + Défibrotide | |
| Risques et mécanismes | Risque hémorragique accru. |
| Conduite à tenir | |
Anticoagulants oraux + Ibrutinib | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Anticoagulants oraux + Imatinib | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique.Pour l'apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l'imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Fluorouracile (et par extrapolation, autres fluoropyrimidines) Antivitamines K + Sulfaméthoxazole | |
| Risques et mécanismes | Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Noscapine | |
| Risques et mécanismes | Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | |
Niveau de gravité : Précaution d'emploi Anticoagulants oraux + Cobimétinib
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler plus fréquemment l'INR et si nécessaire, adapter la posologie pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique)
Risques et mécanismes Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Conduite à tenir Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance biologique (au 8ème jour puis tous les 15 jours) pendant l'association et après son arrêt. Anticoagulants oraux + Héparines
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine.Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Anticoagulants oraux + Ipilimumab
Risques et mécanismes Augmentation du risque d'hémorragies digestives. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association. Antivitamines K + Acide nalidixique
Antivitamines K + Amiodarone
Antivitamines K + Atorvastatine
Antivitamines K + Benzbromarone
Antivitamines K + Céfamandole
Antivitamines K + Céfazoline
Antivitamines K + Céfonicide
Antivitamines K + Céfopérazone
Antivitamines K + Ceftriaxone
Antivitamines K + Cisapride
Antivitamines K + Clindamycine
Antivitamines K + Colchicine
Antivitamines K + Disulfirame
Antivitamines K + Fibrates
Antivitamines K + Fluconazole
Antivitamines K + Fluoroquinolones (voie systémique)
Antivitamines K + Fluvastatine
Antivitamines K + Lévocarnitine
Antivitamines K + Lovastatine
Antivitamines K + Macrolides (sauf spiramycine)
Antivitamines K + Orlistat
Antivitamines K + Pitavastatine
Antivitamines K + Pravastatine
Antivitamines K + Pristinamycine
Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie < 40 mg)
Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie de 40 mg)
Antivitamines K + Simvastatine
Antivitamines K + Tibolone
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Allopurinol
Antivitamines K + Antipurines
Antivitamines K + Glucosamine
Antivitamines K + Nimorazole
Antivitamines K + Pentoxifylline
Antivitamines K + Ropinirole
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Androgènes
Antivitamines K + Danazol
Antivitamines K + Gestrinone
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Bosentan
Antivitamines K + Efavirenz
Antivitamines K + Névirapine
Risques et mécanismes Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Cyclines (voie systémique)
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques). Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Cytotoxiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroît, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Econazole
Risques et mécanismes Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Inducteurs enzymatiques puissants
Risques et mécanismes Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes Variation de l'effet de l'antivitamine K, le plus souvent dans le sens d'une diminution. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Méthylprednisolone (voie IV)
Risques et mécanismes Pour des doses de 0,5 à 1 g de méthylprednisolone administrées en bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques. Antivitamines K + Paracétamol
Risques et mécanismes Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Proguanil
Antivitamines K + Tamoxifène
Risques et mécanismes Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Rifampicine
Risques et mécanismes Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Antivitamines K + Voriconazole
Risques et mécanismes Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. Conduite à tenir Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. Médicaments administrés par voie orale + Colestipol
Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices
Risques et mécanismes La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible. Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible.
Anticoagulants oraux + Cobimétinib | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler plus fréquemment l'INR et si nécessaire, adapter la posologie pendant l'association et après son arrêt. |
Anticoagulants oraux + Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) (voie systémique) | |
| Risques et mécanismes | Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. |
| Conduite à tenir | Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance biologique (au 8ème jour puis tous les 15 jours) pendant l'association et après son arrêt. |
Anticoagulants oraux + Héparines | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine.Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. |
Anticoagulants oraux + Ipilimumab | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque d'hémorragies digestives. |
| Conduite à tenir | Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association. |
Antivitamines K + Acide nalidixique Antivitamines K + Amiodarone Antivitamines K + Atorvastatine Antivitamines K + Benzbromarone Antivitamines K + Céfamandole Antivitamines K + Céfazoline Antivitamines K + Céfonicide Antivitamines K + Céfopérazone Antivitamines K + Ceftriaxone Antivitamines K + Cisapride Antivitamines K + Clindamycine Antivitamines K + Colchicine Antivitamines K + Disulfirame Antivitamines K + Fibrates Antivitamines K + Fluconazole Antivitamines K + Fluoroquinolones (voie systémique) Antivitamines K + Fluvastatine Antivitamines K + Lévocarnitine Antivitamines K + Lovastatine Antivitamines K + Macrolides (sauf spiramycine) Antivitamines K + Orlistat Antivitamines K + Pitavastatine Antivitamines K + Pravastatine Antivitamines K + Pristinamycine Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie < 40 mg) Antivitamines K + Rosuvastatine (posologie de 40 mg) Antivitamines K + Simvastatine Antivitamines K + Tibolone | |
| Risques et mécanismes | Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Allopurinol Antivitamines K + Antipurines Antivitamines K + Glucosamine Antivitamines K + Nimorazole Antivitamines K + Pentoxifylline Antivitamines K + Ropinirole | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Androgènes Antivitamines K + Danazol Antivitamines K + Gestrinone | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Bosentan Antivitamines K + Efavirenz Antivitamines K + Névirapine | |
| Risques et mécanismes | Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Cyclines (voie systémique) | |
| Risques et mécanismes | Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques). |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Cytotoxiques | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroît, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Econazole | |
| Risques et mécanismes | Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Inducteurs enzymatiques puissants | |
| Risques et mécanismes | Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir | |
| Risques et mécanismes | Variation de l'effet de l'antivitamine K, le plus souvent dans le sens d'une diminution. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Méthylprednisolone (voie IV) | |
| Risques et mécanismes | Pour des doses de 0,5 à 1 g de méthylprednisolone administrées en bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Contrôler l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques. |
Antivitamines K + Paracétamol | |
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Proguanil Antivitamines K + Tamoxifène | |
| Risques et mécanismes | Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Rifampicine | |
| Risques et mécanismes | Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Antivitamines K + Voriconazole | |
| Risques et mécanismes | Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. |
| Conduite à tenir | Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt. |
Médicaments administrés par voie orale + Colestipol Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices | |
| Risques et mécanismes | La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale et, potentiellement, l'efficacité d'autres médicaments pris simultanément. |
| Conduite à tenir | Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible. |
Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants | |
| Risques et mécanismes | Diminution de l'absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. |
| Conduite à tenir | Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible. |
Niveau de gravité : A prendre en compte Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux
Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral
Risques et mécanismes Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. Conduite à tenir Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer un délai de carence avant le début du traitement par l'autre, si nécessaire. Informer le patient. Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques
Anticoagulants oraux + Thrombolytiques
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Anticoagulants oraux + Argatroban
Anticoagulants oraux + Bivalirudine
Risques et mécanismes Majoration du risque hémorragique. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Anticoagulants oraux + Tramadol
Risques et mécanismes Augmentation du risque hémorragique. Conduite à tenir Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association, notamment chez le patient âgé. Antivitamines K + Aprépitant
Risques et mécanismes Risque de diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Antivitamines K + Cimétidine
Risques et mécanismes Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Antivitamines K + Déférasirox
Risques et mécanismes Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Conduite à tenir Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. Conduite à tenir Respecter un intervalle d'au moins 2 heures après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.
Anticoagulant oral + Anticoagulants oraux Anticoagulants oraux + Anticoagulant oral | |
|---|---|
| Risques et mécanismes | Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre. |
| Conduite à tenir | Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer un délai de carence avant le début du traitement par l'autre, si nécessaire. Informer le patient. |
Anticoagulants oraux + Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants oraux + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Anticoagulants oraux + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques Anticoagulants oraux + Thrombolytiques | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. |
Anticoagulants oraux + Argatroban Anticoagulants oraux + Bivalirudine | |
| Risques et mécanismes | Majoration du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. |
Anticoagulants oraux + Tramadol | |
| Risques et mécanismes | Augmentation du risque hémorragique. |
| Conduite à tenir | Assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association, notamment chez le patient âgé. |
Antivitamines K + Aprépitant | |
| Risques et mécanismes | Risque de diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant. |
| Conduite à tenir | Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. |
Antivitamines K + Cimétidine | |
| Risques et mécanismes | Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). |
| Conduite à tenir | Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. |
Antivitamines K + Déférasirox | |
| Risques et mécanismes | Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. |
| Conduite à tenir | Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association. |
Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol) | |
| Risques et mécanismes | Avec les laxatifs, notamment en vue d'explorations endoscopiques : risque de diminution de l'efficacité du médicament administré avec le laxatif. |
| Conduite à tenir | Respecter un intervalle d'au moins 2 heures après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen. |
Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses- Interaction alimentaire : alcool
- Interaction alimentaire : aliments riches en vitamine K
- Interaction phytothérapique : millepertuis
Grossesse et allaitement
| Contre-indications et précautions d'emploi | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Fertilité et Grossesse- Info du patient : consulter son médecin en cas de projet ou de suspicion de grossesse
- Info prof de santé : informer la patiente des risques du trt pour le foetus en cas de grossesse
- Médicament foetotoxique
- Médicament tératogène
- Utiliser chez la femme une contraception efficace pdt le trt puis pdt 3 jours après arrêt du trt
Risques liés au traitement- Risque d'hémorragie
- Risque d'hypovolémie
- Risque d'insuffisance rénale aiguë
- Risque de calciphylaxie
- Risque de néphropathie
Surveillances du patient- Surveillance de l'état psychique avant la mise en route du traitement
- Surveillance du temps de Quick avant et pendant le traitement
Mesures à associer au traitement- Ne pas absorber d'alcool pendant le traitement
- Ne pas administrer en dose de charge
- Respecter un régime alimentaire particulier
Information des professionnels de santé et des patients- Info du patient : garder sur soi la carte d'alerte
- Info patient : effectuer les mesures de l'INR de préférence par le même laboratoire
- Info prof de santé : remettre le carnet d'info et de suivi au patient et expliquer son utilisation
- Information du patient : signaler un oubli de dose lors du contrôle de l'INR
Effets indésirables
| Systèmes | Fréquence de moyenne à élevée (≥1/1 000) | Fréquence basse (<1/1 000) | Fréquence inconnue |
|---|---|---|---|
| DERMATOLOGIE | |||
| GYNÉCOLOGIE, OBSTÉTRIQUE | |||
| HÉMATOLOGIE | |||
| HÉPATOLOGIE | |||
| IMMUNO-ALLERGOLOGIE | |||
| NÉONATOLOGIE | |||
| ORL, STOMATOLOGIE | |||
| SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE | |||
| SYSTÈME DIGESTIF | |||
| SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE | |||
| SYSTÈME NERVEUX | |||
| UROLOGIE, NÉPHROLOGIE |
Voir aussi les substances
Acénocoumarol
Chimie
| IUPAC | 4-hydroxy-3-[1-(4-nitrophényl)-3-oxobutyl]coumarine |
|---|
Posologie
| Defined Daily Dose (WHO) |
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|---|
