Les traitements de la dermatite atopique

Les médicaments destinés à soulager les symptômes d'eczéma visent à réduire l'activité du système immunitaire au niveau des lésions, afin de favoriser leur cicatrisation.

Les traitements locaux de la dermatite atopique

Les corticoïdes en application locale

Le traitement de la dermatite atopique fait souvent appel à des pommades, crèmes et lotions contenant des corticoïdes (« cortisone »), appelés dermocorticoïdes. Les dermocorticoïdes ne guérissent pas la dermatite atopique (ils n’empêchent pas les récidives), ils ne font que soulager les rougeurs et les démangeaisons en diminuant la réaction inflammatoire de la peau.

Les dermocorticoïdes sont organisés en quatre classes selon l’intensité de leur activité : de la classe IV (activité très forte) à la classe I (activité faible). Le choix du dermocorticoïde est lié au type d’eczéma et à sa sévérité, ainsi qu’à la sensibilité individuelle de chaque patient. Ils sont prescrits sous forme de crème lorsque les lésions d’eczéma sont suintantes, sous forme de pommade lorsque les lésions sont sèches ou lichénifiées (lorsque la peau est épaissie), et sous forme de lotion quand le cuir chevelu est atteint. Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués lorsque la peau est infectée ou si elle présente des ulcérations (des plaies).

L’usage de médicaments locaux à base de corticoïdes doit être fait sous la supervision du médecin. En effet, un usage trop prolongé des dermocorticoïdes d'activité forte ou très forte peut fragiliser la peau (en diminuant l’épaisseur de sa couche extérieure) et peut même être à l’origine... d’un eczéma ! Pour éviter ce type de problème, les corticoïdes sont utilisés sous forme de cures intermittentes, avec des périodes de repos entre les traitements.

Chez les enfants, le traitement à base de dermocorticoïdes doit être suspendu en cas de varicelle.

La crème à l’hydrocortisone dosée à 1 % (dermocorticoïde d'activité faible) est indiquée dans la dermatite atopique du visage et des paupières. Son efficacité est mal établie.

Un immunosuppresseur en application locale

Le tacrolimus est un immunosuppresseur qui existe sous forme de pommade. Il est utilisé :

• dans le traitement des poussées de la dermatite atopique, en cas d'échec ou d'intolérance aux autres traitements locaux classiques tels que les corticoïdes, et d'autre part,
• en traitement d'entretien en cas de poussées fréquentes.

Il doit être prescrit par un dermatologue.

L'exposition au soleil est déconseillée pendant toute la durée du traitement.

Les effets indésirables les plus fréquents du tacrolimus en pommade sont une sensation de brûlure, de démangeaisons, et un effet antabuse chez l'adulte.

Les émollients

Les protecteurs cutanés ayant des propriétés émollientes permettent de combattre efficacement la sécheresse de la peau. Les crèmes contenant l'association glycérol, vaseline et paraffine liquide disposent d'une indication dans la dermatite atopique. Elles peuvent être utilisées en alternance avec les corticoïdes.

Les traitements de fond de la dermatite atopique

La ciclosporine et les autres immunosuppresseurs

La dermatite atopique étant une maladie dans laquelle le rôle du système immunitaire est central, certains traitements de fond font appel à des substances qui agissent spécifiquement en diminuant la réaction immunitaire : les immunomodulateurs ou immunosuppresseurs.

La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, peut être prescrite dans les formes graves de dermatite atopique de l'adulte en cas d’échec ou d’intolérance aux corticoïdes.

D'autres immunosuppresseurs (azathioprine, mycophénolate et méthotrexate) peuvent être prescrits sous la responsabilité du médecin, hors de leurs indications officielles, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres traitements.

Ces immunomodulateurs augmentent le risque de lymphomes et d'autres cancers, en particulier des cancers cutanés. Les personnes qui prennent ces traitements immunomodulateurs doivent régulièrement subir des examens pour s'assurer que le médicament est bien supporté. Ces médicaments ne sont prescrits que par des médecins spécialistes.

Les inhibiteurs des interleukines

Des anticorps monoclonaux qui ciblent des interleukines sont désormais utilisables dans la dermatite atopique qui nécessite un traitement général. Deux sont actuellement disponibles : le dupilumab (DUPIXENT) et le tralokinumab (ADTRALZA).

Ces médicaments bloquent l’action de certaines interleukines, des protéines impliquées dans les processus inflammatoires. Ils permettent ainsi de diminuer la présence de nombreux médiateurs de l’inflammation. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse (données trop limitées).

Avant de débuter le traitement, il est nécessaire de :

• rechercher et traiter une éventuelle infection par des vers intestinaux (helminthes),
• mettre à jour les vaccinations par des vaccins vivants atténués.

Ces médicaments se présentent sous forme de solution injectable à administrer par voie sous-cutanée toutes les deux semaines. Il s’agit de médicaments à prescription restreinte qui doivent être prescrits pour la première fois à l’hôpital par un dermatologue ou un médecin de médecine interne.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les réactions au site d'injection. On ne dispose pas encore de données de tolérance à long terme.

Les inhibiteurs des Janus kinases

Les inhibiteurs des Janus kinases (abrocitinib, baracitinib, upadacitinb) constituent de nouveaux traitements de la dermatite atopique. Ils ciblent des enzymes appelées « Janus kinase » impliquées dans la réponse immunitaire. En se liant et en bloquant l’action de ces enzymes, ces médicaments réduisent l’inflammation dans l’organisme et permettent ainsi d’améliorer l’état de la peau chez les personnes souffrant de dermatite atopique, et de réduire les démangeaisons et les poussées.

Ces médicaments sont destinés au traitement de la dermatite atopique qui nécessite un traitement systémique. Ils sont à prescription restreinte : ils ne peuvent être prescrits que par certains spécialistes et la première ordonnance doit être faite à l’hôpital. De plus, pour être pris en charge par l’Assurance maladie. La prescription doit être rédigée sur une ordonnance particulière (ordonnance de médicament d'exception).

Ils ne doivent pas être utilisés en cas d’infections graves et pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et au moins 1 à 4 semaines après son arrêt selon les substances.

Un dépistage de la tuberculose et de l'hépatite B est prescrit avant de débuter le traitement. Un suivi médical comprenant des analyses de sang est également nécessaire pendant le traitement. Il permet au médecin de dépister certains effets indésirables.

Les effets indésirables les plus fréquents sont des infections et une hyperlipidémie (augmentation du taux de cholestérol dans le sang).

Les autres traitements contre la dermatite atopique

D’autres types de traitement sont parfois prescrits dans le traitement de la dermatite atopique : médicaments antihistaminiques (contre les démangeaisons intenses, pour un traitement de courte durée), cures thermales, etc.

Lors de surinfection bactérienne ou fongique (par des champignons microscopiques), un traitement antibiotique ou antifongique est prescrit.

La PUVAthérapie contre la dermatite atopique

La PUVAthérapie est un traitement qui a été développé pour soigner le psoriasis. Il consiste à faire ingérer au patient une substance sensible à la lumière, le psoralène, et d’exposer ensuite les lésions d’eczéma à un rayonnement ultraviolet de type A. Sous l’effet de ces rayons, le psoralène est activé et provoque la mort de la cellule où il se trouve.

La PUVAthérapie est prescrite dans les dermatites atopiques ayant résisté aux traitements locaux et en alternative aux traitements immunomodulateurs pris par voie orale. Le traitement se déroule habituellement sous la forme de deux à quatre séances par semaine, pendant six mois. Parce qu’il utilise des rayons ultraviolets, ce type de traitement ne convient pas aux personnes dont l’eczéma est aggravé par une exposition au soleil.

Un rétinoïde dans le traitement de l'eczéma chronique des mains

Dans les formes chroniques sévères d’eczéma des mains, et lorsqu’un traitement par dermocorticoïdes puissants n’a pas été efficace, le médecin peut prescrire un traitement à base d’alitrétinoïne, un rétinoïde (une substance apparentée à la vitamine A).

Du fait de la très forte toxicité des rétinoïdes sur l’embryon et le fœtus, ce traitement impose des mesures de contraception très strictes chez la femme en âge d’avoir des enfants : signature d’un accord de soins, contraception orale (pilule) médicalement contrôlée associée à un deuxième moyen de contraception, pendant le traitement et jusqu’à un mois après l’arrêt du traitement, test de grossesse à faire tous les mois. La prescription d’alitrétinoïne est réservée aux dermatologues et aux médecins ayant l’habitude de prescrire des rétinoïdes.