Quels sont les médicaments du diabète de type 2 ?

En cas diabète de type 2 et si les mesures hygiéno-diététiques n'ont pas suffi à contrôler la glycémie, plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées pour diminuer la concentration de sucre dans le sang. Elles ont différents modes d’action : amélioration de la sensibilité des muscles et du foie à l’insuline, stimulation de la production d’insuline ou apport de celle-ci, diminution de l’absorption des sucres par l’intestin. Certaines classes comportent des médicaments pris par la bouche (antidiabétiques oraux) et d’autres des médicaments injectables.

Selon le stade de la maladie, ces médicaments peuvent être prescrits seuls (monothérapie) ou en association (bi- ou trithérapie).

Les médicaments qui améliorent la sensibilité à l'insuline

Les biguanides sont des antidiabétiques oraux qui améliorent l’efficacité de l’insuline, en particulier au niveau des muscles et du foie (qui constituent les réserves de sucre). La metformine (GLUCOPHAGE et génériques, STAGID) est la seule substance de cette famille actuellement disponible. Elle est généralement prescrite comme premier traitement chez les diabétiques de type 2 (en particulier ceux en surpoids), lorsque les modifications des habitudes alimentaires et l’activité physique ne sont pas parvenues à contrôler le taux sanguin de sucre. Elle est utilisée depuis des années et a fait ses preuves, tant pour réduire le taux de sucre dans le sang que pour prévenir les complications cardiovasculaires du diabète de type 2.
Un contrôle régulier du fonctionnement des reins est nécessaire pendant le traitement. La metformine doit être interrompue quelques jours avant une radiographie utilisant de l'iode ou une anesthésie générale (sauf en urgence), et reprise quelques jours après.
Pour réduire ses effets indésirables (diarrhée pendant la première semaine de traitement), il est préférable de prendre des doses progressivement croissantes et de les ingérer au milieu ou à la fin d’un repas.

Lorsqu’elle ne suffit pas à contrôler la glycémie, la metformine peut être utilisée en association avec les médicaments stimulant la production d’insuline (sulfamides hypoglycémiants, glinides) ou avec l'insuline.

Les médicaments qui stimulent la production d'insuline

Deux familles d’antidiabétiques agissent en stimulant la libération d'une plus grande quantité de l'insuline par le pancréas : les sulfamides hypoglycémiants et les glinides.

L’effet indésirable le plus sérieux de ces médicaments est l’hypoglycémie, une baisse excessive de la glycémie provoquée le plus souvent par un apport alimentaire en sucres insuffisant ou par une activité physique inhabituelle, en particulier chez les patients âgés ou souffrant d’insuffisance rénale. L’abus d’alcool ou une automédication abusive avec des médicaments, des compléments alimentaires ou des plantes peut également déclencher un épisode d’hypoglycémie.

L’hypoglycémie peut se traduire par une perte de connaissance, qui peut se révéler dangereuse dans certaines circonstances comme la conduite ou la baignade. Il est nécessaire de connaître parfaitement les réactions de son corps au traitement et à une éventuelle hypoglycémie avant de pratiquer certaines activités. Il est également important de ne pas sauter de repas et de prendre des précautions lorsqu’on voyage.

Si vous prenez ce type de traitement, apprenez à reconnaître les signes d'une hypoglycémie : tremblements, transpiration, faiblesse, troubles de l’attention, faim, vertige, nervosité et irritabilité, palpitations, nausées, peau froide et moite. Ayez toujours des sucres ou des bonbons avec vous, ainsi qu'une carte signalant que vous êtes diabétique et les noms des médicaments que vous prenez.

Les sulfamides hypoglycémiants sont proposés le plus souvent en association avec la metformine, lorsque le diabète n'est pas suffisamment équilibré avec un seul médicament.

Les glinides ont une durée d'action plus courte que celles des sulfamides hypoglycémiants ; ils doivent être pris immédiatement avant le repas.

Les médicaments qui réduisent l'absorption des sucres

L’acarbose (GLUCOR et génériques) appartient à la famille des inhibiteurs des alpha-glucosidases. Il retarde la digestion et ralentit ainsi le passage des sucres dans le sang après les repas. En raison de son mécanisme d’action, il doit être pris au début des repas. Il est destiné à être utilisé en association avec d’autres antidiabétiques, ou seul en cas de contre-indication ou d’intolérance à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants.
Les effets indésirables digestifs (flatulence, douleur abdominale, diarrhées) sont très fréquents. Une augmentation progressive des doses peut permettre de limiter leur survenue. Au cours des 6 à 12 premiers mois de traitement, le médecin peut prescrire des analyses de sang afin de vérifier le bon fonctionnement du foie, en particulier en cas d’insuffisance hépatique.

Les médicaments qui agissent par le biais des incrétines

La sécrétion d’insuline par le pancréas après un repas est en partie contrôlée par deux hormones intestinales appelées incrétines, qui sont le GLP-1 (glucagon like peptide-1) et le GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Les incrétines entraînent la libération d’insuline lorsque le taux de sucre dans le sang est élevé. Elles inhibent également la sécrétion du glucagon, ralentissent la vidange de l’estomac et diminuent l’absorption du glucose par l’intestin. Ces hormones sont rapidement inactivées par une enzyme, la dipeptidylpeptidase.

Deux familles d’antidiabétiques agissent pas le biais des incrétines : les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (ou gliptines) et les analogues de la glucagon-like peptide (GLP-1).

Les gliptines ralentissent la dégradation de la glucagon like peptide-1 par la dipeptidylpeptidase. Elles sont utilisées par voie orale pour contrôler le diabète en cas d'échec des mesures hygiénodiététiques, en association avec d'autres antidiabétiques oraux (de préférence avec la metformine, parfois avec les sulfamides hypoglycémiants) ou avec de l'insuline.
Des angioedèmes ont été rapportés chez des patients traités par gliptines. Ils peuvent avoir des conséquences graves. Leur survenue est imprévisible, mais le risque de survenue est augmenté en cas d’association avec un antihypertenseur de la famille des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou des sartans. En cas de gonflement du visage, de la langue ou de la gorge, de difficultés à respirer, de douleur abdominale persistante, consultez en urgence un médecin. Des cas d’inflammation du pancréas ont également été observés avec les gliptines.

Les analogues de la glucagon-like peptide sont des substances proches de la glucagon like peptide-1 (GLP-1) qui résistent à l’action de la dipeptidylpeptidase. Ils sont administrés par voie injectable sous-cutanée, comme l’insuline. Les injections doivent être faites tous les jours ou seulement une fois par semaine selon les médicaments. Ils sont utilisés en association avec un antidiabétique oral (metformine ou sulfamide hypoglycémiant, par exemple) ou avec l’insuline lorsque ces traitements n’ont pas été suffisamment efficaces pour contrôler la glycémie.

Les médicaments qui favorisent l'élimination des sucres

La famille la plus récente d’antidiabétiques oraux est celle des gliflozines ou inhibiteurs du co-transporteur sodium glucose de type 2 (SGLT2). Ces antidiabétiques bloquent l’action du co-transporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2), une protéine qui participe à la réabsorption du glucose par le rein. Ils favorisent ainsi l’élimination du glucose dans l’urine, ce qui réduit le taux de sucre dans le sang.
En l'absence de données chez la femme enceinte, les gliflozines doivent être évitées au cours de la grossesse.
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés au mécanisme d’action du médicament : augmentation des infections des voies urinaires, hypoglycémie. Des effets très rares, mais graves et spécifiques, ont été rapportés chez des patients traités par gliflozines :

• une acidocétose qui nécessite un avis médical et l'arrêt immédiat du médicament ;
• une infection grave de la région du périnée (douleur, rougeur, fièvre). La survenue d’une telle infection impose l'arrêt du médicament et la mise en place d’un traitement antibiotique, voire une intervention chirurgicale.

Les associations d'antidiabétiques oraux

Le contrôle de la glycémie nécessite parfois l’association de deux antidiabétiques appartenant à des familles qui ont des modes d'action différents. Il existe des associations fixes d’antidiabétiques qui permettent de ne prendre qu’un comprimé :

• metformine et sulfamide hypoglycémiant,
• metformine et gliptine (inhibiteur de la dipeptidylpeptidase-4),
• metformine et gliflozine.

L’efficacité, les précautions d’emploi et les effets indésirables de ces associations sont ceux des substances qui les composent.

Les injections d'insuline

Lorsque les traitements oraux ne sont pas suffisamment efficaces pour contrôler le taux de sucre dans le sang, le médecin peut prescrire des injections d’insuline (voir liste des insulines). Le recours à l’insuline est souvent mal vécu par les patients (peur de l’injection ou de l’hypoglycémie, prise de poids, etc.). Pourtant, l’insuline est parfois indispensable pour éviter les graves conséquences d’un diabète non contrôlé. Le passage à l'insuline est également nécessaire lorsqu'une femme souffrant de diabète de type 2 est enceinte. Les antidiabétiques oraux sont alors insuffisants pour contrôler la glycémie.

En général, le passage à l’insuline commence en associant des antidiabétiques oraux à une injection quotidienne d’insuline retard (à action lente) avant le coucher. La dose d’insuline est progressivement augmentée jusqu’à ce que la glycémie à jeun (au lever) soit inférieure à 1,10 g/l. Le patient apprend à s’injecter l’insuline à l’aide d’un stylo injecteur jetable et à mesurer sa glycémie au lever et en fin d’après-midi (autocontrôle).

Si le taux sanguin d’HbA1c reste néanmoins supérieur à 7 %, plusieurs injections d’insuline à action rapide peuvent être prescrites en complément, le plus souvent au moment des repas les plus riches en glucides. L’objectif est alors de maintenir un taux de sucre inférieur à 1,40 g/l après les repas. Dans ce cas, les traitements oraux visant à augmenter la production d’insuline (sulfamides, etc.) sont suspendus.

Les associations d'antidiabétiques injectables

Un médicament associant une insuline de longue durée d'action (insuline dégludec) et un antidiabétique injectable (le liraglutide, un analogue du glucagon-like peptide) est désormais disponible. Il est utilisé dans le traitement du diabète de type 2 chez l'adulte, en association avec des antidiabétiques oraux. Il se présente en stylo prérempli multidose jetable. Il s'administre une fois par jour en injection sous-cutanée.
Les effets indésirables gastro-intestinaux exposent à un risque de déshydratation. En cas de diarrhée ou de vomissements, veillez à bien vous réhydrater pour éviter une perte d’eau.