Les traitements du rhumatisme psoriasique

On distingue deux types de traitements médicamenteux contre le rhumatisme psoriasique : les traitements des poussées visant à réduire rapidement les symptômes et les traitements de fond destinés à prévenir les poussées.

Les traitements des poussées de rhumatisme psoriasique

Les poussées de rhumatisme psoriasique sont généralement soulagées par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Dans certains cas, des médicaments antalgiques (contre la douleur) peuvent être prescrits pour une durée limitée. Enfin, il est possible de pratiquer des injections de corticoïdes (médicaments de la famille de la cortisone) directement dans la ou les articulations douloureuses.

Les traitements de fond du rhumatisme psoriasique

Les traitements de fond sont prescrits pour prévenir les poussées de rhumatisme psoriasique chez les personnes qui en souffrent de manière fréquente, ou lorsque les traitements pour soulager les poussées ne sont pas suffisants. Ces traitements visent à inhiber partiellement l'action du système immunitaire pour réduire l'inflammation : ils sont dits « immunosuppresseurs ». Plus récemment, des biothérapies (anti-TNF) ont été développées. Il s’agit d’anticorps spécifiques destinés à neutraliser une protéine impliquée dans l’inflammation. Ces traitement de fond sont réservés aux rhumatismes psoriasiques sévères ou de sévérité modérée mais qui ont un fort impact sur la qualité de vie du patient.

Le méthotrexate

Le méthotrexate, médicament immunosuppresseur, est le traitement de fond de référence du rhumatisme psoriasique de l'adulte. Son mécanisme d’action repose sur une réduction de l’hyperactivité du système immunitaire et des réactions inflammatoires.
Les médicaments contenant du méthotrexate se présentent sous forme de comprimés ou de solution injectable en seringue préremplie ou en stylo prérempli. Il s'administre une fois par semaine, que ce soit par voie orale ou par voie injectable.
Le méthotrexate est contre-indiqué pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer sans contraception en raison d’un risque d'avortement, de malformations et de retard de croissance chez l’enfant à naître. On ignore si le méthotrexate passe dans le sperme. Les hommes et les femmes sous méthotrexate doivent adopter un moyen efficace de contraception au cours du traitement et après l'arrêt du traitement, 6 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes..
Lors du traitement, il est préférable de ne pas prendre d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (tel que l’ibuprofène) ni certains antiulcéreux.
Les patients qui prennent du méthotrexate doivent être étroitement suivis (surveillance clinique et prise de sang) pour déceler d’éventuels effets indésirables, potentiellement graves, sur le foie, les poumons ou le sang. Certains effets indésirables sont accrus en cas de surdosage lié à des prises trop fréquentes (prises quotidiennes au lieu d'une prise par semaine) ou à des interactions médicamenteuses. Signalez sans tarder à votre médecin la survenue de malaises, de troubles digestifs, d’inflammation de la bouche, d’aphtes, de saignements, de fièvre. La prise d'acide folique après l’administration du méthotrexate (le lendemain ou le surlendemain) permet de réduire la fréquence de certains de ces effets indésirables.

La sulfasalazine

La sulfasalazine (SALAZOPYRINE) appartient également à la famille des traitements de fond antirhumatismaux. Elle est parfois proposée dans le traitement du rhumatisme psoriasique, mais n’a pas l’indication officielle. Elle entraîne parfois des complications graves cutanées, sanguines ou hépatiques.

Le léflunomide

Le léflunomide (ARAVA) est un médicament immunosuppresseur d’action lente : un délai de deux à trois mois est nécessaire avant de pouvoir juger de l'efficacité du traitement. Dans l'intervalle, l'usage des traitements antalgiques habituels reste possible.

L'aprélimast

L’aprélimast (OTEZLA) est un immunosuppresseur qui inhibe une enzyme appelée phosphodiestérase 4 (PDE4). Cette enzyme intervient dans la production de cytokines, des substances messagères du système immunitaire. En bloquant la PDEA, il réduit le taux de cytokines et diminue l'inflammation. Il est utilisé, seul ou avec d’autres médicaments dans le traitement rhumatisme psoriasique lorsqu’un traitement de fond antirhumatismaux ne peut être utilisé ou a été insuffisant. Son efficacité semble modeste, mais du fait de sa bonne tolérance, il peut être utile en association avec un autre traitement.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des effets digestifs, tels que diarrhée et nausées, des rhumes et des maux de tête.
Ce médicament ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et les femmes en âge de procréer sans méthode de contraception efficace.

Les biothérapies anti-TNF

Les biothérapies (anticorps monoclonaux ou protéines de fusion) dans le traitement du rhumatisme psoriasique comportent des agents anti-TNF : certolizumab pégol, étanercept, infliximab, adalimumab ou golimumab. Le TNF (Tumor Necrosis Factor) est une protéine présente dans l’organisme qui intervient dans le processus inflammatoire. Elle est produite en excès chez les personnes atteintes de rhumatisme psoriasique. En se liant au TNF, ces médicaments bloquent son action et permettent de diminuer les réactions inflammatoires. En raison du risque accru d'infections auquel ils exposent, ces médicaments sont réservés au traitement du rhumatisme psoriasique en cas de réponse insuffisante au traitement de fond non biologique, notamment le méthotrexate.
Avant la mise en route du traitement par un médicament anti-TNF, un bilan préalable est effectué pour dépister une éventuelle infection, même bénigne. Un bilan dentaire est également effectué pour dépister une infection des dents qui pourrait se compliquer en infection des valves du cœur. Si une infection est dépistée, elle est traitée par des antibiotiques avant la mise en route du traitement anti-TNF. Le traitement est administré par injections, soit intraveineuse à l’hôpital de jour, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même après une formation). Outre le risque infectieux, les agents anti-TNF peuvent être responsables d’une réactivation d’hépatite B, d’insuffisance cardiaque parfois grave, d’atteintes neurologiques et de réactions allergiques (choc anaphylactique). Les patients doivent être suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d’éventuelles infections ou des effets indésirables graves.
Lorsqu’on reçoit un médicament anti-TNF, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection : fièvre (même peu élevée) ou perte de poids (même modérée). En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des anti-TNF.
Ce sont des médicaments d’exception dont la prescription est réservée à certains spécialistes.

Les inhibiteurs d'interleukines

Parmi les biothérapies prescrites contre le rhumatisme psoriasique, on trouve des inhibiteurs des interleukines, des protéines naturelles produites par le système immunitaire et impliquées dans le processus inflammatoire.
Ils se présentent sous forme de solution injectable à administrer par voie sous-cutanée. Leurs principaux effets indésirables sont des douleurs articulaires, des maux de tête et des réactions au point d'injection.Ils exposent probablement à un risque accru d'infection, comme les autres biothérapies.
Ce sont des médicaments d'exception dont la prescription est réservée aux médecins spécialistes en dermatologie, en médecine interne et en rhumatologie. Leur remboursement est restreint au rhumatisme psoriasique sévère en cas de réponse inadaptée aux autres traitements de fond antirhumatismaux.

Les inhibiteurs des Janus kinases

Les inhibiteurs des Janus kinases bloquent des enzymes, les Janus kinases, qui ont un rôle clé dans la production de cytokines intervenant dans l’inflammation et l’immunité. Ils sont utilisés par voie orale dans le traitement du rhumatisme psoriasique, en cas de réponse inadaptée ou de contre-indication aux autres traitements de fond.
Ils sont contre-indiqués pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent avoir une contraception efficace pendant le traitement et les 4 semaines suivant son arrêt.
La prise des inhibiteurs des Janus kinases est associée à une augmentation du risque de certains effets indésirables rares, mais graves, comme des accidents thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire), des événements cardiaques, des cancers et certaines infections. Il est important de discuter de ces risques avec le médecin si vous êtes âgé de plus de 65 ans, si vous êtes fumeur ou ancien fumeur de longue durée ou si vous avez des facteurs de risque cardiovasculaire, de cancer ou d'infections graves..

L'abatacept

L’abatacept (ORENCIA) agit en freinant l’activation des lymphocytes T (des cellules coordinatrices du système immunitaire). Il empêche ainsi le système immunitaire d’attaquer les tissus normaux des articulations chez les personnes atteintes de rhumatismes inflammatoires. Il est utilisé dans le traitement du rhumatisme psoriasique chez les adultes qui n’ont pas répondu à un ou plusieurs autres traitements de fond antirhumatismaux, dont le méthotrexate.
Il n’est actuellement pas remboursé dans cette indication. Il doit être prescrit à l’hôpital par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne. Il peut être administré en perfusion intraveineuse ou par voie sous-cutanée. Comme les autres biothérapies, il peut être à l’origine d’infections graves, dont la tuberculose, et de réactions allergiques.