Cancers digestifs : une épidémiologie en mouvement, des facteurs de risque établis et émergents

Selon les estimations de Santé publique France, réalisées en collaboration avec le réseau Francim [1], entre 1990 et 2023 le nombre de cancers a doublé pour atteindre 433 136 nouveaux cas par an. 

L'évolution démographique (vieillissement et accroissement de la population) constitue l’un des principaux facteurs de l’augmentation du nombre de cancers, devant l’évolution des facteurs de risque. Chez les hommes, elle expliquerait 78 % de cette hausse, contre 20 % pour les facteurs de risque. Chez les femmes, sa contribution serait de 57 %, contre 47 % pour les facteurs de risque [1].

Les cancers digestifs, qui concernent plusieurs localisations - l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle, le côlon, le rectum et l’anus, mais aussi le foie, les voies biliaires et le pancréas - s'inscrivent dans la tendance. Néanmoins, cet ensemble est hétérogène, tant par la fréquence des tumeurs que par leurs facteurs de risque, leur histoire naturelle et leur pronostic. Distinguer ces différentes localisations est essentiel pour comprendre les tendances épidémiologiques.

Si le tabac, l’alcool, le surpoids et certaines habitudes alimentaires demeurent des facteurs de risque bien établis, des pistes de recherche explorent le rôle du microbiote intestinal, des expositions environnementales et des perturbations métaboliques. Comment interpréter ces évolutions ? Quels facteurs de risque faut-il mieux identifier et quelles perspectives se dessinent pour la prévention ? La Dr Coralie Prévost, oncologue médicale à l'Institut Curie (Paris), fait le point sur les connaissances actuelles et les questions qui restent ouvertes.

VIDAL. Quels sont les éléments marquants de l'évolution épidémiologique des cancers digestifs ces dernières décennies ?

Dr Coralie Prévost. Une vaste étude épidémiologique de Santé publique France [1] est particulièrement informative sur l'évolution de l'ensemble des cancers depuis les années 1990.

Concernant les cancers digestifs, les évolutions décrites entre 1990 et 2023 sur le territoire se révèlent assez similaires à celles publiées en Europe ou aux États-Unis :

• le cancer colorectal reste de loin le plus fréquent (47 582 nouveaux cas [NC]) devant le pancréas (15 991 NC), le foie (11 658 NC), l’estomac (6 555 NC), et l’œsophage (5 499 NC). Il se hisse en 3^e position chez l'homme derrière le cancer de la prostate et le cancer du poumon, et en 2^e chez la femme derrière le cancer du sein et juste devant le cancer du poumon ;
• l’incidence du cancer de l'estomac diminue aussi bien chez l'homme que chez la femme probablement grâce à l'amélioration du dépistage et du traitement d’éradication d'Helicobacter pylori ;
• l’incidence du cancer de l’œsophage diminue chez les hommes alors qu’il augmente chez les femmes probablement en rapport, avec l'évolution des expositions à l'alcool et au tabac ;
• l'incidence du cancer du pancréas a quadruplé chez l'homme (+ 301 %) et presque quintuplé chez la femme (+ 374 %) ! ;
• l’incidence du cancer du canal augmente sous la pression de l’infection à papillomavirus ;
• la fréquence des cancers est à la hausse chez les patients jeunes (< 50 ans), tout particulièrement chez les femmes pour le cancer colorectal et du pancréas.

L'accroissement et le vieillissement de la population expliquent-ils l'incidence à la hausse des cancers ?

L’évolution démographique de nos sociétés entraîne une augmentation globale de l’incidence des cancers. Toutefois, le vieillissement de la population ne suffit plus à expliquer le phénomène, notamment pour les cancers du pancréas, du foie, des voies biliaires et le cancer colorectal, où l’exposition aux facteurs de risque se révèle jouer un rôle prépondérant.

Dans le cancer du pancréas, l’incidence a été démultipliée. Cette hausse est principalement liée à l’exposition aux facteurs de risque, qui en expliquerait respectivement 64 % et 71 %, contre 36 % et 29 % pour les évolutions démographiques.

Une tendance comparable est observée pour les cancers des voies biliaires, dont l’incidence a progressé de 184 % chez les hommes et de 391 % chez les femmes. L’exposition aux facteurs de risque contribuerait à cette augmentation à hauteur de 51 % chez les hommes et de 73 % chez les femmes, contre respectivement 49 % et 24 % pour les évolutions démographiques.

Pour le cancer colorectal, l’évolution est moins marquée, avec une hausse de l’incidence de 59 % chez les hommes et de 54 % chez les femmes en 30 ans. Si le dépistage contribue à stabiliser voire réduire le risque chez les personnes de plus de 70 ans, l'adhésion reste insuffisante puisque seul un tiers des patients éligibles le réalisent. Parallèlement, une augmentation préoccupante de l’incidence est observée chez les sujets plus jeunes, notamment chez les femmes autour de 40 ans, avec une progression annuelle de 1,1 %.

Quel est le rôle actuel du tabac et de l’alcool alors que leur consommation est en décroissance ?

Le tabac et l’alcool constituent les facteurs de risque historiques des cancers digestifs. Selon les données de Santé publique France, entre 2000 et 2021, la proportion d’hommes fumant quotidiennement a baissé de près de 5 points (passant de 33,7 % à 27,8 %), contre une baisse d'un peu plus de 3 points chez les femmes (de 26,4 % à 23 %). Sur la même période, la consommation quotidienne d’alcool a reculé de 24 % à 8 % dans la population [1].

Malgré ce recul, le tabac et l’alcool continuent de contribuer au risque de plusieurs cancers digestifs, notamment ceux du pancréas, des voies biliaires et du côlon-rectum.

Leur rôle est particulièrement marqué dans les cancers de l’œsophage. Chez les hommes, la diminution conjointe de ces consommations a contribué à réduire l’incidence. À l’inverse, chez les femmes, l’augmentation historique du tabagisme et de la consommation d’alcool, notamment à partir des années 1970, contribue à la hausse de ces cancers. Et le recul relativement modeste des consommations depuis les années 2000 n’a pas encore permis d’inverser cette tendance.

Quelle responsabilité de l’alimentation ?

L’alimentation joue un rôle important dans la prévention des cancers digestifs, avec un impact variable selon les localisations. Ce facteur de risque modifiable constitue un levier de prévention, particulièrement pour les cancers colorectaux et gastriques.

Les données les plus solides concernent les viandes transformées, classées comme cancérogènes pour l’être humain (groupe 1) par le Centre international de recherche sur le cancer (Circ), et les viandes rouges, considérées comme probablement cancérogènes (groupe 2A). Une consommation quotidienne de 50 g de viande transformée est associée à une augmentation relative d’environ 18 % du risque de cancer colorectal [2]. À l’inverse, une alimentation riche en fibres et en céréales complètes est bénéfique en réduisant le risque [3]. Par ailleurs, la consommation d’aliments fumés ou grillés pourrait constituer une source d’exposition au benzo[a]pyrène, un composé potentiellement impliqué dans la carcinogenèse digestive [4].

Les aliments ultratransformés constituent une piste de recherche plus récente. Une méta-analyse de cinq cohortes prospectives, regroupant plus de 1,1 million de personnes, rapporte une association entre une consommation élevée et le risque de cancer colorectal (hazard ratio [HR] 1,11) et de cancer gastrique non cardial (HR 1,43) [5]. L’étude cas-témoins espagnole Panesoes a également observé des associations avec les cancers de l’œsophage (réduction du risque relatif [RRR] 2,29) et de l’estomac (RRR 1,56), mais pas avec le cancer du pancréas. Ces résultats doivent être confirmés par d’autres études et ne démontrent pas, à eux seuls, un lien causal [6].

Enfin, les interactions entre alimentation et microbiote intestinal suscitent un intérêt croissant. Une dysbiose orale, impliquant notamment Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum et Candida albicans, associée à la parodontite, pourrait participer à la carcinogenèse pancréatique. Fusobacterium nucleatum serait également impliqué dans la carcinogenèse colorectale. Par ailleurs, certaines souches d’Escherichia coli produisent de la colibactine [7], une toxine génotoxique potentiellement associée au développement du cancer colorectal. Les signatures mutationnelles caractéristiques de cette exposition sont constatées 3,3 fois plus fréquemment dans les cancers colorectaux diagnostiqués avant 40 ans que chez les patients de plus de 70 ans, suggérant un rôle potentiel dans les cancers colorectaux à début précoce. Toutefois, leur rôle causal et l’efficacité préventive d’interventions ciblant le microbiote, notamment les probiotiques, restent à établir [8-9].

Quels sont les effets des pesticides, et en particulier des produits phytosanitaires ?

En 2023, la France a consommé 64 000 tonnes de produits phytosanitaires dont 700 tonnes de substances classées cancérogènes, mutagènes ou autres toxiques essentiellement pour l'activité agricole (90 %).

Depuis les années 1960, l’impact sanitaire des produits phytosanitaires a été suspecté puis démontré aboutissant à l'interdiction des organochlorés (DDT, lindane) puis à la quasi-totalité des organophosphorés et carbamates (chlorpyrifos, malathion, parathion, mancozèbe). Leur rôle avait été établi dans les cancers du sein, de la prostate, de l'endomètre, du testicule, mais aussi dans les lymphomes et les myélomes, et il avait été confirmé que ce sont des perturbateurs endocriniens.

La classe des pyréthrinoïdes (perméthrine, deltaméthrine) apparue dans les années 2000 est actuellement sous surveillance, car il existe des signaux négatifs dans les myélomes et les lymphomes.

Quant aux générations les plus récentes comme les néocotinoïdes et les PFAS (substances per- et polyfluoroalkylées), les données épidémiologiques manquent de recul, mais de fortes suspicions existent.

L'exposition professionnelle est reconnue dans le monde agricole, l'industrie des produits phytosanitaires et le secteur du traitement de bois. L'ensemble de la population est également exposé au travers de l'alimentation, l'exposition aux poussières et l'utilisation individuelle d'insecticides.

L'absorption se fait par voie cutanée (milieu professionnel), respiratoire (inhalation d'aérosols de poussières et de spray) ou digestive (transmission main-bouche, ingestion d’aliments contaminés).

Les cohortes de l'étude américaine Agricultural Health Study ont permis de faire le lien chez les agriculteurs entre le risque de développer un cancer colorectal et le surpoids avec une majoration de ce risque par l’utilisation de pesticide d’un facteur de 1,08 à 1,1 (carbofuran, métolachlore) [10] et jusqu’à 2,7 pour le chlorpyrifos dans le cancer du rectum [11]. Les herbicides plus récents, tels que le piclorame, augmenteraient le risque d’un facteur 1,5 [12].

L’étude française Agrican a mis en évidence une augmentation du risque de cancer colorectal d’un facteur de 1,1 à 1,3 parmi les agriculteurs, en fonction du type d’activité (élevage, maraîchage…), mais aussi en fonction des tâches (application d'insecticide, désinfection, utilisation de pesticides) [13].

Dans le cancer du pancréas, le rôle des produits phytosanitaires semble également se confirmer. Les cohortes Epic et Pestipac ont démontré l’impact des produits organochlorés, actuellement interdits, mais dont la demi-vie reste longue : ils augmentent le risque de cancer du pancréas par un facteur de 1,92 à 15,43 [14, 15]. L’étude écologique EcoPestipac montre également que les produits les plus récents, tels que les carbamates, le glyphosate et les dérivés soufrés, augmenteraient le risque de 1,3 % [16].

De nombreuses alertes ont été données sur le cadmium, qu'en est-il ?

Le cadmium est un métal lourd naturellement présent à l’état de traces dans les sols, avec d’importantes disparités régionales. Sa concentration a augmenté sous l’effet des activités humaines, notamment l’utilisation d’engrais phosphatés (dont la teneur en cadmium dépend de l’origine géologique des roches phosphatées utilisées) et les rejets de l’industrie métallurgique [17].

Absorbé par les plantes, il contamine la chaîne alimentaire. Les principales sources d’exposition sont les céréales et leurs dérivés, les pommes de terre et les légumes, ainsi que les mollusques et crustacés chez les consommateurs réguliers. Selon l’étude EAT 3 de l’Agence nationale de sécurité de l'environnement (Anses), 89 % des aliments analysés contenaient du cadmium, avec une hausse de 28 % dans les céréales et produits dérivés par rapport aux enquêtes précédentes. Les seuils sanitaires de référence étaient dépassés chez 1,4 à 1,7 % des adultes et 23 à 27 % des enfants. Le tabagisme constitue une autre source majeure d’exposition, chaque cigarette en contenant environ 2 µg. Ainsi chez les non-fumeurs, l’alimentation représenterait 98 % de l’exposition totale, contre 57 % chez les fumeurs, le tabac contribuant alors à hauteur de 43 % [18].

Le cadmium s’accumule notamment dans les reins et le foie, mais également dans le pancréas avec une demi-vie biologique pouvant atteindre plusieurs décennies (entre 10 à 30 ans). L’exposition chronique est associée à des atteintes rénales et osseuses, notamment à une déminéralisation osseuse et à un risque accru de fractures. Le cadmium est également reconnu comme un cancérogène avéré par le Circ pour le cancer du poumon.

Concernant les cancers digestifs, le cancer du pancréas est l’une des localisations pour lesquelles une association avec l’exposition au cadmium est étudiée. Certaines études ont rapporté des risques élevés en fonction des concentrations urinaires, tandis que des méta-analyses plus récentes suggèrent une augmentation plus modérée, de l’ordre de 1,7 à 2 fois [19-21]. Ces résultats restent toutefois à interpréter avec prudence, compte tenu de l’hétérogénéité des études et des difficultés à isoler l’effet du cadmium de celui du tabagisme et des autres facteurs de risque.

Pour les autres cancers digestifs, les données sont moins concluantes. Certaines études suggèrent une association avec les cancers de l’œsophage et des voies biliaires, tandis que les résultats concernant le cancer colorectal sont plus discordants [22]. Des travaux complémentaires sont nécessaires pour préciser le rôle causal du cadmium dans la cancérogenèse digestive.

Certains PFAS sont interdits depuis le 1er janvier 2026. Quel est leur impact ?

Les PFAS constituent une vaste famille de composés chimiques de synthèse utilisés depuis les années 1945 pour leurs propriétés antiadhésives, imperméabilisantes et thermorésistantes, notamment dans les revêtements, les textiles, les emballages alimentaires et les mousses anti-incendie. Très persistantes dans l’environnement, elles contaminent l’eau, les sols et la chaîne alimentaire, d’où leur surnom de « polluants éternels » [23].

Dans la population générale, l’exposition provient principalement de l’alimentation et de l’eau de boisson. Elle peut également survenir par inhalation de poussières ou au contact de produits de consommation. Certaines activités professionnelles peuvent entraîner des expositions plus importantes. C’est notamment le cas dans l’industrie chimique, le traitement des textiles et des surfaces, l’utilisation de mousses anti-incendie et certaines opérations de traitement du papier ou des métaux.

Les PFAS sont associés à plusieurs effets sanitaires, notamment une augmentation du cholestérol, des perturbations hépatiques, des effets sur la fertilité et le développement, ainsi que des altérations immunitaires et endocriniennes. En 2023, le Circ a classé le PFOA (acide perfluorooctanoïque) comme « cancérogène pour l’Homme » (groupe 1) et le PFOS (acide perfluorooctanesulfonique) comme « peut-être cancérogène pour l’Homme » (groupe 2B) [23].

Dans le cancer du pancréas, la place des PFAS est questionnée avec des résultats qui restent hétérogènes selon les études. Il semble exister un lien avec les PFAS « anciens » à chaîne longue tels que le PFOA et le PFUnDA (acide perfluoroundécanoïque) ; le risque de survenue d’un cancer serait augmenté par un facteur de 1,27 à 3,14 [24, 25]. Ce lien est inconstamment mis en évidence pour les autres molécules en particulier pour les dernières générations dites à chaîne courte pour lesquelles on manque actuellement de données.

Pour le cancer colorectal, des données expérimentales suggèrent que certains PFAS influenceraient la prolifération cellulaire, la migration des cellules tumorales ou l’environnement intestinal. Cependant, les résultats épidémiologiques restent discordants et un lien causal entre l’exposition aux PFAS et le risque de cancer colorectal n’est pas encore établi [26].

Pour les autres localisations digestives, les éléments disponibles sont encore plus limités [27]. Cette incertitude est renforcée par l’évolution rapide de cette famille de composés : les restrictions visant certaines molécules historiques, comme le PFOA et le PFOS, favorisent leur remplacement par des PFAS de nouvelle génération, notamment à chaîne courte, dont les effets sanitaires à long terme restent encore largement méconnus.

Le cancer du canal anal : un cas particulier ?

Bien que relativement rare, le cancer du canal anal voit son incidence augmenter ces 30 dernières années (+ 56 %). Cette évolution est étroitement liée à la progression des infections par le papillomavirus humain (HPV). En effet, 9 cancers du canal anal sur 10 sont associés à une infection par des HPV à haut risque.

Malgré la disponibilité des vaccins anti-HPV, leur impact sur l’incidence du cancer en France reste limité, probablement en raison d’une faible adhésion aux recommandations vaccinales et d’une couverture vaccinale basse (seulement 15 % pour les hommes en France en 2023 et 45 % chez les femmes). La poursuite de la sensibilisation dès le plus jeune âge est donc indispensable et largement recommandée par la Haute Autorité de santé [28].

Les cancers digestifs résultent d’interactions complexes entre différents facteurs de risque, dont certains sont évitables, notamment le tabac, l’alcool, la sédentarité ou l’obésité. Toutefois, les facteurs actuellement connus ne suffisent pas à expliquer l’ensemble de l’augmentation de leur incidence en France. L’identification de nouvelles expositions potentiellement impliquées constitue donc un enjeu majeur, nécessitant de mutualiser les expertises et de poursuivre les recherches. Néanmoins la démonstration de leur rôle causal demeure complexe, compte tenu des difficultés méthodologiques, analytiques et biologiques.