La vasectomie, informer pour prévenir les idées reçues

La vasectomie connaît une forte progression en France, reflétant l’évolution des représentations autour du partage de la charge contraceptive au sein du couple.

Selon les données du Groupement d'intérêt scientifique Epi-Phare, le nombre d’interventions a été multiplié par quinze en douze ans, passant de 1 940 procédures en 2010 à 30 288 en 2022 [1]. Dans le même temps, le nombre de stérilisations féminines a été divisé par deux (cf. nos articles Stérilisation masculine et féminine en France : avantage à la vasectomie du 15 février 2024 et Histoire de faire passer la pilule ! du 26 septembre 2024).

Cette dynamique française contraste avec celle observée dans plusieurs pays anglo-saxons (États-Unis, Royaume-Uni, Australie), où la vasectomie, longtemps largement pratiquée, enregistre désormais un recul.

Méthode de contraception masculine définitive sûre et efficace (indice de Pearl de 0,1), la technique reste entourée de nombreuses idées reçues et suscite encore des inquiétudes chez certains. Son essor s'accompagne donc d'un enjeu d'information, d'accompagnement et d'orientation des patients souhaitant s'engager dans cette démarche.

Le Dr Hugo Dupuis, chef de clinique au CHU de Rouen, urologue spécialisé en andrologie et membre junior du comité d'andrologie et médecine sexuelle de l'Association française d'urologie (AFU), fait le point sur les éléments essentiels pour accompagner les patients.

Interrompre le trajet des spermatozoïdes, sans modifier leur production

La vasectomie est une méthode de contraception masculine à visée définitive. Réalisée par intervention chirurgicale, elle consiste à interrompre le passage des spermatozoïdes au niveau des canaux déférents, sans altérer leur production par les testicules, ni modifier les sécrétions produites par les vésicules séminales et la prostate, qui constituent l’essentiel de l’éjaculat.

Une fois le geste réalisé, les éjaculations conservent le même volume, la même consistance, la même couleur.

Par ailleurs, elle ne modifie ni la sécrétion de testostérone, ni la fonction érectile, ni le désir sexuel, et n'a aucun impact sur les voies urinaires.

« La seule différence, si le geste a bien été réalisé, c'est l'absence de spermatozoïdes au spermogramme de contrôle », explique le Dr Hugo Dupuis.

La vasectomie ne protège pas des infections sexuellement transmissibles (IST). Le recours au préservatif reste donc indispensable en cas d'exposition.

Pas de critère d’âge ou de schéma familial

En France, la vasectomie contraceptive est encadrée par la loi du 4 juillet 2001 (article L. 2123-1 du Code de la santé publique). Celle-ci réserve l'intervention aux personnes majeures ayant exprimé « une volonté libre, motivée et délibérée » après avoir reçu une « information claire et complète sur ses conséquences ».

Ainsi, chez la personne majeure, la loi ne prévoit aucune condition d’âge, de nombre d’enfants ou de statut marital. Dès lors qu'un homme majeur est correctement informé du caractère a priori définitif du geste, de ses limites et des alternatives contraceptives, le praticien peut accéder à sa demande.

Il n'existe par ailleurs aucune contre-indication absolue et permanente à la vasectomie.

En revanche, le médecin n'est pas tenu de réaliser l'intervention. S'il refuse, il doit toutefois en informer le patient dès la première consultation.

« En pratique, certains chirurgiens sont plus réservés vis-à-vis des hommes jeunes ou sans enfant, tandis que d'autres considèrent que la décision appartient au patient dès lors que l'information a été correctement délivrée », analyse le Dr Hugo Dupuis.

Les données montrent d'ailleurs que les hommes y ayant recours sont de plus en plus jeunes. Entre 2010 et 2022, l’âge moyen est passé de 44 à 41 ans [1].

« Chez ces patients, de plus en plus jeunes, parfois sans enfant, ou dont le parcours relationnel est encore peu stabilisé, insister sur la possibilité d'une autoconservation des spermatozoïdes avant le geste est d’autant plus important », ajoute-t-il.

Quatre mois de réflexion

La première consultation marque le début du parcours, où le patient expose sa demande. Le praticien l’informe alors des méthodes contraceptives alternatives, de la technique de stérilisation proposée, des modalités de l’intervention, de ses conséquences et de ses risques éventuels, en lui remettant un dossier d’information écrit. En ce sens, le ministère de la Santé a élaboré un livret reprenant toutes ses informations.

La fiche d'information patient de l'Association française d’urologie (AFU) est également un support utile et pratique. Elle comporte deux feuillets à signer avec le patient lors de la première consultation, attestant de la délivrance de l'information et datant le point de départ légal du délai de rétractation.

S’ensuit un délai de réflexion d’une durée incompressible de 4 mois.

« Cette première consultation, qui déclenche le délai de réflexion doit être réalisée par le praticien qui réalisera lui-même l'intervention, ou a minima par un membre de la même équipe. Si le patient évoque son projet à son médecin généraliste, celui-ci devra l’orienter vers un chirurgien habilité à pratiquer l’intervention, et c’est la consultation avec ce dernier qui fera courir le délai », insiste le Dr Hugo Dupuis.

À l’issue de cette période, un second rendez-vous de confirmation est requis avant l'intervention, où le patient confirme, à l’écrit, sa volonté d’accéder à l’intervention. Bien que le patient puisse intégrer sa partenaire à sa réflexion, seul le consentement de l’intéressé est recueilli.

La vasectomie sans scalpel comme technique de référence

La technique de référence est aujourd’hui la vasectomie sans scalpel avec interposition de fascia. Comme son nom l’indique, elle s’effectue sans lame de bistouri, mais non sans incision.

Deux instruments permettent d'immobiliser le canal déférent à travers la peau. L’incision, d’environ 5 millimètres permet de l’exposer avant de le sectionner.

Pour limiter le risque de reperméabilisation spontanée, les deux extrémités sont décalées et un fascia est interposé. Ces précautions techniques expliquent le taux d'échec inférieur à 1 % rapporté dans la littérature.

D'une durée de 10 à 15 minutes, l’intervention est pratiquée sous anesthésie locale dans la grande majorité des cas.

L'anesthésie générale reste réservée à deux situations particulières :

• les patients présentant une anxiété majeure ;
• et ceux dont l'anatomie rend le geste plus complexe (scrotum épais, cordons difficiles d'accès).

Dans tous les cas, aucun examen complémentaire préopératoire n'est nécessaire: l'examen clinique est suffisant pour évaluer la faisabilité et anticiper d'éventuelles difficultés techniques.

L'intervention peut être réalisée à l’hôpital dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire ou en soins externes sans hospitalisation si le cabinet dispose du matériel nécessaire pour les petits gestes chirurgicaux. Cette approche dite d'office surgery est déjà bien établie dans les pays anglo-saxons, où la vasectomie est parfois réalisée par des médecins généralistes en cabinet. En France, la pratique reste encore peu développée, mais cette intervention répond parfaitement aux critères de l’office surgery : plateau technique minimal, durée courte, anesthésie locale.

Des suites opératoires simples

Les suites opératoires sont généralement simples.

La douleur postopératoire est généralement légère, contrôlée par des antalgiques de palier I, et éventuellement des antispasmodiques. En l'absence de contexte infectieux, l’antibioprophylaxie n'est pas indiquée.

Un impact limité sur la vie quotidienne

« Le but est d'avoir le moins d'impact possible sur la vie quotidienne des patients, souligne le Dr Hugo Dupuis. Je leur propose généralement de reprendre le travail dès le lendemain, sauf dans quelques situations particulières. »

Les bains et l'immersion en eau stagnante restent déconseillés jusqu'à cicatrisation complète, soit une dizaine de jours environ. La reprise des activités sportives, physiques et sexuelles est envisageable après une semaine à dix jours, en l'absence d'œdème résiduel et selon les sensations du patient.

La plupart des patients ont repris une vie sexuelle deux semaines après la vasectomie. Il est nécessaire d’utiliser une contraception, jusqu’au spermogramme de contrôle.

Des complications opératoires rares

Les complications postopératoires sont rares, mais pas inexistantes.

Comme pour tout acte chirurgical, il existe un faible risque d'infection, de saignement et d'hématome. Et spécifiquement pour la vasectomie, les complications comprennent l'hématome scrotal, parfois responsable d'une reprise chirurgicale, l'infection du site opératoire, les douleurs chroniques postopératoires et, plus rarement encore, l'échec de la procédure par reperméabilisation spontanée des canaux déférents.

Les douleurs chroniques restent exceptionnelles, mais peuvent, dans de rares cas, altérer la qualité de vie et retentir sur la sexualité.

Confirmer l’efficacité à trois mois

Selon la Haute Autorité de santé (HAS), le taux de grossesse non désirée après une vasectomie est estimé à 0,10 % en conditions optimales et à 0,15 % en pratique courante.

Cette efficacité contraceptive n'est toutefois pas immédiate. Après l'intervention, des spermatozoïdes persistent en aval de la zone sectionnée et doivent être progressivement éliminés au fil des éjaculations. Les recommandations en préconisent ainsi une vingtaine avant la réalisation du spermogramme de contrôle, en général réalisé trois mois après l’intervention. Dans l’intervalle, une autre méthode contraceptive doit être maintenue.

Le taux d'échec de la procédure, défini par la persistance de spermatozoïdes mobiles au spermogramme de contrôle, est inférieur à 1 %. La présence de rares spermatozoïdes immobiles (moins d'un million par millilitre) est considérée comme compatible avec l'efficacité contraceptive et ne justifie pas de contrôle supplémentaire. Il s'agit le plus souvent de cellules résiduelles en cours d'élimination.

La reperméabilisation spontanée des canaux déférents bien que possible, reste exceptionnelle.

Une méthode à considérer comme définitive

La vasectomie doit être présentée comme une méthode contraceptive à visée définitive.

Si une chirurgie de restauration, la vasovasostomie, est possible, son taux de succès, bien que satisfaisant, reste variable. Il dépend notamment de l’âge du patient, du délai écoulé depuis la vasectomie et de la technique chirurgicale utilisée.

Une biopsie testiculaire avec recours à une fécondation in vitro peut également être envisagée, mais au prix d'un parcours d'assistance médicale à la procréation (AMP) long, complexe et dont les délais d'accès sont de plus en plus importants.

« L’objectif est vraiment de n’avoir aucun regret après le geste », insiste le Dr Hugo Dupuis.

Dans cette perspective, la possibilité d'une autoconservation des spermatozoïdes doit être systématiquement abordée dès la première consultation. Elle peut être réalisée dans un centre agréé (Centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme humain [Cecos] ou centre d'aide médicale à la procréation [AMP]).

« On peut tout à fait conserver des spermatozoïdes puis décider de les détruire quelques mois ou quelques années plus tard, une fois que l’on est certain de son choix. J'insiste vraiment sur le fait que c'est possible, accessible, et que ça doit être réfléchi avant le geste » conclut-il.

Bien que le taux de regret postvasectomie reste faible (environ 2 % selon la HAS), on peut s’attendre, du fait de la démocratisation de la vasectomie, à une augmentation en parallèle de vasovasostomies. Cette perspective constitue un argument supplémentaire en faveur de la technique de référence, qui préserve au mieux les possibilités de réintervention.

D'après un entretien avec le Dr Hugo Dupuis, chef de clinique, service d'urologie, CHU de Rouen, membre junior du comité d'andrologie et médecine sexuelle de l'Association française d'urologie (AFU).