Glaucome : un dépistage pour tous dès 40 ans

Le glaucome est une neuropathie optique associée ou non à une hypertonie intraoculaire (HTO) et caractérisée par une excavation de la tête du nerf optique (dite papille optique) conduisant à une altération progressive du champ visuel.

D’évolution longtemps silencieuse, cette affection peut aboutir au stade tardif à une perte de la vision irréversible [1-6]. C’est la seconde cause de cécité en France, après la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). En Occident, environ 5 à 10 % des personnes ayant un glaucome perdent la vue d’un œil.

Le glaucome toucherait 1 à 2 % de la population de plus de 40 ans et environ 10 % après 70 ans. Environ 800 000 personnes sont traitées, mais au moins 400 000 à 500 000 présenteraient la maladie sans le savoir [2].

La forme de loin la plus fréquente (environ 90 %) est le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).

Il existe aussi des formes secondaires à une atteinte oculaire (uvéitique, post-traumatique, hémorragique, chirurgicale, tumorale, pigmentaire, etc.), ou générale (cortico-induit, dysthyroïdie, etc.) [4, 5].

Le glaucome par fermeture de l’angle est plus rare, et davantage encore la forme aiguë, qui est une urgence médico-chirurgicale.

La pression intraoculaire, le seul facteur de risque modifiable

L’âge est le principal facteur de risque (le risque double tous les 10 ans après 40 ans), la pression intraoculaire (PIO) le seul accessible à un traitement [1, 2, 4, 5].

Hérédité, origine ethnique (Afrique subsaharienne, Antilles), mélanodermie, myopie, corticothérapie prolongée sont d’autres facteurs de prédisposition. D’autres sont discutés (tabac, diabète, etc.).

La PIO normale est comprise entre 10 et 21 mmHg, l’HTO définie par un seuil au-delà de 21 mmHg.

L’HTO ne conduit pas forcément au glaucome : pour 5 cas d’HTO, il y en aura 1 de glaucome. Tous cas confondus, traités et non traités, l’hémorragie intraoculaire (HIO) évolue vers un glaucome dans 10 % des cas.

Environ 20 à 40 % des glaucomes sont à pression normale (GPN) [1]. Une baisse de PIO reste un levier efficace pour ralentir l’évolution.

Qui dépister ? Et comment ?

Un dépistage dès 40 ans [1, 2, 5] et au moins à partir de 50 ans est recommandé si possible tous les 2 ans.

Il n’existe pas de dépistage organisé du glaucome. Le dépistage peut se faire à l’occasion d’une consultation pour correction de troubles réfractifs (en particulier presbytie).

Le médecin généraliste joue un rôle essentiel pour s’assurer qu’un contrôle a été fait, d’autant que l’accès aux ophtalmologues s’est amélioré ces dernières années au niveau national.

Outre l’âge, il est recommandé d’adresser à l’ophtalmologue tout patient présentant au moins un des facteurs de risque de glaucome [1] :

• antécédent personnel d’HTO ;
• antécédent familial de glaucome, peau pigmentée (prévalence élevée chez les sujets d’origine antillaise et africaine) ;
• myopie forte ;
• corticothérapie prolongée ;
• antécédents ophtalmologiques même anciens : décollement de rétine opéré, uvéite, traumatisme oculaire, malformations oculaires ;
• mélanodermie.

Le dépistage de l’HTO est réalisé au jet d’air sans contact.

L’examen ophtalmologique de confirmation comporte [1, 4, 5] :

• la mesure de la PIO (tonométrie avec anesthésie) ;
• l’examen de la papille au fond d’œil (cf. Figure 1) ;
• une gonioscopie pour mesurer l’angle iridocornéen ;
• une tomographie par cohérence optique appelée examen OCT (pour Optical Coherence Tomography) ;
• l’examen du champ visuel.

Figure 1 - Excavation papillaire glaucomateuse (augmentation du rapport cup/disc)

Il existe une dépression (cup) excessive par rapport à la taille de la papille (disc).
Le trait noir correspond au diamètre vertical de l’excavation (cup) et le trait rouge au diamètre vertical de la papille (disc).

Qui traiter ?

Tous les patients ayant un GPAO, y compris à pression normale, sont à traiter.

Toutes les HTO ne sont pas à médiquer d’emblée : la décision de commencer un traitement, qui sera administré à vie, doit être prise en fonction de l'importance et du nombre de facteurs de risque d'évolution du glaucome.

Il est ainsi recommandé de traiter les patients à haut risque d’évolution rapide vers un GPAO (PIO élevée sans anomalie du champ visuel décelable ; anomalies papillaires minimes, non pathognomoniques, même avec PIO normale). À défaut, une surveillance ophtalmologique est à mettre en place régulièrement [5].

Quelle cible viser pour la PIO ?

La baisse de la PIO freine l’évolution du glaucome.

La cible varie en fonction de la PIO initiale, l’objectif est d’obtenir une baisse d’environ 25 à 30 % : pour une valeur de départ à 30 mmHg, l’objectif sera d’atteindre 20 mmHg ; pour une valeur de départ à 17-18, ce sera 14 mmHg.

Quels traitements en première intention ?

Deux choix sont possibles en première intention : les collyres, le plus souvent, et la trabéculoplastie au laser (SLT pour Selective Laser Trabeculoplasty).

Les collyres en mono, bi, voire trithérapie

Le traitement par collyres repose en première intention sur une monothérapie, voire une bithérapie d’emblée en cas de PIO très élevée ou de forme évoluée. Ces collyres agissent en diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse ou en facilitant son élimination.

Les collyres sont à appliquer tous les jours à vie à heure régulière.

Les principes actifs les plus utilisés sont [2, 5] :

• les analogues des prostaglandines : ils augmentent l’élimination de l’humeur aqueuse. Efficaces et très bien tolérés, ils sont associés à des effets indésirables locaux fréquents (irritation, coloration possible de l’iris qui devient plus sombre de façon définitive, allongement de la longueur des cils, cernes). Le port de lentilles est contre-indiqué ;
• les bêtabloquants : ils diminuent la sécrétion de l’humeur aqueuse. Efficaces et bien tolérés, ils sont contre-indiqués avec certaines maladies chroniques (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque, syndrome de Raynaud).

Sont aussi utilisés en première intention, notamment en cas de contre-indication aux bêtabloquants ou d’intolérance aux inhibiteurs de prostaglandines :

• les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (diminution de la sécrétion de l’humeur aqueuse) ;
• les mydriatiques sympathomimétiques (alpha-agonistes).

Si la monothérapie n’est pas suffisante, une bithérapie peut être nécessaire. En cas de bithérapie, un temps d’attente est recommandé entre les deux collyres, généralement de 10 minutes. Des combinaisons fixes de deux principes actifs peuvent être proposées pour faciliter l’administration et l’adhésion.

Des collyres sans conservateur (unidose ou multidose sans chlorure de benzalkonium) sont à privilégier, car ils permettent d’améliorer la tolérance clinique, mais certains ne sont pas ou sont peu remboursés.

La trabéculoplastie au laser, une option possible

La trabéculoplastie au laser (SLT) diminue la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. C’est une alternative au traitement médical en première intention (défaut d’observance, intolérance ou contre-indications aux collyres, préférence du patient) ou si les collyres ne sont plus suffisants.

Une à deux séances (de 5 à 10 minutes) par œil sont nécessaires (soit 2 à 4 séances au total). Deux à trois cycles, espacés de 2 à 3 ans, peuvent être proposés.

La procédure est indolore, efficace et comportant peu de risques. L’effet finit par s’épuiser avec le temps, mais la technique permet de retarder le recours aux collyres de 5 à 7 ans en moyenne.

La SLT est bien remboursée par l’Assurance maladie (125,40 euros par œil traité) avec ou sans reste à charge selon la facturation et les complémentaires santé.

La chirurgie en dernier recours : des techniques mini-invasives possibles

Une chirurgie peut être envisagée si le glaucome évolue malgré les traitements par collyres et laser.

Les techniques classiques de chirurgie filtrante sont :

• la sclérectomie profonde non perforante : la filtration est modérée mais progressive et régulière ;
• la trabéculectomie (chirurgie perforante) : la baisse de la PIO est importante, mais parfois brutale et irrégulière ; elle peut être complétée par la pose d’une valve.

Ces procédures s’accompagnent de risques opératoires (échec, infection, HIO, aggravation du déficit du champ visuel) et sont réservées aux glaucomes évolués et/ou réfractaires [2, 3].

Les gestes chirurgicaux mini-invasifs (MIGS pour Minimally Invasive Glaucoma Surgery) sont une option avant la chirurgie conventionnelle dans certains cas.

Une chirurgie mini-invasive consiste en la pose d’un micro-drain ou d’un stent [3]. Les modalités sont variables selon les indications. Les MGIS sont surtout proposées de façon combinée à la chirurgie de la cataracte, ne rallongeant le temps opératoire que de quelques minutes (cf. Figure 2).

Figure 2 - Technique mini-invasive

Injection de deux implants de drainage de l’humeur aqueuse dans le trabéculum (iStent), en combinaison à une chirurgie de la cataracte.

Une prise en charge nécessaire à vie

En cas d’HTO isolée non traitée, le dépistage est rapproché, une fois par an avec vérification du nerf optique par OCT.

En cas de GPAO et d’HTO ayant nécessité la mise en place d’un traitement, la mesure de la PIO, l’examen du nerf optique (FO +/-OCT) et le champ visuel sont systématiques, en moyenne 2 à 3 fois par an [4, 5], de façon plus rapprochée (tous les 1 à 3 mois) tant que la PIO cible et que l’atteinte progresse puis de façon plus espacée si stabilisation (6, voire 12 mois).

Le relevé du champ visuel permet de juger du contrôle de l’évolutivité du glaucome [4, 5] (cf. Figure 3) :

• si les paramètres sont stables, la cible de PIO est atteinte ;
• s’ils se dégradent, le traitement est à renforcer.

Figure 3 - Aggravation du champ visuel

Périmétrie statique automatisée d’un glaucome primitif à angle ouvert à l’œil droit, scotome inférieur arciforme.

Même patient. Aggravation des déficits périmétriques sept ans plus tard.

Les patients doivent être informés de la nécessité d’une prise en charge à vie, l’observance est essentielle.

Diagnostiqué tôt, traité et suivi, le GPAO est généralement de bon pronostic. Dans 80 à 90 % des cas, une prise en charge par collyre peut suffire à contrôler l’évolution de la maladie. La prise assidue des collyres est à encourager régulièrement en consultation, car les défauts d’observance sont fréquents [6].

Les patients doivent savoir que l’administration de corticoïdes locaux (collyres oculaires et ORL) est à haut risque d’élever la PIO. Un avis spécialisé est nécessaire avant tout traitement en contenant [4]. Le risque d’HIO est moindre avec les corticoïdes par voie générale, un avis spécialisé est nécessaire en cas de traitement prolongé [4].

Les parents proches sont à dépister plus tôt que la personne atteinte [5, 6].

D’après un entretien avec le Pr Florent Aptel, ophtalmologue à Perpignan, président de la Société française du glaucome.

Crédit photos : Collège des ophtalmologistes universitaires de France.