[PODCAST] Iatrogénie médicamenteuse : connaissez-vous les Ceppim ?

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TRANSCRIPTION*

VIDAL News. Parole d'experts. David Paitraud reçoit Pr Stéphane Honoré, pharmacien responsable de l'Omédit Paca-Corse, et Dr Marina Rebroin, pharmacienne assistante spécialiste à l’Omédit Paca-Corse et intervenante Ceppim à l’AP-HM (hôpitaux de Marseille).

De nouvelles structures apparaissent dans le paysage sanitaire français : les Ceppim.

VIDAL. Que sont les Ceppim ?

Dr Marina Rebroin. Les Ceppim sont des centres experts de prévention et de prise en charge de la iatrogénie médicamenteuse. Ce sont des hôpitaux de jour (HDJ) rattachés à des centres hospitaliers, qui ont été créés en région Paca-Corse à la suite d'un appel à projet lancé par l'Omédit Paca-Corse et en collaboration avec les agences régionales de santé (ARS) de Paca et de Corse. Ils ont été créés depuis le 1^er janvier 2025. Aujourd'hui, on en compte 21 répartis dans les départements Corse, 05, 06, 13 et 83. L'objectif, aujourd'hui, est de couvrir progressivement l'ensemble de la région et de rapatrier les départements 04 et 84.

À quoi servent ces Ceppim ?

Dr Marina Rebroin. Concrètement, ces HDJ vont répondre à un enjeu de santé publique : la iatrogénie médicamenteuse. La particularité de ces HDJ (par rapport à d'autres) est d'avoir obligatoirement l'intervention d'un médecin et d'un pharmacien en collaboration. Tous deux vont être centrés sur l'optimisation des traitements médicamenteux des patients qui sont à risque de iatrogénie. L'objectif est de proposer une prise en charge pluridisciplinaire en HDJ. Et, en dernier point, on va essayer de renforcer la collaboration ville-hôpital pour améliorer la continuité des soins.

Quel est le parcours d'un patient au sein d'un Ceppim ? Comment y accède-t-il ?

Première étape : identifier les patients

Dr Marina Rebroin. La première étape consiste à identifier les patients à risque de iatrogénie médicamenteuse et lesquels vont être adressés aux Ceppim. Ce sont des patients âgés :

• des polymédiqués, c'est-à-dire ceux qui ont au moins 5 traitements prescrits sur l'ordonnance ;
• des hyperpolymédiqués, avec au moins 10 traitements sur l'ordonnance ;
• ceux qui présentent des problèmes de tolérance, des problèmes d'efficacité à leur traitement ;
• ceux pour lesquels on a des traitements qui ne sont plus adaptés à leur état de santé et qui nécessitent une réévaluation ;
• ou ceux ayant des parcours de soins complexes qui impliquent de nombreux professionnels de santé.

Ces patients vont être repérés directement en service d'hospitalisation, donc par les professionnels de santé hospitaliers, mais aussi par les professionnels de santé de ville : le médecin traitant du patient, son pharmacien d'officine, son infirmier libéral ou alors son cardiologue, son pneumologue, peu importe.

Deuxième étape : rendez-vous dans un Ceppim

Ce professionnel de santé va pouvoir adresser son patient au Ceppim le plus proche de son domicile. Par exemple, si le patient habite dans le 06, il pourra être adressé aux Ceppim à Nice, à Grasse ou à Antibes. Si le patient vient du Var, il y a un Ceppim à Toulon, à Draguignan ou à Hyères.

Ensuite, un rendez-vous va être pris. Le patient va venir une journée, une matinée ou une après-midi au Ceppim où il va rencontrer a minima trois professionnels de santé dont, obligatoirement, un médecin et un pharmacien pour faire une réévaluation globale de la prise en charge médicamenteuse.

Troisième étape : compte rendu du HDJ

Ensuite, à la dernière étape, cet HDJ va faire un compte rendu, qu'il enverra à tous les professionnels de santé de ville du patient et, surtout, au professionnel qui a adressé le patient. Si nécessaire, on va avoir la possibilité, en fonction des Ceppim, de revoir le patient à 3 mois, 6 mois ou 1 an pour vérifier que les optimisations proposées au Ceppim ont bien été appliquées et, surtout, qu'on a vraiment réduit le risque iatrogène dans le temps.

Quelle est la spécificité d'un Ceppim ?

Dr Marina Rebroin. Ce qui fait la spécificité de cet HDJ est ce binôme pharmacien-médecin, mais pas que, puisque ce binôme va être complété par un troisième voire un quatrième intervenant, en fonction des besoins du patient.

Suivant les HDJ, suivant les Ceppim, on va avoir des diététiciens, des psychologues, des spécialistes d'organes, des kinésithérapeutes, des infirmiers diplômés d'État (IDE) qui seront directement positionnés sur l'HDJ. Cela permet au patient d'avoir une prise en charge globale centrée sur ses traitements.

Ces interventions sont-elles prises en charge par l'Assurance maladie ?

Pr Stéphane Honoré. Ces interventions sont prises en charge dans le cadre du forfait de l'hospitalisation de jour. Grâce à la circulaire de gradation des soins, le nombre d'intervenants qui intervient sur l'HDJ permet soit une facturation à temps partiel de l'HDJ, soit à temps plein. Trois intervenants sont à temps partiel, quatre intervenants à temps plein.

Est-ce que ce dispositif Ceppim vient concurrencer la consultation longue de déprescription réalisée par les médecins traitants ou avec le bilan partagé de médication proposé par les pharmaciens d'officine ?

Pr Stéphane Honoré. Non, il ne vient pas en concurrence. Au contraire, il vient en support de ces activités ambulatoires. D'ailleurs, les professionnels de ville peuvent être à l'origine de l'adressage des patients dans un Ceppim. L'activité a pu démarrer, par exemple, par le pharmacien d'officine qui commence à réaliser un bilan partagé de médication. Si le cas du patient est complexe, il peut avoir besoin d'aide. Dans ce cas-là, il peut adresser son patient à un Ceppim et recevoir, en retour, l'avis d'un expert du Ceppim pour terminer son bilan partagé de médication et ensuite, le partager avec le médecin traitant.

Est-ce que ces deux dispositifs sont une porte d'entrée vers le Ceppim ?

Pr Stéphane Honoré. Tout à fait. Le médecin traitant qui veut réaliser une consultation longue de déprescription peut avoir besoin de l'appui du pharmacien d'officine, mais peut avoir besoin aussi, selon le cas, s'il est très complexe, d'avoir un avis d'expert, en général. On avait fait des enquêtes, les médecins traitants sont très favorables à ces avis d'expert.

La déprescription est souvent présentée comme une démarche de lutte contre la iatrogénie. Est-ce que les patients qui bénéficient d'une consultation en Ceppim repartent avec moins de médicaments, sans perte de chance bien sûr ?

Dr Marina Rebroin. Je vais étayer en m'appuyant sur des données directement extraites de nos Ceppim. Sur l'année 2025, sur les 10 Ceppim de la région qui nous ont envoyé des données patients, on a récolté 350 données. Donc, il y a 350 patients qui ont été pris en charge dans l'un des 10 Ceppim qui nous ont envoyé des données. Globalement, la population était âgée de 83 ans avec au moins 9 traitements.

On s'est rendu compte que parmi tous les problèmes relatifs à la thérapeutique qui avaient été observés sur leur prescription, un tiers correspondait à un médicament qui était trop prescrit. Et donc, dans un tiers des cas, un arrêt de traitement était recommandé, et correspond à cette démarche de déprescription. On trouvait les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les benzodiazépines, les médicaments utilisés dans l'incontinence urinaire, etc.

Même si la déprescription n'est pas une fin en soi, on ne cherche pas à déprescrire pour dire : « Je déprescris ». Elle a une place centrale dans le dispositif et est cohérente avec ce que nous dit la littérature. Quand ce n'est plus nécessaire, il faut déprescrire. C'est un levier majeur de prévention contre la iatrogénie.

Un tiers de médicaments n'ont plus besoin d'être prescrits, quels sont les deux autres tiers ? des interactions entre des médicaments ?

Dr Marina Rebroin. Le deuxième tiers correspond aux adaptations thérapeutiques à faire : adaptations de doses, changements de molécules ou ajustements thérapeutiques en fonction du patient, de ses comorbidités, de la fonction rénale, etc. Par exemple, le meilleur antihypertenseur chez un patient âgé, un antidépresseur qui va être le mieux adapté à sa fonction rénale, un antidépresseur qui va être le mieux adapté à ses troubles cognitifs, etc.

Enfin, pour le dernier tiers, il s'agit de tous les autres cas : par exemple, la prévention vaccinale. On va recommander des ajouts de vaccins. Les patients âgés sont souvent carencés. On va ajouter, par exemple, un traitement en vitamine D.

Est-ce qu'on sait évaluer aujourd'hui l'impact de votre intervention au sein des Ceppim depuis 2025 sur le risque de la iatrogénie à plus long terme ?

Pr Stéphane Honoré. Pour l'instant, le dispositif est un peu jeune. Il a moins de deux ans. Malgré tout, comme vous l'a dit Marina, on a réalisé une étude sur les 350 premiers patients. On voit clairement les interventions que peut faire le pharmacien dans ce dispositif, qui vont dans le sens de la déprescription, de la réévaluation thérapeutique, etc. Mais, aujourd'hui, on n'a pas encore le recul à long terme. Par contre, le bénéfice à court terme est évident.

Où en est le déploiement de ces dispositifs sur le territoire national ?

Pr Stéphane Honoré. Rappelons que le modèle « Ceprim » est le premier Ceppim, créé il y a quelques années par le CHU de Nîmes. C'est sur la base de cette activité que l'Omédit Paca-Corse et les deux ARS Paca-Corse ont décidé de lancer un appel à projet pour étendre ce projet du CHU de Nîmes à toute la région Paca-Corse.

Ensuite, sur le territoire national, un certain nombre d'établissements ont mis en place par eux-mêmes ce genre d'hôpitaux de jour centrés sur la iatrogénie médicamenteuse. Par exemple, la Pr Lise Bernard, présidente de la Société française de pharmacie clinique (SFPC), a mis récemment en marche un Ceppim au sein du CHU de Clermont-Ferrand.

Autre exemple, l'ARS Île-de-France et l'Omédit Île-de-France ont lancé un appel à manifestation d'intérêt pour les établissements de la région Île-de-France, qui est le même que celui que nous avons mené en Paca-Corse. Les résultats pour l'Île-de-France sont attendus pour fin juillet. Je pense qu'à la rentrée, on va voir naître un certain nombre de Ceppim en Île-de-France. J'espère que cela s'étendra à d'autres régions.

Comment est accueilli le dispositif par les professionnels de santé ? Maintenant que vous avez un an de recul, est-ce qu'ils ont compris et s'approprient ce dispositif Ceppim ?

Pr Stéphane Honoré. Je dirais que dans le milieu hospitalier, c'est très bien vu. Les équipes hospitalières ont pris conscience que gérer la iatrogénie est assez compliqué et avoir un service spécifique au sein de leur hôpital est un avantage important. Dans les mises en place que nous avons pu faire dans les différents hôpitaux, on a souligné à chaque fois la satisfaction des équipes vers la création de ces centres avec une volonté de collaborer avec les Ceppim. Je pense à des équipes comme la psychiatrie qui est très intéressée. Marina pourra en parler puisque c'est dans son centre.

En ville, ce n'est pas forcément mal vu, mais il faut bien expliquer que ce dispositif ne rentre pas en concurrence avec les missions ambulatoires et, qu'au contraire, elles viennent en support. Et quand cette explication est faite, le dispositif est assez facilement accepté. Après, ce n'est pas pour autant qu'il y a de l'orientation venant de l'ambulatoire. C'est toujours très compliqué d'avoir ces orientations venant de la ville. Les dispositifs tels que « l'article 51 Iatroprev », par exemple, ont également montré une très grande difficulté à mobiliser les acteurs de ville vers l'orientation hospitalière.

Dr Marina Rebroin. Oui, je suis d'accord avec Stéphane. Au niveau hospitalier, cela marche très bien. Pour reprendre l'exemple à Marseille, on va collaborer très prochainement avec le service de psychiatrie de l'hôpital Sainte-Marguerite qui est favorable à nous envoyer des patients, notamment pour le sevrage des benzodiazépines et pour réévaluer totalement les thérapeutiques à côté.

Mais c'est vrai que pour le secteur de ville, il faut continuer à communiquer parce que le dispositif est nouveau. Même si on est passé par beaucoup de plateformes de communication (Assurance maladie, unions régionales des professionnels de santé [URPS], etc.), il faut continuer à faire connaître ce dispositif et faire profiter des patients qui sont à risque de iatrogénie. C'est pour cela qu'on fait cette activité. Avant tout, c'est pour le patient.

Interview : David Paitraud, pharmacien

Transcription : Dam-Thi Tsuvaltsidis, secrétaire de rédaction

Montage : Robin Benatti & David Paitraud

Remerciements : Stéphane Honoré, pharmacien responsable de l'Omédit Paca Corse, et Marina Rebroin, pharmacienne assistante spécialiste à l'Omédit Paca Corse

*Transcription non exhaustive