Troubles alimentaires du jeune enfant : repérer, comprendre, agir

Le terme « trouble de l'oralité » a été remplacé par celui de « trouble alimentaire pédiatrique » (TAP), utilisé jusqu'à l'âge de 6 ans environ. Cette dénomination est plus adaptée à la diversité des symptômes et des contextes cliniques. L'oralité concerne en effet l'ensemble des fonctions liées à la bouche (communication, alimentation, respiration) et comprend à la fois l'oralité alimentaire et l'oralité verbale.

Quelle définition ?

Le TAP est défini par des difficultés à s’alimenter avec une altération de l’ingestion des aliments qui est inappropriée pour l’âge. Il est associé à des problématiques médicales, nutritionnelles, de compétences alimentaires et/ou à un dysfonctionnement psychosocial. Il doit être distingué des troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique) et des troubles du comportement alimentaire dont l’ARFID (de l'anglais Avoidant Restrictive Food Intake Disorder) (cf. Encadré 1).

Prévalence, facteurs de risque et signes d’alerte

La prévalence des TAP est difficile à mesurer, car les situations sont variées et souvent mal identifiées. Elle est estimée à 25 % dans la population générale. Cependant, elle est plus fréquemment associée à certaines pathologies et peut notamment atteindre plus de 60 % des enfants présentant un trouble du spectre autistique (TSA). Plusieurs facteurs de risque de développement d’un trouble de l’oralité sont identifiés (cf. Encadré 2).

Les TAP débutent généralement dès les premiers mois de vie. Ils peuvent se manifester à chaque étape clé du développement alimentaire : lors de la tétée (sein ou biberon), au moment du passage à la cuillère durant la diversification (entre 4 et 6 mois, période de maturation de l'oralité), puis lors de l'introduction des morceaux, lorsque l'enfant commence à acquérir les mouvements de mastication (entre 6 et 9 mois) (cf. Encadré 3).

Les aliments ne sont pas investis de manière adaptée par la bouche ni avec plaisir. Ces difficultés peuvent avoir des conséquences sur la croissance des enfants, mais aussi sur leur développement et sur leurs relations au sein de la famille.

Des causes multifactorielles

Globalement, les TAP reposent sur quatre composantes plus ou moins associées et intriquées.

Une composante médicale

De nombreuses affections congénitales ou acquises peuvent entraîner des difficultés alimentaires telles que certains(es) :

• malformations oro-faciales, ORL, digestives ou pulmonaires ;
• atteintes cardiaques, respiratoires, cérébrales ;
• syndromes génétiques…

Ces pathologies, comme toutes celles qui imposent une nutrition entérale prolongée, sont susceptibles d’entraver l’investissement de l’alimentation et l’acquisition de l’autonomie alimentaire.

Les expériences douloureuses ou traumatisantes liées à l’alimentation peuvent aussi induire un évitement de la source du stress avec un refus alimentaire comme :

• un reflux gastro-œsophagien acide sévère ;
• des allergies alimentaires avec antécédents d’anaphylaxie ;
• un épisode de fausse-route.

Une composante oro-praxique

La capacité en fonction de l’âge à téter, porter en bouche, malaxer, croquer, mâcher et avaler peut être altérée par des pathologies motrices ou des troubles sensoriels. Il s’agit des troubles de la mastication ou de la déglutition survenant généralement sur un terrain particulier, notamment dans les maladies neurologiques sévères.

Une composante sensorielle

Certains enfants présentent des particularités sensorielles ayant un impact sur leurs activités, notamment alimentaires. Des aliments (par leur aspect, couleur, texture ou goût) sont perçus comme désagréables, voire irritants, et provoquent des réactions de dégoût et de rejet. Ces enfants présentent souvent un réflexe nauséeux exacerbé, déclenché par la vue, l’odeur, le toucher ou le goût des aliments, parfois même lors de la simple installation au repas.

Ces troubles sensoriels peuvent être locaux, mais surviennent le plus souvent dans le cadre de troubles globaux. Outre le refus de différents aliments, ces enfants peuvent présenter des difficultés à manipuler certaines textures (le sable, la peinture…), à marcher sur certaines surfaces (l’herbe, le sable, la terre…), ou encore une hypersensibilité aux bruits ou aux odeurs. Ces troubles sont très fréquents dans les TSA et les troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), mais peuvent aussi exister isolément.

Une composante comportementale

Cette dimension se traduit par un manque d’intérêt et/ou de plaisir pour l’alimentation, ou par une hypersélectivité alimentaire. Ce désinvestissement de l’alimentation peut se manifester par un refus du repas ou d’aliments, des repas prolongés (plus d’une heure) avec une mastication lente, ou une néophobie persistante au-delà de l’âge de 4 ans. Les enfants refusent alors de s’installer à table, évitant le moment du repas. L’anamnèse retrouve souvent des troubles alimentaires chez les parents, plus fréquemment chez les mères, pouvant compliquer l’accompagnement de leur enfant dans le développement de son oralité et de son alimentation.

La démarche diagnostique

Les difficultés alimentaires constituent un motif fréquent de consultation en médecine de premier recours. En l’absence d’antécédents et de pathologies particulières, lorsque la courbe de croissance est satisfaisante, que l’examen clinique et neurodéveloppemental est normal et que la relation d’attachement est bien en place, des conseils suffisent le plus souvent à améliorer la situation (cf. Encadré 4). Néanmoins, dans un certain nombre de cas, les troubles persistent et retentissent sur le développement de l’enfant, sa qualité de vie et celle de sa famille : un avis spécialisé devient alors nécessaire.

La clinique avant tout

L’évaluation repose sur une approche globale, menée par une équipe pluridisciplinaire : pédiatre, kinésithérapeute spécialisé, psychomotricien, psychologue, diététicien, orthophoniste… La démarche est avant tout clinique.

Un entretien approfondi

La première consultation consiste en un entretien approfondi avec les parents dans un climat bienveillant, car le sujet est sensible et génère le plus souvent de la culpabilité, en particulier chez la mère. L’anamnèse reprend l’ensemble des antécédents familiaux et personnels de l’enfant, la grossesse, l’accouchement, la période néonatale, l’histoire médicale, et surtout l’histoire orale de l’enfant, afin de situer l’origine du trouble.

Il est indispensable de comprendre si les difficultés sont apparues dès les premiers mois de vie et à quel moment et dans quelles circonstances les étapes du développement de l’oralité ont été entravées.

Rechercher des malformations et évaluer le développement

L’examen morphologique avec un focus sur la sphère oro-faciale recherche une anomalie malformative. L’examen neurologique évalue le développement global de l’enfant ainsi que les compétences orales, sensori-motrices et comportementales.

La courbe de croissance, l’état nutritionnel et l’analyse des apports alimentaires quantitatifs et qualitatifs complètent l’examen clinique.

Zoom sur la relation parent-enfant

L’évaluation de la relation parent-enfant, de l’attachement et des répercussions des difficultés alimentaires sur la vie de la famille est un élément déterminant pour la prise en charge. La recherche d’antécédents de troubles du comportement alimentaire chez les parents, plus particulièrement chez la mère, est essentielle.

L’observation d’un ou de plusieurs repas complète l’examen. Une hospitalisation de quelques jours peut parfois être nécessaire pour affiner le diagnostic et réaliser des explorations spécialisées.

Une prise en charge individualisée

Il n’y a pas de « recette » type pour la prise en charge de ces troubles. Chaque enfant requiert une évaluation précise et une prise en charge adaptée impliquant différents professionnels.

Restaurer les fonctions orales

Le professionnel ou l’équipe élabore avec les parents un programme visant à restaurer les fonctions orales (déglutition, mastication), mais aussi la respiration, le langage et la relation parents-enfants, à travers des jeux bucco-faciaux, des exercices de souffle et un travail sensoriel global.

Guidance parentale et soutien psychologique

Des consultations de guidance parentale et un accompagnement psychothérapeutique sont souvent nécessaires afin de restaurer un climat apaisé autour des repas, de relancer un système souvent figé en se décentrant de la problématique alimentaire, et en redonnant du plaisir à l’interaction avec l’enfant. L’amélioration des apports caloriques et nutritionnels fait bien entendu partie intégrante de la prise en charge.

Suivi diététique

La diététicienne propose des aliments ou des plats adaptés en fonction de l’âge de l’enfant et des textures acceptées. Un enrichissement de l’alimentation par des produits caloriques peut être nécessaire pour augmenter la prise énergétique et améliorer la croissance pondérale.

Éducation thérapeutique

Des programmes d’éducation thérapeutique avec des ateliers pour les enfants et parents, comme ceux proposés à l’hôpital Bicêtre, sont une aide précieuse pour la prise en charge de ces troubles souvent complexes.

Les progrès dans la prévention

Ces dernières années, des avancés importantes ont été réalisées dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés en période néonatale ou dans les premiers mois de vie, avec une meilleure prise en compte de l’oralité afin de prévenir les troubles alimentaires pédiatriques. Au-delà des soins spécialisés en milieu hospitalier, le repérage précoce des difficultés alimentaires et des troubles de la relation et de l’attachement entre la mère et le bébé à la maternité, est essentiel. La prévention des TAP constitue une mission importante des médecins traitants, pédiatres et généralistes.

D'après un entretien avec le Dr Tamazoust Guiddir, responsable de l’unité « le coin des papilles » pour la prise en charge des troubles de l’oralité, à l’hôpital Bicêtre de l’AP-HP (94).