Quand la pomme est vraiment le fruit défendu

L’allergie à la pomme (Malus domestica) est une hypersensibilité immédiate alimentaire IgE-médiée dont l’expression clinique, en Europe, est hétérogène. En effet, dans cette zone du monde, il existe deux formes d’allergie à ce fruit :

• une allergie à la pomme crue, secondaire à une sensibilisation au pollen de bouleau (Betula varricosa), limitée à l’oropharynx et sans gravité. Elle est de loin la plus fréquente en Europe du Nord et centrale ;
• une allergie à toutes les préparations à base de pomme, crues ou cuites, secondaire à une sensibilisation à la pêche (Prunus persica), davantage observée dans les régions méditerranéennes et parfois associée à des manifestations générales potentiellement sévères, voire à une anaphylaxie.

Pourquoi deux formes distinctes d’allergie ?

Pour comprendre la différence entre ces deux formes d’allergie à la pomme, il est nécessaire de se pencher sur les principaux allergènes contenus dans ce fruit. Quatre allergènes majeurs ont été particulièrement étudiés [1, 2, 3] :

• Mal d 1 est une protéine de la famille des PR-10 (Pathogenesis-Related Protein 10 qui joue un rôle majeur dans la protection des pommiers contre les maladies. C’est une protéine homologue structurale de Bet v 1, l’allergène majeur dans l’allergie au pollen de bouleau. Ces protéines sont labiles et rapidement dégradées, ce qui explique à la fois la prédominance de symptômes oropharyngés sans atteinte digestive ou générale (Mal d 1 est dégradée dans l’estomac) et le fait que l’allergie croisée bouleau/pomme ne s’observe qu’avec la pomme crue (la cuisson détruit Mal d 1) ;
• Mal d 2 appartient à la famille des TLP (Thaumatin-Like Proteins), également responsable d’autres allergies, par exemple envers le pollen de cyprès ou de genévrier. Mal d 2 est stable et résiste aux préparations culinaires ou au pressage ;
• Mal d 3 est une nsLTP (non-specific Lipid Transfer Protein), thermostable et résistante à la digestion, très présente dans la peau des pommes. Elle est l’homologue structurale de Pru p 3, allergène impliqué dans l’allergie à la pêche, et est associée au phénotype méditerranéen de l’allergie à la pomme [1, 4, 5]. Mal d 3 est également associée à une sensibilisation à l’armoise et à un risque accru d’allergie généralisée aux fruits à coque ou aux légumineuses [2].
• Mal d 4 est une profiline, proche d’un allergène du bouleau, Bet v 2. Des IgE dirigées contre elle sont retrouvées chez environ 20 % des personnes allergiques au bouleau [3], ainsi potentiellement exposées à une allergie croisée bouleau/pomme.

À noter, les profilines présentes dans les fruits de la famille des rosacées (pomme, poire, amande, pêche, prune, cerise, abricot, coing, fraise, framboise, etc.) ont des structures similaires, ce qui explique l’abondance des réactions allergiques croisées [6].

Toutes les pommes ont-elles le même pouvoir allergénique ?

Des facteurs propres au fruit modulent l’allergénicité de la pomme [1] : sa variété, son degré de maturité, sa consommation avec ou sans la peau, son temps de stockage ou sa préparation culinaire. Il existe des variétés de pommes hypoallergéniques (Santana, Topaz, Elise) mais elles sont peu cultivées car fragiles (les allergènes sont impliqués dans la résistance aux maladies). Les variétés anciennes et celles cultivées en agriculture biologique semblent un peu moins riches en allergènes, avec des variations possibles selon le mode de conservation des fruits.

Pour des variétés classiques comme la Golden Delicious ou la Braeburn, le taux de Mal d 1 peut augmenter avec la maturation et avec la durée de stockage à 4 °C. À l’inverse, le taux de Mal d 3 semble diminuer avec la durée de stockage. De plus, la concentration en Mal d 3 est 2 à 5 fois moins élevée dans la pulpe que dans la peau.

L’allergie à la pomme est-elle fréquente ?

La fréquence exacte de l’allergie à la pomme en population générale est difficile à estimer, en raison de la variabilité des définitions utilisées selon les études (auto-déclaration, sensibilisation, allergie prouvée par provocation) [7].

Chez les sujets allergiques au bouleau, la réactivité clinique à la pomme est très fréquente : un prurit buccopharyngé après ingestion de pomme surviendrait chez 50 à 75 % des adultes allergiques au pollen de bouleau [8].

En 2025, une équipe néerlandaise [9] a publié des données assez complètes sur la fréquence des allergies alimentaires dans ce pays, en excluant les huit « grands coupables » que sont le lait de vache, les œufs, le blé, le soja, l’arachide, les fruits secs, le poisson et les crustacés. À partir des données de plus de 1 800 patients, elle a observé que les fruits étaient la cause la plus fréquente d’allergie alimentaire hors « grands coupables » (68,8 % des cas), souvent en association avec l’allergie au pollen de bouleau (dans 85 % des cas).

Parmi ces allergies, la pomme faisait partie du trio de tête avec le kiwi et la pêche. Les fruits exotiques (banane, mangue, litchi, par exemple) étaient également bien représentés. Dans cette étude, les fruits étaient responsables de seulement 16,5 % des allergies ayant occasionné des symptômes sévères (mais elle a été menée dans un pays du Nord où l’allergie à la pomme est souvent bénigne). À noter, les graines de tournesol et les pignons de pin étaient fréquemment associés à des allergies alimentaires sévères (environ un tiers des cas).

Peu de données épidémiologiques existent sur la forme méditerranéenne de l’allergie à la pomme. En Espagne, une étude a montré que plus de 35 % des patients allergiques à la pomme présentaient des symptômes généraux [4].

Quels sont les facteurs de risque ?

Le premier facteur de risque de l’allergie à la pomme est évidemment l’allergie au pollen, en particulier au bouleau, plus rarement à l’aulne, à l’armoise ou autres selon le contexte géographique [1, 5, 8, 10, 11]. De la même manière, dans la forme méditerranéenne, les antécédents d’allergie à la pêche ou à d’autres rosacées augmentent la probabilité d’une réaction systémique. 

Le terrain atopique, en particulier la présence d’eczéma [12], l’existence d’une rhinite allergique saisonnière et l’association à d’autres allergies végétales sont fréquemment observés. D’autres cofacteurs aggravants ont été identifiés [11, 13] : la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (qui réduit la dégradation acide des allergènes dans l’estomac), le jeûne et, peut-être, la consommation de boissons alcoolisées. D’autres facteurs de risque ont été évoqués, sans consensus : l’exercice physique, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), l’asthme et la chirurgie bariatrique.

Quels sont les symptômes ?

Le tableau clinique le plus fréquent (plus de 90 % des cas en Europe centrale et du Nord, environ 65 % des cas dans les zones méditerranéennes [4]) est celui d’un syndrome d’allergie orale : prurit des lèvres, de la langue, du palais ou du pharynx, picotements, dysesthésies orales, sensation de gorge serrée, parfois œdème labial ou de la muqueuse orale, débutant en quelques minutes après ingestion de pomme crue [5, 8, 10, 11]. Les symptômes sont habituellement brefs, durant de quelques minutes à une demi-heure [5]. 

Les manifestations extra-orales, plus fréquentes dans la forme méditerranéenne, peuvent être : une urticaire, un angiœdème, une rhinoconjonctivite, des maux de ventre, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de la toux, des difficultés à respirer, voire une hypotension artérielle et/ou un choc anaphylactique [5, 11].

L’anaphylaxie est rare, mais documentée. Elle justifie de ne pas banaliser une allergie à la pomme qui ne se limite pas toujours à une simple allergie alimentaire oropharyngée, en particulier dans les régions méditerranéennes.

Il existe parfois des complications nutritionnelles et psychosociales : évictions excessives ou restriction d’autres fruits par crainte d’une réactivité croisée, altération de la qualité de vie, anxiété anticipatoire et mésinterprétation du risque.

Quel diagnostic établir ?

Les recommandations récentes [10, 11, 14, 15] insistent sur le fait que le raisonnement diagnostique doit articuler histoire clinique, tests de sensibilisation adaptés et, dans les situations équivoques, test de provocation orale réalisé en milieu adapté.

Le diagnostic repose d’abord sur une anamnèse allergologique minutieuse : préparation de la pomme (crue, cuite, pelée, compote, jus), délai d’apparition, reproductibilité, quantité déclenchante, symptômes associés, saison pollinique, facteurs de risque, antécédents de pollinose et tolérance aux autres rosacées. Les examens complémentaires de première intention sont le prick test et/ou le dosage des IgE spécifiques sériques [14]. Les recommandations rappellent l’intérêt particulier du prick-to-prick (prick test réalisé à partir d’une pomme fraîche), plus sensible qu’avec les extraits commerciaux, notamment lorsque des allergènes labiles comme Mal d 1 sont impliqués [5, 10]. Le diagnostic moléculaire de l’allergène peut être utile pour évaluer le risque de forme systémique (recherche de la sensibilisation à Mal d 3).

Enfin, lorsque l’anamnèse et les tests de sensibilisation sont discordants ou insuffisants pour conclure, ou devant un tableau atypique ou sévère, le test de provocation orale demeure la référence diagnostique [14].

Quelle prise en charge ?

Le traitement de fond repose avant tout sur l’éviction ciblée de la forme responsable (pomme crue ou crue/cuite). Dans les formes croisées avec l’allergie au bouleau, l’éviction se limite habituellement à la pomme crue, sans exclusion systématique de toute la famille botanique [10, 11]. La poursuite d’une consommation sous forme cuite (y compris au micro-ondes), en conserve ou même simplement épluchée est possible chez de nombreux patients [11]. Les jus pasteurisés sont également bien tolérés.

Dans la forme méditerranéenne, l’éviction concerne toutes les préparations de pomme, Mal d 3 étant résistante à la cuisson, ainsi que la pêche et, le cas échéant, les autres rosacées.

Le traitement symptomatique des réactions bénignes associe le plus souvent arrêt de l’ingestion, rinçage buccal, éventuellement antihistaminique H1 par voie orale. En cas de symptômes extra-oraux ou d’anaphylaxie, la prise en charge suit les règles générales : adrénaline intramusculaire sans délai, appel des secours, surveillance prolongée, puis réévaluation allergologique spécialisée. L’éducation thérapeutique des patients à risque de forme sévère doit insister sur les cofacteurs aggravants et sur l’attitude à avoir en cas de crise allergique sévère (usage d’un stylo d’adrénaline).

Les recommandations les plus récentes [10, 11, 14, 15, 16] estiment que l’immunothérapie (« désensibilisation ») n’a pas fait ses preuves pour soulager les allergies alimentaires liées aux fruits. Des stratégies expérimentales, incluant consommation progressive encadrée de certaines variétés de pomme (ou immunothérapie orale), ont été explorées, mais elles relèvent encore de protocoles spécialisés ou de recherche [1, 11, 17].

En pratique clinique, l’allergie à la pomme ne doit pas être envisagée comme une entité homogène. Chez un patient d’Europe du Nord centrale présentant une allergie au pollen de bouleau et un prurit oral après ingestion de pomme crue, la probabilité d’un phénotype Bet v 1/Mal d 1 est élevée, avec risque surtout local. À l’inverse, chez un patient méditerranéen ou polysensibilisé aux rosacées avec symptômes généraux, une sensibilisation Pru p 3/Mal d 3 doit être recherchée. Le traitement repose sur l’éviction ciblée, la gestion des cofacteurs, l’éducation du patient et la prescription d’adrénaline auto-injectable lorsque le risque systémique le justifie.