Dorsalgies en médecine générale : poser le bon diagnostic

Les douleurs ressenties dans la région dorsale (en regard du rachis thoracique T1 - T12) sont fréquentes et les étiologies variées. Pour s'orienter parmi les principales hypothèses diagnostiques (cf. Figure - Arbre décisionnel) sont pris en compte :

• la notion de traumatisme ;
• la présence ou non d’un syndrome rachidien : douleur dorsale, reproduite par la mobilisation, raideur, trouble de la statique rachidienne, contracture musculaire para-vertébrale ;
• l’âge du patient.

Quel bilan est nécessaire devant une dorsalgie ?

En pratique, le bilan est guidé par :

• l’interrogatoire et l’examen clinique qui permettent d’orienter le diagnostic (cf. Encadré 1) ;
• les examens complémentaires qui sont prescrits au moindre doute (dorsalgie intense, inflammatoire, atypique, fébrile, rebelle…) et selon le contexte ou les antécédents (par ex : NFS, CRP, électrophorèse des protides, troponine, D-Dimères…) ;
• les radiographies du rachis thoracique de face et profil, debout, qui sont systématiques, quelle que soit la suspicion diagnostique ;
• une imagerie complémentaire nécessaire dans certains cas :
  • un scanner (TDM) et/ou une IRM ont peu d’indications quand la dorsalgie est mécanique et isolée,
  • l'imagerie en coupes (TDM et/ou IRM) n'est en principe justifiée qu'en présence :
    • d’un traumatisme dorsal (en complément de la radiographie),
    • de signes d'alarme : signes neurologiques (irradiation en hémi-ceinture, syndrome pyramidal sous-lésionnel…), atypies (altération de l’état général, dorsalgies nocturnes, inflammatoires, fièvre, infection concomitante…),
    • d’un syndrome inflammatoire,
    • de signes de gravité (déformation vertébrale, tassements vertébraux ostéoporotiques…),
    • d'échec thérapeutique (douleurs invalidantes et rebelles…),
    • ou pour un bilan d’extension de certains cancers ;

Selon le contexte, certains examens sont nécessaires : radiographies du rachis cervical, de la charnière cervico-dorsale, du thorax, électrocardiogramme (ECG), endoscopie œsogastroduodénale, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdominal, IRM abdominale…

Quelles sont les principales étiologies viscérales à rechercher ?

Une dorsalgie peut révéler une pathologie projetée d'origine viscérale (provenant des viscères profonds) :

• maladie cardio-vasculaire : angor, infarctus du myocarde, péricardite, anévrisme, dissection de l'aorte thoracique… ;
• pleuro-pulmonaire : cancer bronchique, embolie pulmonaire, pleurésie infectieuse ou tumorale, tumeur médiastinale, pneumothorax… ;
• digestive : œsophagite, gastrite, ulcère gastroduodénal, affection hépatobiliaire, pancréatite, cancer de l'estomac, de l'œsophage, du pancréas… ;
• médiastinale, diaphragmatique, gynécologique (endométriose…)…

Enfin n’oublions pas, le piège fréquent de la douleur avec sensation de brûlure unilatérale dorsale, qui doit orienter vers un zona, avant même l’apparition de l’éruption cutanée (vésicules).

En général, le terrain, la présence de signes associés, le type de douleurs, non aggravées par le mouvement, permettent de suspecter une atteinte viscérale (cf. Figure Arbre décisionnel).

À quelles dorsalgies d’origine vertébrale le médecin peut-il être confronté ?

Les principales étiologies vertébrales sont en principe suspectées à l’examen clinique et/repérées sur les radiographies du rachis dorsal.

Certaines étiologies doivent être diagnostiquées en priorité :

• fracture vertébrale (tassement vertébral) ostéoporotique : contexte traumatique, fragilité osseuse, corticothérapie… ;
• tumeur maligne, on parle de dorsalgies dites « secondaires » (métastase, myélome…) : intensité des douleurs, évolution croissante, altération de l’état général, rythme inflammatoire, résistance aux traitements symptomatiques, tassement vertébral suspect… ;
• atteinte vertébrale rhumatismale inflammatoire : spondyloarthrites de l’adulte jeune, souvent associées à des enthésites (talon, bassin), des signes extra-rhumatologiques (diarrhée, maladie inflammatoire de l’intestin / MICI, uvéite, psoriasis…), terrain HLA-B27, sacro-iliïte, syndesmophytes (imagerie)… ;
• spondylodiscite infectieuse : dorsalgie fébrile, terrain (diabète, immunosuppression, toxicomanie…).

D’autres étiologies sont liées à des déformations et maladies vertébrales ou disco-vertébrales mécaniques [1] :

• scoliose, le plus souvent asymptomatique, évolutive pendant la croissance, à l'adolescence, et après la ménopause ou cyphose… ;
• maladie de Scheuermann : dystrophie rachidienne de croissance (irrégularités radiologiques des plateaux vertébraux, hernies intra-spongieuses), souvent asymptomatique, mais responsable de dégénérescences discales ultérieures douloureuses ;
• maladie microcristalline : calcifications discales (spondylodiscite microcristalline liée à un rhumatisme à apatite ou à une chondrocalcinose), nucléopathie discale calcifiante ;
• arthrose dorsale, parfois associée à une atteinte costo-vertébrale, ou à une hyperostose vertébrale engainante (maladie de Forestier : ponts osseux en coulée ostéophytique droite du rachis dorsal).

Une dorsarthrose est souvent asymptomatique et ne doit être tenue responsable des dorsalgies que dans des circonstances bien définies, après avoir écarté une autre étiologie.

Enfin, plus exceptionnellement, certaines pathologies seront confirmées par l’imagerie en coupes :

• tumeur primitive osseuse bénigne (ostéome ostéoïde, ostéoblastome, angiome vertébral…) ;
• tumeur intrarachidienne (neurinome, épendymome, méningiome…) ;
• hernie discale thoracique, exceptionnelle, parfois post-traumatique et calcifiée, avec syndrome lésionnel (douleur en hémi-ceinture) et sous-lésionnel [2].

Des dorsalgies peuvent-elles être liées à des troubles musculosquelettiques ?

Des troubles musculosquelettiques (TMS) causés par les contraintes physiques liées à des sollicitations mécaniques répétitives (manutention, conduite de chariots élévateurs, vibrations…) peuvent toucher le rachis (en particulier le rachis lombaire) et/ou les membres supérieurs [3].

Si les dorsalgies liées à un TMS semblent moins fréquentes que les lombalgies, elles doivent cependant être évoquées et dépistées, spécialement en cas de circonstances professionnelles favorisantes.

Elles résultent de la combinaison de nombreux facteurs de risque :

• biomécaniques : efforts physiques, postures contraignantes, gestes répétitifs ;
• psychosociaux : intensité, complexité ou organisation du travail, temps de travail, horaires, faible autonomie, sources de stress), environnement…

L’aide du médecin de prévention et santé au travail permettra d’envisager un aménagement de poste ou une reconversion.

Qu’entend-on par les termes « dorsalgies dites fonctionnelles » ?

Longtemps désignées sous le terme de « dorsalgie bénigne de la jeune femme », certaines douleurs dorsales tenaces ne s'expliquent par aucune cause viscérale, vertébrale ou musculosquelettique identifiable. Chroniques et récurrentes, ces dorsalgies dites fonctionnelles altèrent profondément la qualité de vie : perte d'autonomie, repli sur soi, retentissement sur la vie affective, relationnelle, sexuelle et professionnelle.

Il s’agit d’un diagnostic d’élimination dont les origines sont multifactorielles :

• les tensions musculaires excessives engendrent des douleurs persistantes et une focalisation de l'attention sur la douleur appelée « hypervigilance » ;
• le stress chronique, l'anxiété et la charge mentale, souvent liés à des contraintes professionnelles intenses (cadences soutenues, télétravail, conflits, manque de reconnaissance…), constituent des facteurs déclenchants majeurs ;
• la sédentarité, des troubles du sommeil et une prise de poids peuvent aggraver le tableau.

Ces dorsalgies ne doivent pas être négligées : la souffrance psychologique peut, à elle seule, générer des douleurs physiques, lesquelles alimentent en retour anxiété et fatigue, installant un véritable cercle vicieux. Elles peuvent également constituer un appel à l'aide, comme dans le cas du syndrome de l'aidant [4], où dorsalgies diffuses, épuisement et anxiété se conjuguent silencieusement.

Peut-on orienter le diagnostic des dorsalgies selon l’âge ?

Chez l’enfant

Les dorsalgies sont rares, il faut penser à une tumeur bénigne osseuse (ostéome ostéoïde…). Une consultation médicale est indispensable.

Chez l’adolescent

Les dorsalgies sont souvent liées à une maladie de Scheuermann (dystrophie rachidienne de croissance avec cyphose douloureuse), une cyphoscoliose, des douleurs d’origine musculaire (sport, cartable, sédentarité…). Exceptionnellement, la dorsalgie révèle un ostéome ostéoïde ou ostéoblastome…

Chez l’adulte jeune

On recherche de principe une spondyloarthropathie (dorsalgies inflammatoires, signes associés : enthésite, maladie inflammatoire digestive [MICI] comme la rectocolite hémorragique ou la maladie de Crohn, psoriasis…).

Plus sournoise, la dorsalgie haute d’origine cervicale. Un dérangement intervertébral mineur (DIM) avec dorsalgie médiodorsale mécanique - point inter-scapulo-vertébral (douleur de l’angle de la scapula) - cellulagie (« palper-rouler » douloureux) peut être évoqué chez le jeune sédentaire qui travaille sur écran. Le DIM est un concept qui correspond à une dysfonction mécanique et réflexe, souvent réversible et sans traduction radiologique. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion.

Chez la personne âgée

Il faut, de principe, évoquer un tassement vertébral ostéoporotique ou secondaire aux pathologies tumorales (myélome, métastases…). Une dorsarthrose, une hyperostose vertébrale engainante (maladie de Forestier) ou des calcifications discales peuvent aussi être sources de dorsalgies.

Quels traitements peut-on envisager ?

La prise en charge des douleurs du rachis est multimodale (médicamenteuse et non médicamenteuse) et pluridisciplinaire :

• médecin généraliste, en première ligne ;
• rhumatologue (formes rebelles ou chroniques, suspicion de spondyloarthrite…) ;
• radiologue : en cas de signes d'alerte et/ou de gravité (imagerie), chirurgien pour une dorsalgie traumatique et/ou avec complications neurologiques…

Certains spécialistes seront consultés, selon le contexte, avec mise en place de traitements spécifiques.

Les dorsalgies mécaniques font l'objet de traitements symptomatiques (antalgiques et/ou anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) et de kinésithérapie [5]. Dans certains cas, un corset est nécessaire (spondylodiscite, scoliose évolutive…). Les infiltrations ciblées sont délicates, exceptionnelles et nécessitent des avis multidisciplinaires experts (risques neurologiques).

Une information personnalisée avec éducation thérapeutique du patient (ETP) et le recours aux associations de malades sont utiles (spondyloarthropathies). Une prise en charge spécifique dans un centre d’évaluation et de traitement de la douleur est indiquée en cas de douleurs très invalidantes et/ou d’échec thérapeutique.

Enfin la prise en charge personnelle est fondamentale et associe :

• une activité physique adaptée ;
• la prudence (risques d’une automédication et/ou surconsommation médicamenteuse, en particulier opioïde) ;
• des approches non médicamenteuses pour diminuer stress/anxiété, et par ricochet, les douleurs induites ;
• un allégement, si possible, de la « charge » (« fardeau ») du proche aidant et un suivi psychologique spécifique et/ou social, si besoin ;
• une démarche de prévention pour réduire ou supprimer l’exposition aux facteurs de risque : gestuelle correcte (manutention).

En résumé, quelques points clés pour le médecin et le patient (cf. Encadrés 2 et 3).

Figure - Arbre décisionnel de la dorsalgie

D’après un entretien avec le Docteur Gilles Hayem, rhumatologue, chef de service, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph.