Prescription de benzodiazépines : l’entrée en Ehpad, un moment charnière

Les benzodiazépines sont les médicaments anxiolytiques et hypnotiques les plus prescrits en France en même temps qu’il est connu que leur utilisation prolongée est associée à une diminution de leur efficacité, un risque de dépendance et une augmentation de leurs effets indésirables, à l’origine de troubles de la mémoire, de chutes et d'hospitalisations.

Ce constat concerne particulièrement les résidents des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), chez lesquelles les prescriptions potentiellement inappropriées de ces médicaments concerneraient environ la moitié des résidents.

Cette situation peut s’expliquer par de nombreux facteurs comme un état de santé dégradé, un changement de médecin traitant, l’apparition de troubles anxieux et/ou du sommeil au moment de l’entrée en Ehpad.

Une étude de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) menée par Anne Penneau et al. a, quant à elle, eu comme objectif d’analyser le rôle propre des Ehpad sur les prescriptions potentiellement inappropriées (PPI) de benzodiazépines (BZD).

Deux ans avant et deux ans après l'admission en Ehpad

À partir des données de 443 434 personnes âgées qui vivaient en Ehpad entre le 1^er janvier 2016 et le 31 décembre 2017, l’évolution des PPI de benzodiazépines au cours d’une période allant de deux ans avant à deux ans après l’admission a pu être tracée. Un distinguo a été fait selon que les patients avaient ou non déjà reçu des benzodiazépines (appropriées ou non) avant l’entrée dans l’établissement.

Il est ainsi apparu qu’au cours des deux années précédentes, une personne âgée sur deux avait déjà reçu des BZD et, dans 29 % des cas, il s’agissait de PPI, la proportion s’élevant à 40 % après l’institutionnalisation. Cette hausse était principalement liée à la prescription d’anxiolytiques, beaucoup moins à celle d’hypnotiques.

De plus, l’effet de l’Ehpad variait selon le type de PPI. Ainsi, l’admission était associée à une augmentation importante des prescriptions chroniques (+ 10 points de pourcentage) alors qu’une légère baisse de l’utilisation des molécules à longue durée d’action a été constatée.

• Cette hausse concernait principalement les personnes qui n’avaient pas été exposées aux BZD avant l’entrée en Ehpad, la probabilité de recevoir une PPI étant augmentée de 9 points au premier trimestre après l’admission et de 20 points après le 3^e trimestre. C’est surtout au cours des deux premiers trimestres que les initiations ont été faites, suivies d’un maintien du traitement, avec très peu de déprescriptions ultérieures.
• Dans le cas où les résidents avaient déjà reçu des benzodiazépines, la probabilité d’une première PPI était beaucoup moins forte (+ 2 points) au cours des deux premiers trimestres, s’atténuant par la suite.

D’une façon générale, le séjour en Ehpad apparaît favoriser le maintien des PPI de BZD quel que soit le moment de la prescription (avant ou au moment de l’admission). Quant à la probabilité de déprescription, elle était inférieure de 2 à 4 points après l’entrée en Ehpad.

Les établissements publics hospitaliers moins concernés

Les auteurs ont ensuite examiné les données en fonction des caractéristiques des établissements.

Ce sont dans les structures publiques hospitalières que les hausses de PPI de BZD étaient les moins importantes. 

En l’absence de traitement antérieur, l’augmentation des PPI à l’admission était de :

• 31 points dans le secteur privé lucratif ;
• 27 points dans le privé non lucratif ;
• 28 points dans le public non hospitalier ;
• 16 points dans les établissements rattachés à un hôpital public.

Lorsque les résidents avaient déjà été traités par BZD avant l’entrée en Ehpad, la hausse de ces prescriptions était de :

• 15 points dans le secteur privé lucratif ;
• 13 points dans le privé non lucratif ;
• 12 points dans les établissements publics non hospitaliers.

Le rôle positif des structures d’hébergement publiques hospitalières était net puisqu’il y a été constaté une diminution de 14 points.

Le rôle essentiel des infirmières

Un autre facteur discriminant était le nombre d’infirmières travaillant dans l’établissement. Que les résidents aient eu ou non une prescription de BZD avant l’admission, une proportion plus élevée de 10 % de ce personnel soignant était assortie d’une baisse de 1 point des PPI de benzodiazépines.

Ce personnel soignant joue notamment un rôle central dans la coordination des soins médicaux.

Les axes d’amélioration

L’étude montre que c’est au cours des deux premiers trimestres suivant l’admission que l’augmentation des prescriptions est importante. Cette hausse pourrait être attribuée à un changement de traitement et il est aussi fort possible qu’elle reflète le développement de troubles anxieux et d’insomnies à l’entrée dans l’Ehpad, celle-ci constituant une période particulièrement perturbante. 

Quoi qu’il en soit, ces médicaments sont rarement déprescrits par la suite.

Comment amoindrir l’impact délétère de l’entrée en Ehpad en termes de prescriptions inappropriées ? Anne Penneau et al. ont identifié trois leviers possibles.

Réévaluer régulièrement les traitements médicamenteux

En premier lieu, l’instauration d’une évaluation systématique du traitement médicamenteux par une équipe multidisciplinaire au cours des premiers trimestres suivant l’admission. Elle pourrait permettre d’envisager précocement la déprescription avant que les patients ne développent une accoutumance.

L’étude a porté sur des Ehpad ne disposant pas d’une pharmacie à usage intérieur, mais qui travaillaient avec des pharmaciens d’officine. D’où l’intérêt de renforcer la collaboration entre les médecins traitants, les infirmières de l’Ehpad et les pharmaciens de ville, afin de réévaluer régulièrement les prescriptions, notamment dans le cadre de bilans partagés de médication.

Développer les approches non médicamenteuses

Une autre stratégie possible est le déploiement d’approches non médicamenteuses pour réduire les troubles anxieux et les insomnies.

Pour les premiers, le recours à une prise en charge psychologique constitue une aide certaine, en particulier en cas de maladie neuro-dégénérative. Il reste que les psychologues sont rares dans ces établissements…

Concernant les troubles du sommeil, des mesures simples peuvent être mises en place comme de limiter les sources de lumière et de bruit pendant la nuit, d’encourager les activités physiques, de retarder l’heure du coucher… Certains Ehpad disposant d’unités protégées Alzheimer renforcent la présence du personnel de nuit pour s’adapter au rythme des patients. Mais ces pratiques sont encore assez rares...

Anne Penneau et al. concluent que : « améliorer les financements, repenser l’architecture et l’organisation des soins et des activités en Ehpad pour mieux s’adapter au rythme et aux besoins de chaque résident pourraient contribuer à réduire les prescriptions de benzodiazépines en Ehpad, mais également d’autres événements indésirables (chutes, hospitalisations, etc.) et représenteraient un véritable progrès en matière de qualité de vie ».