Obésité : en plus de l’IMC, six phénotypes supplémentaires guident la prise en charge

En France, 30 % des adultes sont en situation de surpoids et 18 % d'obésité, dont 4,2 % en obésité sévère et 1,9 % en obésité massive, avec un net gradient social.

Classiquement, le diagnostic du surpoids et de l’obésité se fonde chez l'adulte sur l'indice de masse corporelle (IMC = poids [kg]/taille [m]²) :

• IMC compris entre 25 et 29,9 : surpoids ;
• IMC compris entre 30 et 34,9 : obésité modérée (grade I) ;
• IMC compris entre 35 et 39,9 : obésité sévère (grade II) ;
• IMC ≥ 40 : obésité massive (grade III).

Les seuils diffèrent pour les populations asiatiques : un IMC ≥ 23 est retenu pour le surpoids et un IMC ≥ 25 pour l'obésité.

Outre l’IMC, la sévérité de l’obésité prend en compte six autres paramètres décrits dans la classification de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2022 (Cf. infra).

Quelle évaluation initiale ?

L’évaluation initiale, qui nécessite parfois plusieurs consultations, est un temps essentiel. Elle assure la base d'une relation médecin-patient de qualité et permet d'apprécier la sévérité de l'obésité, qui indique le niveau de prise en charge et guide les objectifs personnalisés.

Elle retrace l’histoire pondérale, recherche des comorbidités, évalue le mode de vie (situation sociale et professionnelle, mode d’alimentation, activité physique, qualité du sommeil) ainsi que le retentissement de l’obésité sur le plan médical et fonctionnel et la qualité de vie. La VIDAL Reco « Obésités » en rappelle les différentes composantes.

Dans la très grande majorité des cas, il s’agit d’une obésité commune (qui n’est pas secondaire à un traitement médicamenteux, d’origine endocrinienne ou génétique). Il faut être attentif à la présence de troubles psychologiques, et rechercher de surcroît des troubles du comportement alimentaire, qui concernent quelque 30 % des patients. 

Quelle est la nouvelle classification utilisée ?

Les recommandations publiées par la HAS en 2022 [1] s'appuient sur une nouvelle classification de la sévérité de l'obésité qui, à côté de l'IMC, prend en compte six autres paramètres cliniques, dits de phénotypage : 

• le retentissement médical (importance des comorbidités) ;
• le retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie ;
• la présence ou non de troubles psychologiques, psychopathologiques et/ou cognitifs (causes ou conséquences de l’obésité) ;
• les étiologies de l’obésité (commune, secondaires…) ;
• la présence ou non de troubles du comportement alimentaire [2] ;
• la trajectoire pondérale, qui tient compte du nombre de prises en charge du patient et de leur succès ou échec.

Un outil gratuit (site nécessitant une inscription) a été développé pour aider à la détermination du phénotype de l'obésité et du niveau de recours de soin qui lui est associé.

Il suffit de cocher une case du tableau de la classification pour connaître le niveau de sévérité et par là-même celui de recours correspondant.

L’obésité peut ainsi être classée en cinq stades de complexité croissante :

• stades 1a et 1b (situation non complexe) : niveau de recours 1 ;
• stade 2 (situation complexe) : niveau de recours 2 ;
• stades 3a et 3b (situation très complexe) : niveau de recours 3.

Quels patients faut-il traiter ?

Tous les patients en situation de surpoids et d'obésité doivent bénéficier d'une prise en charge adaptée.

En effet, dès le surpoids et l'élévation de l'IMC, il existe une augmentation du risque de maladie métabolique (diabète de type 2, stéatopathie dysmétabolique), de syndrome des ovaires polykystiques, de maladie rénale chronique, de maladies cardiovasculaires (coronaropathies, hypertension artérielle) et de retentissement mécanique (syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil [SAHOS], arthrose, insuffisance veineuse, impotence fonctionnelle, etc.).

Le médecin traitant est impliqué à tous les stades de sévérité, mais il joue un rôle particulièrement important de coordinateur pour le niveau de recours 1, organisé en ambulatoire, si besoin en lien avec d’autres professionnels de santé (diététiciens, pharmaciens, infirmiers, infirmiers en pratique avancée, sage-femmes, psychologues, psychiatres, médecins du travail, enseignants en activité physique adaptée, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, éducateurs sportifs et travailleurs sociaux).

À ce niveau de recours 1, l’objectif intermédiaire est la stabilisation du poids et la prévention des facteurs de risque.

Le suivi du patient est mensuel, pendant 6 mois.

Quelle prise en charge dans les situations complexes et très complexes ?

• Les formes complexes (stade 2) nécessitent l’intervention d’un spécialiste de l’obésité, en libéral ou dans des structures de niveau 2, si besoin avec le concours des mêmes professionnels paramédicaux que dans le niveau 1. Des hospitalisations courtes en service de soins médicaux et de réadaptation (SMR) peuvent être envisagées.
  
  Le suivi est mensuel, sur 24 à 48 mois, avec un objectif de perte de poids personnalisé.
   
• Dans les situations très complexes (stades 3a et 3b), le niveau de recours 3 s’effectue en centre spécialisé de l’obésité, avec là-aussi un objectif de perte de poids personnalisé et un suivi sur la vie entière. Des hospitalisations plus longues en SMR spécialisé sont possibles.

L’approche thérapeutique est multimodale, centrée sur le patient et coconstruite avec lui pour une mise en place durable.

Elle se fonde largement sur les mesures non médicamenteuses, diététique, activité physique, avec si besoin prise en charge psychologique, qui sont détaillées dans la VIDAL Reco.  

Un traitement médicamenteux peut être discuté, en deuxième intention après échec des mesures nutritionnelles. Pour l’instant, l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommande la primo-prescription par un spécialiste de l’obésité.

Dans les cas les plus complexes, une chirurgie bariatrique pourra aussi être proposée, sous réserve de l’absence de contre-indications, avec un suivi à vie [3].

Les cas particuliers

La VIDAL Reco aborde également les situations particulières que sont la contraception, le désir de grossesse, la grossesse après une chirurgie bariatrique, l’obésité de l’enfant, de l’adolescent et, à l’autre extrême de la vie, celle du sujet âgé.

D’après un entretien avec le Pr Judith Aron-Wisnewsky, Paris, en association avec le Pr Marie-Claude Brindisi, Dijon.