L'essentiel sur le dépistage néonatal en 2024

Le dépistage néonatal (DNN) a pour but de détecter au plus tôt des maladies rares, mais graves qui, sans prise en charge rapide, impactent lourdement le développement (voire le pronostic) des enfants atteints. Proposé pour tout nouveau-né, ce dépistage s’inscrit dans le cadre d’une action de santé publique [1].

Quelles sont les maladies dépistées ?

Il y a un peu plus de cinquante ans, le DNN a débuté en France avec la phénylcétonurie (1972). Grâce aux évolutions technologiques et scientifiques, le nombre de maladies dépistées a ensuite augmenté progressivement. Depuis le 1^er janvier 2023, 14 maladies (dont 9 concernant des erreurs innées du métabolisme) sont dépistables (cf. Encadré). Treize d’entre elles sont dépistées biologiquement, et une, la surdité, par un test non invasif. Entre 1972 et 2021, plus de 37 millions de nouveau-nés ont été testés et plus de 30 000 dépistés [2].

Comment s’organise le dépistage néonatal ?

La gestion et l’organisation du DNN ont été assurées initialement par l’Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant (AFDPHE) sous la tutelle du ministère de la Santé et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Depuis 2018, c’est le Centre national de coordination du dépistage néonatal (CNCDN), en lien avec les centres régionaux de dépistage néonatal (CRDN), qui s’occupent de cette mission.

Les différentes étapes

Le dépistage doit être proposé à tout parent de nouveau-né.

L'information

La première étape est l’information. Celle-ci peut déjà avoir été amorcée en amont de l’accouchement. Mais elle doit être faite à nouveau au moins 24 heures avant la réalisation du dépistage. Des documents de formation pour les professionnels de santé sont proposés par la HAS (cf. paragraphe 3) ainsi que par le CNCDN et les CRDN.

Un dépliant d’information remis à la maternité est destiné aux parents : « Le dépistage dès la naissance c’est important ».

L'accord des parents

Le DNN n’est pas obligatoire en France. En revanche, pour réaliser ce dépistage, il est nécessaire d’avoir l’accord d’au moins un des deux parents. Si un test génétique doit ensuite être pratiqué, comme c’est le cas pour la mucoviscidose, il faut l’aval des deux parents.

En cas de refus (0,05 % des naissances), un formulaire doit être signé par les parents et renvoyé au CRDN référent.

Avant prélèvement, l’ensemble des informations demandées sont complétées directement sur un papier buvard (cf. Illustration).

Illustration - Buvard du dépistage néonatal recto-verso

Le prélèvement

Le prélèvement par ponction veineuse est effectué en général au talon du nouveau-né (ou au dos de la main). Quelques gouttes de sang sont déposées sur le buvard.

Le prélèvement est réalisé entre 48 et 72 heures après la naissance (pas avant 48 heures et idéalement le 3^e jour de vie). En cas de sortie précoce de la maternité du nouveau-né, il peut être fait en ville ou à domicile par un professionnel de santé.

S’ajoute la détection d’une surdité (dépistage non biologique) qui peut être renseigné également sur le buvard si le test a déjà été fait au moment de l'envoi. 

L'analyse

Le buvard est adressé le jour même au CRDN référent afin que l’analyse soit effectuée en laboratoire.

Les tests de dépistage ne permettent pas de diagnostiquer une maladie, mais de la suspecter. En cas de « résultat anormal », les enfants auront ensuite un ou d'autres examen(s) qui confirmeront ou non le diagnostic.

Les résultats

Dans plus de 99 % des cas, les tests de dépistage ne révéleront pas d’anomalie biologique pouvant être le signe d’une maladie.

Les résultats sont obtenus entre 1 semaine en moyenne et 4 semaines maximum.

Après contrôle, et en cas de suspicion d’une maladie, le CRDN se met en lien avec le centre expert pour la maladie donnée. Celui-ci contacte les parents et assure la suite des investigations et la prise en charge si nécessaire.

Les parents ne sont ainsi contactés qu'en cas de résultat « anormal ». Sans nouvelles au bout d'un mois, cela signifie que l’enfant n’est pas à risque d’avoir une des maladies ciblées.

Quelles sont les techniques utilisées ?

Le dépistage biologique [3] s’appuie principalement sur :

• des techniques d’immunoflurorescence :
  • thyréostimuline [TSH] (hypothyroïdie congénitale),
  • 17-hydroxyprogestérone (hyperlasie congénitale des surrénales),
  • trypsine (mucoviscidose) ;

• des méthodes séparatives (électrophorèse capillaire, chromatographie liquide ou spectrométrie de masse) pour l’étude de l’hémoglobine (drépanocytose) ;

• la spectrométrie de masse en tandem (MS/MS) pour les erreurs innées du métabolisme ; cette technique permet de mesurer plusieurs métabolites rapidement et en une seule fois ;

• la biologie moléculaire (technique d’amplification) à la recherche de variants alléliques pour la mucoviscidose en cas d’hypertrypsinémie.

Le dépistage de la surdité permanente bilatérale néonatale (SPBN) [4] est fait avant la sortie de la maternité, sauf contexte atypique (prématurité, accouchement à domicile…).

Deux techniques objectives et non invasives sont recommandées :

• potentiels évoqués auditifs automatisés (PEAA), préférentiellement lorsque les ressources le permettent ;
• oto-émissions acoustiques automatisées (OEAA).

Quels sont les critères de sélection ?

Historiquement, les critères de Wilson et Jungner (1968) ont été appliqués par de nombreux pays pour le choix des maladies dépistées (maladie connue, dépistable en présymptomatique, prise en charge efficace…) [5].

Ces critères, trop restrictifs dans le contexte du DNN, ont évolué en fonction des politiques de santé et des programmes nationaux (cf. Figure).

Figure - Évolution du dépistage néonatal en France

(figure réalisée par le studio graphique VIDAL)

La Haute Autorité de Santé (HAS) a proposé six critères d’importance égale, considérés comme majeurs dans le DNN [1] :

• la bonne connaissance de la maladie ;
• un temps d’apparition des symptômes supérieur à 7 jours ;
• la gravité de la maladie ;
• la démonstration d’un traitement efficace ;
• la démonstration d’un bénéfice individuel de l’intervention précoce ;
• la fiabilité de l’examen de dépistage.

S’y ajoutent des critères mineurs tels que l’incidence d’une maladie rare et les impacts organisationnels.

Un outil d’aide à la décision a également été élaboré (grille d’évaluation et logigramme) [1].

De plus, l’évaluation s’appuie sur un rapport circonstancié de la commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP).

Une éventuelle extension du DNN à de nouvelles maladies doit anticiper la nécessaire formation des professionnels de santé, la charge de travail supplémentaire ainsi que le risque d’augmentation du délai de rendu des résultats.

Les études pilotes de DNN dans une ou plusieurs régions permettent ainsi de se confronter à la réalité du terrain et de mettre en évidence les problématiques liées à l’ajout de nouvelles maladies dépistées.

En France, l’étude pilote DEPISTREC (2014-2017) a porté sur le dépistage des déficits immunitaires combinés sévères (DICS), et les études pilotes de DNN LysoNeo pour les maladies lysosomales, et Depisma pour l’amyotrophie spinale infantile (SMA), sont en cours.

Drépanocytose et mucoviscidose : changement de paradigme

La drépanocytose et la mucoviscidose ont été ajoutées à la liste du DNN alors même qu’aucun traitement spécifique curatif n’existait. À l’instauration de mesures prophylactiques précoces, une baisse significative de la morbi-mortalité a été rapportée dans les 2 cas [6, 7]. Ainsi, quand bien même une pathologie n’est pas traitable, le critère de bénéfice peut être rempli. Une prise en charge précoce adaptée peut alors prévenir ou différer l’apparition des premiers symptômes ou, à défaut, endiguer l’évolution d’une maladie.

Différences avec l’étranger

Dans le monde, et notamment en Europe, les programmes de DNN ne sont pas équivalents.

Cette variabilité s’est accrue dans les années 2000 avec l’introduction de la spectrométrie de masse en tandem (MS/MS) qui permet de dépister à partir d’une seule goutte de sang séchée sur le carton buvard plus de 50 maladies métaboliques.

Ces disparités entre les programmes de dépistage néonataux sont multifactorielles : budgétaires, organisationnelles, épidémiologiques, plaidoyer associatif, considérations éthiques.

La France, pourtant parmi les pays pionniers à mettre en place le DNN, a l’un des plus faibles nombres de maladies dépistées en regard des nations à niveau socio-économique comparable. L’appui des décisions sur des études pilotes françaises, et les réticences à dépister sans structuration préalable d’une prise en charge homogène sur le territoire, contribuent à l’allongement des délais d’intégration de nouvelles maladies.

Les prochaines maladies candidates 

La HAS a émis des recommandations en faveur d’un ajout au DNN systématique :

• des déficits immunitaires combinés sévères en 2022 (sous condition de réévaluation à 5 ans) [8] ;
• de la drépanocytose à la population générale en 2022 [6] ;
• du déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne très longue  (VLCAD) en 2024 [9] ;
• EDIT 25/07/2024 - de l'amyotrophie spinale en 2024 [10]  -  EDIT 25/07/2024  

Sont annoncés par la HAS, des avis concernant :

• le DNN de la surdité (nécessité d’homogénéisation des pratiques professionnelles sur le territoire national) (2^e semestre 2024) [11] ;
• l’opportunité de dépister la biotinidase  à la naissance en population générale (2025) [11].

Quel est avenir du dépistage néonatal en France ?

En termes de politique de santé, le 4^e plan national maladies rares (PNMR4) doit inclure dans ses mesures phares « un développement de l’importance du dépistage néonatal » [12].

Les avancées technologiques majeures que sont la spectrométrie de masse en tandem (MS/MS) et la biologie moléculaire laissent penser qu’elles seront la référence biologique en DNN.

La loi de bioéthique du 2 août 2021 a précisé que le DNN pouvait recourir aux tests génétiques en première intention au même titre que les autres examens de biologie médicale pour les maladies fixées par arrêté.

Cette mesure pourrait donc permettre d’étendre le DNN à certaines maladies génétiques même en l’absence de marqueur biochimique spécifique à la pathologie comme c’est le cas pour l’amyotrophie spinale infantile. Une corrélation génotype-phénotype forte sera sans doute un des critères de sélection pour éviter des situations inutilement anxiogènes et potentiellement délétères à la relation parent-enfant.

Toute maladie « actionnable », c’est-à-dire dont l’évolution naturelle peut être favorablement modifiée par l’instauration d’une prise en charge précoce, est potentiellement candidate à l’extension du DNN.

Les maladies dépistables et traitables, bien qu’individuellement rares, pourraient représenter, grâce au multidépistage, un nombre total bien plus significatif de nouveau-nés ; la prise en charge précoce de ces pathologies et les améliorations attendues constituant ainsi un argument fort en termes de santé publique.

Les progrès thérapeutiques sont majeurs et le nombre des maladies actionnables ou traitables exponentiel. Le programme de DNN va donc devoir se préparer à cet afflux et s’organiser en conséquence, sous peine d’exposer de nombreux nouveau-nés à une perte de chance indiscutable.

Article rédigé par le Dr Constance Viala, médecin responsable de l’information de Maladies rares info services (0 800 40 40 43).