TDAH : repérer et suivre efficacement le trouble déficit de l'attention/hyperactivité en cabinet libéral

Inattention, hyperactivité, impulsivité. C’est par ces trois groupes de symptômes d’intensité variable que se caractérise un trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) [1]. Aujourd’hui, les parents, les enseignants et les médecins scolaires sont plus avertis en ce qui concerne le repérage dans l’enfance [2]. Mais beaucoup d’enfants restent encore à dépister, et plus encore d’adultes. 

Le rôle central des médecins de ville dans la prise en charge globale, les enjeux de la coordination et du réseau de soins

« Dans le parcours de soins français classique, lorsque le médecin généraliste a un doute clinique, il adresse son patient à un spécialiste. Ce dernier pose le diagnostic, choisit la thérapeutique, médicamenteuse ou non, psychothérapeutique ou non. Puis il “repasse la main” au médecin traitant qui va assumer lui-même le suivi », explique le Dr J. Moussa, médecin généraliste.

Quand du méthylphénidate est prescrit par le spécialiste, le médecin traitant a la charge de la gestion de ce médicament et de ses éventuels effets indésirables [3]. Il doit notamment s’assurer qu’il n’y a pas de troubles somatiques (comme une perte de poids, par exemple), et que le patient supporte bien le traitement. Le Dr J. Moussa avertit : « En cas de problème psychiatrique comme une décompensation de troubles anxieux et dépressifs, de troubles bipolaires, ou de troubles de la personnalité, le suivi du patient sort du cadre de la médecine générale et doit être réorienté vers un médecin psychiatre. »

Pour limiter la saturation des rendez-vous et faciliter le parcours de soins de leurs patients, les médecins de proximité peuvent se créer un réseau de coordination des soins en entretenant des relations privilégiées avec des spécialistes. « Travaillez en équipe et en bonne relation avec des psychiatres, des pédiatres, des neuropsychologues de votre département, pour que vous sachiez vers qui orienter les personnes que vous dépistez et pour raccourcir les délais de consultation », conseille le praticien qui a pour ambition d’ouvrir une consultation spécialisée rassemblant l’expertise des différents professionnels de santé impliqués dans le TDAH.

La mission première du généraliste : détecter les symptômes

Si le dépistage des enfants est aujourd’hui mieux assuré, le TDAH des adultes et des filles passe encore trop souvent inaperçu.

Le dépistage des adultes reste à entreprendre

Pour parvenir à rendre le dépistage plus efficient, il faut garder à l’esprit que si les symptômes du TDAH sont présents dès l’enfance, leur expression peut être accentuée et donc plus visible selon le contexte. « Il existe des moments de vie charnières, révélateurs de TDAH à l’âge adulte. Le démarrage des études supérieures, le départ du domicile familial, une réorientation, un changement de travail, un divorce… », explique le Dr J. Moussa. Les médecins de proximité doivent se montrer particulièrement vigilants lors de ces périodes de la vie où les symptômes, jusqu’alors trop faibles pour être détectés, peuvent s’intensifier.

Une attention particulière doit être portée sur les filles

Chez l’enfant, l’attention doit être portée sur les troubles de l’apprentissage souvent associés à un TDAH : dyslexie, dyspraxie, dysorthographie, troubles du langage ou de l’apprentissage de l’écrit [4]. « Face à un enfant qui présente ces troubles, il faut investiguer pour savoir comment les choses se passent à la maison et à l’école : a-t-il du mal à rester tranquille, oublie-t-il ses affaires, bavarde-t-il, oublie-t-il de retourner sa feuille d’évaluation ? », conseille le Dr J. Moussa.

Une vigilance particulière doit être accordée aux petites filles chez lesquelles les symptômes sont moins visibles et qui restent sous-diagnostiquées. Le sexe-ratio est aujourd’hui de 2 à 3 garçons pour 1 fille diagnostiquée TDAH [5]. Pour améliorer le dépistage, il faudrait parvenir à se défaire des stéréotypes de genre et des clichés liés à l’hyperactivité : un enfant (ou un adulte) hyperactif ne saute pas forcément partout, les filles peuvent elles aussi être hyperactives même si l’expression est moins bruyante…

Les symptômes à surveiller

Une addiction, un trouble anxieux, un trouble dépressif chronique ou atypique, sur lesquels les traitements ne fonctionnent pas, peuvent cacher un TDAH non diagnostiqué. « Alcool, cannabis ou drogues, je cherche toujours un TDAH quand un patient consomme des substances dans le but de calmer une hyperactivité mentale, une agitation ou pour trouver le sommeil », rapporte le Dr J. Moussa. Pour Christine Gétin, directrice de l’association HyperSupers - TDAH France [6], le constat est le même : « de nombreux addictologues se sont spécialisés dans le TDAH, car TDAH et addictions sont très souvent associés ». Le TDAH peut également être associé, voire confondu avec un trouble de la personnalité borderline ou un trouble bipolaire.

Pour débusquer un TDAH jusqu’alors passé entre les mailles du filet, des questions simples et rapides peuvent être posées de façon systématique, comme s’y attache le praticien : êtes-vous désordonné, souvent en retard ? Oubliez-vous fréquemment vos affaires, vos rendez-vous ? Parvenez-vous à arrêter de penser, à rester tranquille et à vous reposer ? Vous dit-on que vous parlez trop, avez-vous du mal à faire la queue, à attendre votre tour ? Consommez-vous des substances ? Avez-vous des crises de colères fréquentes ? Pouvez-vous passer de la joie à la tristesse en quelques minutes ?

C’est l’interrogatoire, l’observation des symptômes, de leur chronologie et de leur contexte, mais aussi le retentissement du trouble qui pourront étayer un dépistage et un diagnostic de TDAH.

Se former, s’informer et accompagner

 « Il y a quelques années, les personnes qui contactaient l’association étaient essentiellement des parents très informés. Aujourd’hui, nous recevons des demandes de patients adultes qui souhaitent accéder aux soins, mais qui n’ont pas la même capacité d’investigation. Ils sont peu structurés, souvent perdus et ont besoin d’accompagnement », alerte la directrice d’HyperSupers. L’essentiel du dépistage en cabinet libéral porte, en effet, aujourd’hui sur des adultes qui ne se posent pas nécessairement la question d’un TDAH, qui n’arrivent pas avec un autodiagnostic. Beaucoup ignorent leurs troubles qui sont pourtant présents depuis leur enfance et se sont installés.

L’accompagnement, une nécessité pour les patients

Le rôle des médecins généralistes prend tout son sens dans l’accompagnement, l’information, la psychoéducation des patients et des proches, la guidance parentale. Ils peuvent pour cela être accompagnés d’un infirmier ou d’un psychologue formé au TDAH et à la neuropsychologie. « Les associations de patients sont aussi là pour apporter l’information et éduquer. Une formation en ligne facile d’accès est également mise à disposition par l’association », indique Christine Gétin [7].

Des modules et livrets de formation pour le diagnostic

Médecins de premier recours, le généraliste et le pédiatre sont les mieux placés pour détecter un TDAH, même lorsqu’il ne s’agit pas du motif de la consultation. Mais pour cela, ils doivent savoir reconnaître la pathologie. « Les médecins de proximité tiennent un rôle d’observateurs, d’enquêteurs. Pour dépister un TDAH quand il n’est pas suspecté, ils doivent être assez informés sur la pathologie, les comorbidités, les troubles associés et ce avec quoi on confond le TDAH », observe le Dr J. Moussa. Pour éviter les pertes de chance de dépistage, les médecins de proximité peuvent se former [8] [9] et s’informer sur les symptômes et la présentation clinique du TDAH grâce à des outils clairs et synthétiques [10].

Pour accompagner les professionnels de santé, HandiConnect.fr a mis à disposition des fiches-conseils auxquelles le Dr J.Moussa et Christine Gétin ont contribué :

• Trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) : définition et particularités
• Trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) : points de vigilance clinique
• Trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) : prévalence et étiologies
• Trouble déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH) : repérage et dépistage chez l'enfant et l'adolescent
• Trouble déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH) : repérage et dépistage chez l'adulte

(Edit du 24 octobre 2024) Haute Autorité de santé : recommandation de bonne pratique

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié le 23 septembre 2024 une recommandation de bonne pratique [11] en vue d'améliorer le diagnostic et le suivi thérapeutique du TDAH chez l'enfant et l'adolescent. Elle préconise d'élargir la possibilité de poser le diagnostic et d'initier un traitement médicamenteux à tout médecin (notamment généraliste) ayant suivi une formation structurée et diplômante, validée par son Collège national professionnel /Fin édit).

Un véritable enjeu individuel et de santé publique

Le TDAH n’est pas imputable à une éducation défaillante. Il s’agit bien là d’un trouble avec un fonctionnement biologique propre. Son dépistage, son diagnostic et son suivi représentent un enjeu de santé personnelle et de santé publique, avec un coût sanitaire, social et judiciaire [12] très important. Les médecins ont en cela un rôle déterminant à jouer et disposent d’outils et de structures dédiés.