Être immunisé réduit-il le risque de transmettre la Covid-19 ?

Infection après infection, injection de rappel après injection de rappel, notre immunité contre SARS-CoV-2, naturelle (après une infection) ou vaccinale, se construit et nous protège efficacement des formes graves de cette infection. Pourtant, elle ne suffit pas à supprimer le risque d’infection et, donc, celui de transmettre SARS-CoV-2 à notre entourage.

Mais, lors d’infection malgré la vaccination (infection dite « perthérapeutique » ou « breakthrough ») ou de réinfection, quel effet notre immunité exerce-t-elle sur notre contagiosité ? En d’autres termes, une personne immunisée contre SARS-CoV-2 est-elle moins contaminante qu’une personne non vaccinée ou qui n’a jamais eu d’épisode de Covid-19 ? Si oui, de combien le risque de transmission est-il abaissé et quels sont les facteurs qui influencent cette diminution ? Ces questions sont particulièrement importantes pour déterminer si, à l’échelle d’une population, la vaccination peut être un outil efficace pour réduire l’amplitude des vagues de contaminations.

Des données très hétérogènes obtenues avant l’arrivée de la lignée Omicron

Les données dont nous disposons sur l’influence de l’immunité préexistante sur la contagiosité ont quasiment toutes été collectées avant que les variants de la lignée Omicron ne deviennent prédominants. Elles ont été obtenues soit en étudiant le taux de transmission au sein des foyers (cf. par exemple, Prunas et al. [1], ou Sinjanayagam et al. [2]), soit en inférant la contagiosité à partir de l’intensité et de la durée de la charge virale chez les personnes infectées, avec ou sans immunité préexistante (cf. par exemple, Abu Raddad et al. [3], ou Sinjanayagam et al. [2]).

Pour résumer ces données assez hétérogènes, il semble qu’une immunité préexistante, naturelle ou vaccinale, réduise modestement (d’environ 20 %) la contagiosité des personnes infectées malgré leur immunité, par rapport à celle des personnes sans immunité préexistante.

Concernant Omicron, les études sur ce sujet étaient à ce jour assez peu robustes. Par exemple, une méta-analyse des données pour l’ensemble des variants [4] a essayé de déterminer l’impact de l’immunité préexistante sur la transmission d’Omicron, mais les éléments disponibles étaient trop succincts pour être interprétables.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains ont publié des résultats obtenus lors de la première vague de variant Omicron, durant l’hiver 2021-2022 [5]. Selon les CDC, le taux de transmission d’Omicron était plus élevé dans les foyers où le cas index n’était pas vacciné : 63,9 % contre 43,6 % lorsque le cas index était vacciné. De plus, les données des CDC suggèrent une réduction similaire de la transmission que l’immunité préexistante soit naturelle ou vaccinale. Dans ce dernier cas, la baisse de la contagiosité semble plus forte lorsque la dernière injection est récente (5 mois au plus) ou lorsque le cas index a reçu un rappel (3^e injection).

Les apports d’une nouvelle étude sur une population… captive

Début janvier 2023, la revue Nature Medicine a publié les résultats d’une étude menée entre décembre 2021 et mai 2022 dans l’ensemble des prisons californiennes (35 établissements pénitentiaires, 111 687 détenus dont 97 % de sexe masculin). Les auteurs ont cherché à mesurer l’impact d’une immunité préexistante sur la transmission des premiers variants Omicron (BA.1 et BA.2) [6]. Pour cela, ils se sont appuyés sur les particularités du monde carcéral où :

• les contacts prolongés entre détenus (partage d’une cellule pour au moins une nuit) sont documentés ;
• des tests PCR sont effectués régulièrement, même chez des détenus asymptomatiques (tous les 12 jours en moyenne sur la durée de l’étude).

Pendant les 5 mois, 22 334 cas de Covid-19 ont été identifiés dont 1 226 ont été retenus comme cas index (incarcération depuis au moins 8,5 mois, information fiable sur le statut vaccinal et/ou épisode précédent de Covid-19). Parmi ces 1 226 cas index, 273 n'étaient pas vaccinés et 953 l'étaient.

Pour chaque cas index, un cas contact a été identifié (partage d’une cellule pour au moins une nuit dans les 5 jours suivant le test positif, existence d’un test PCR négatif 2 jours au plus après le début de l’exposition au cas index). Les cas de transmission ont été identifiés lors des tests PCR effectués dans le suivi des cas contacts.

Une réduction du risque de transmission lors d’immunité préexistante

Globalement, tous types de cas index confondus, le risque (non ajusté) de transmission d’Omicron aux cas contacts a été de 30 % (IC95% [27 ; 32]), pour une exposition moyenne de 2,3 jours. Il est à noter que ce risque se situe dans les valeurs basses habituellement observées dans les études au sein des foyers (de 29 à 53 %, tous variants confondus). Les auteurs de l’étude suggèrent que cette moindre transmission est liée à la fréquence des tests PCR en prison, permettant de dépister et d’isoler avant l’apparition de symptômes.

Concernant les effets de la vaccination, le risque de transmission était plus faible lorsque le cas index était vacciné : 28 % (25-31) contre 36 % (31-42) chez les non-vaccinés. Concernant les effets d’une immunité obtenue via une infection préalable, le taux de transmission était de 23 % (19-27) contre 33 % (30-37) chez les personnes vierges de toute immunité contre SARS-CoV-2.

Lorsque ces données ont été ajustées sur la durée d’exposition au cas index, l’existence d’une immunité préalable chez les cas contacts, l’établissement pénitentiaire et l’incidence globale de la Covid-19 en Californie au moment du contact, les auteurs ont constaté les résultats suivants (cf. Tableau ci-après) :

Par ailleurs, l’augmentation de la durée écoulée depuis la dernière dose de vaccin semble associée à une diminution de l’effet de l’immunité vaccinale sur la transmission d’Omicron : chaque 5 semaines écoulées depuis la dernière dose augmentait le risque de transmission de 6 % (2-11). Aucun effet n’a été relevé pour la durée écoulée depuis le dernier épisode de Covid-19.

Ainsi, il semble que la réduction de la transmission par l’immunité préexistante soit dose-dépendante avec un effet additif des injections de rappel faites à des intervalles assez courts (5 à 6 mois pour un effet optimal), ainsi que des infections perthérapeutiques.

Les auteurs concluent leur étude en insistant sur le fait que, pour Omicron, comme pour les variants précédents, la réduction de la contagiosité par l’immunité préexistante reste modeste. Ils rappellent également que, dans leur étude, 80 % des transmissions documentées trouvaient leur origine chez des cas index présentant une infection perthérapeutique ou une réinfection (donc une immunité préexistante).

Néanmoins, à l’échelle d’une population, une réduction de la transmission de 20 à 40 % reste appréciable en période de pic épidémique. Ainsi, les données obtenues dans les prisons californiennes vont dans le sens de la mise en place systématique de vastes campagnes de rappel vaccinal dès le début d’une nouvelle vague épidémique.