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Représentation en 3D de virus SARS-CoV-2 (illustration).

Représentation en 3D de virus SARS-CoV-2 (illustration).

#Santé Publique #COVID-19
Par David Paitraud - Date de publication : 19 juillet 2022

COVID-19 : cibles élargies pour le deuxième rappel vaccinal et pour le recours à PAXLOVID

Pour faire face à la septième vague épidémique de COVID-19, la HAS recommande d'étendre la campagne de deuxième rappel vaccinal aux adultes de moins de 60 ans à risque de forme grave. Par ailleurs, la population pouvant bénéficier du traitement curatif PAXLOVID est également élargie. 
 
Résumé
Pour faire face à la septième vague de circulation du SARS-CoV-2 associée au sous-variant BA.5 d'Omicron, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande d'étendre la campagne de deuxième rappel vaccinal :
  • aux adultes de moins de 60 ans qui présentent un risque de forme grave de COVID-19 ;
  • aux femmes enceintes ;
  • à l'entourage des personnes immunodéprimées ou vulnérables (stratégie de cocooning). 
Les délais à respecter entre 2 doses de rappel sont les suivants : 
  • 3 mois pour les personnes de 80 ans et plus, les résidents en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et en unités de soins de longue durée (USLD), et les personnes immunodéprimées ; 
  • 6 mois pour les autres.

En parallèle, la direction générale de la Santé (DGS) a fait part :
  • de nouvelles données d'efficacité relatives à la bithérapie d'anticorps monoclonaux EVUSHELD en prophylaxie préexposition (PrEP) chez les sujets faiblement répondeurs à la vaccination. Une perte d'efficacité de cette bithérapie est rapportée vis-à-vis du sous-variant BA.5, conduisant à recommander une réinjection tous les 6 mois ; 
  • un élargissement de la population éligible au traitement curatif PAXLOVID (nirmatrelvir, ritonavir). 

Les données de surveillance épidémique confirment l'intensification de la circulation du SARS-CoV-2 en métropole depuis le mois de juin. Cette septième vague épidémique est dominée par le sous-lignage BA.5 d'Omicron (cf. Point épidémiologique hebdomadaire sur le site de Santé publique France).

Une deuxième dose de rappel pour les moins de 60 ans à risque de COVID grave
Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande [12] d'élargir la campagne de rappel additionnel (deuxième rappel, correspondant à une quatrième dose chez les sujets primo-vaccinés de manière complète et ayant reçu un premier rappel) :
Avec cet élargissement, l'objectif est de restaurer ou de maintenir des niveaux d'immunité élevés dans la population et en particulier chez les personnes les plus à risque.  

Deuxième rappel vaccinal : une couverture vaccinale insuffisante
Initiée en mars 2022 (cf. notre article du 7 avril 2022), la campagne de deuxième rappel vaccinal s'adressait jusqu'à présent :
  • aux personnes de 60 ans et plus ;
  • aux personnes immunodéprimées quel que soit leur âge, ainsi qu'aux  enfants et adolescents à haut risque, et souffrant de pathologies le justifiant.
Au 7 juillet 2022, seuls 26,5 % des 60-79 ans et 31,7 % des 80 ans et plus avaient reçu ce deuxième rappel. Pour la HAS, cette couverture vaccinale relative à la deuxième dose de rappel est jugée insuffisante. 

Des facteurs de risque de forme grave inchangés
En outre, les données de santé montrent que :
  • l'âge reste un facteur majeur de COVID grave : de la semaine 20 à la semaine 26 (période d'intensification de la circulation du sous-variant BA.5 d'Omicron), les plus de 60 ans représentaient environ 70 % des patients hospitalisés et des patients en soins critiques ;
  • les comorbidités et l'immunodépression restent des facteurs de formes graves : selon la cohorte prospective observationnelle multicentrique française SEVARVIR, 49 % des patients hospitalisés en période Omicron présentent une immunodépression. Parmi les patients immunocompétents hospitalisés, 8 patients sur 10 présentaient au moins une comorbidité.

Un rapport efficacité/sécurité positif pour la deuxième dose de rappel par vaccin à ARNm
Enfin, la récente recommandation de la HAS tient compte des données d'efficacité/sécurité rapportées avec la deuxième dose de rappel par vaccin à ARNm (COMIRNATY et SPIKEVAX) :
  • en termes d'efficacité vaccinale, les données sont en faveur d'une protection accrue conférée par un rappel vaccinal contre les infections, les hospitalisations et les décès liés au variant Omicron. Pour le rappel additionnel, les données préliminaires du Royaume-Uni suggèrent une efficacité vaccinale sur les variants BA.4 et BA.5 comparable à celle observée précédemment vis-à-vis des variants BA.1 et BA.2 ; 
  • en termes de sécurité, les données de pharmacovigilance montrent globalement une bonne tolérance des doses de rappel (premier rappel) des vaccins à ARNm.

Dose de rappel additionnelle : délai à respecter entre les doses ou entre l'épisode infectieux et la dose
Selon les recommandations de la HAS, cette deuxième dose de rappel doit être réalisée :
  • 3 mois après le premier rappel pour les personnes de 80 ans et plus, les résidents en Ehpad et en USLD et les personnes immunodéprimées ; 
  • 6 mois après le premier rappel pour les autres. 
Si une infection par le SARS-CoV-2 est survenue après la dernière dose, il est recommandé pour tous les patients de maintenir la dose de rappel additionnelle, en respectant un délai minimal de 3 mois après l'infection.

Prophylaxie préexposition par EVUSHELD : poursuivre le traitement pour compenser la perte d'efficacité
La bithérapie d'anticorps monoclonaux EVUSHELD (tixagévimab 150 mg /cilgavimab 150 mg) est recommandée en prophylaxie préexposition (PrEP) chez les personnes non ou faiblement répondeurs à la vaccination et à très haut risque d'évolution vers une forme grave de la maladie, notamment les immunodéprimés.

Bien que les dernières données de séroneutralisation indiquent une perte significative d'activité de ce traitement vis-à-vis du sous-variant BA.5 [3], il reste recommandé dans la population éligible en initiation ou en poursuite de prophylaxie à la dose de 600 mg (300 mg + 300 mg) selon les modalités suivantes :
  • réinjection urgente de 600 mg d'EVUSHELD dès 6 mois après la date d'initiation du schéma préventif (concerne les patients n'ayant reçu qu'une seule injection de 300 mg comme les patients ayant reçu 2 doses de 300 mg) ;
  • injection initiale de 600 mg d'EVUSHELD chez les patients à risque n'ayant jusque-là reçu aucun traitement prophylactique.
Dans son message du 11 juillet 2022 [3], la direction générale de la Santé (DGS) précise que tous les patients éligibles à ce traitement doivent recevoir une réinjection de 600 mg tous les 6 mois.

Traitement curatif en phase précoce : élargissement de la population cible, en tenant compte du statut vaccinal
Concernant l'antiviral PAXLOVID (nirmatrelvir, ritonavir), la DGS indique que son activité n'est pas modifiée vis-à-vis de BA.4 et BA.5 par rapport aux sous-variants BA.1 et BA.2 [3].
PAXLOVID 
reste le traitement curatif de première intention quel que soit le variant ou sous-variant de SARS-CoV-2 chez les patients adultes qui ne nécessitent pas de supplémentation en oxygène et qui présentent un risque accru d'évolution vers une forme sévère de la COVID-19.

Sur la base des recommandations de l'Agence nationale de recherche sur les maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE), la DGS élargit l'utilisation de PAXLOVID aux patients suivants :
  • patients porteurs d'une immunodépression, quel que soit leur âge et leur statut vaccinal ;
  • patients présentant une comorbidité à haut risque de forme sévère, quel que soit leur âge, lorsque leur schéma vaccinal est incomplet (non vacciné, absence de premier rappel, absence de deuxième rappel chez les plus de 60 ans) ;
  • patients de plus de 60 ans même sans comorbidité lorsque leur schéma vaccinal est incomplet (absence de deuxième rappel notamment).
En cas de contre-indications à PAXLOVID (notamment liées aux interactions médicamenteuses), EVUSHELD peut être administré (accès compassionnel) comme traitement curatif à une dose de 600 mg (300 mg + 300 mg) par voie intraveineuse, chez les patients n'ayant pas bénéficié de cette bithérapie monoclonal en PreP. 

Pour aller plus loin
[1] Communiqué - Covid-19 : une dose de rappel vaccinal additionnelle ouverte à davantage de personnes et des délais précisés (HAS, 13 juillet 2022)
[2] Avis n°2022.0043/AC/SESPEV du 13 juillet 2022 du Collège de la Haute Autorité de santé relatif à la place d'une dose de rappel additionnelle des vaccins contre la Covid-19 dans la stratégie vaccinale (HAS, 13 juillet 2022)
[3] 
Évolution de la prise en charge face aux sous-variants BA.4 et BA.5 (DGS-Urgent n°2022_66, 11 juillet 2022)
 
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