COVID-19 : les précisions du COSV sur la vaccination et la sérologie pour 3 sous-groupes de population

Par DAVID PAITRAUD - Date de publication : 06 Décembre 2021
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Pourquoi et comment vacciner des personnes ayant une maladie auto-immune ? Et les femmes enceintes ? Comment la sérologie oriente la stratégie de prévention  chez les sujets immunodéprimés ? Les réponses du Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale (COSV). 
Le COSV conseille le gouvernement sur les aspects scientifiques, médicaux et sociétaux de la conception et de la mise en œuvre stratégique de la politique vaccinale, en lien avec les autorités sanitaires compétentes (illustration).

Le COSV conseille le gouvernement sur les aspects scientifiques, médicaux et sociétaux de la conception et de la mise en œuvre stratégique de la politique vaccinale, en lien avec les autorités sanitaires compétentes (illustration).

 
Résumé
Le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale (COSV) a émis des préconisations complémentaires et actualisé ses recommandations relatives à la
 vaccination (primo-vaccination et rappel) et à la surveillance sérologique, vis-à-vis des sous-groupes de populations suivants : 
  • personnes ayant une maladie auto-immune : la vaccination est recommandée et n'entraîne pas de décompensation de la maladie ;
  • femmes enceintes : la vaccination de rappel est recommandée ;
  • personnes immunodéprimées : la sérologie est recommandée pour évaluer la réponse vaccinale, et confirmer l'intérêt d'un rappel ou orienter vers une prophylaxie par anticorps monoclonal.


Malgré les nombreuses recommandations émises par la Haute Autorité de Santé (HAS) et synthétisées dans les messages DGS-Urgent, des questions se posent en pratique, concernant la vaccination de certaines sous-populations. De même, l'intérêt d'une surveillance sérologique et ses modalités méritent d'être précisées. 

Face à ces situations, les professionnels de santé peuvent trouver des réponses dans les préconisations du Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale (COSV).

Ce dernier a récemment émis ou actualisé des avis concernant 3 sous-populations : 
  • vaccination chez les sujets ayant une maladie auto-immune, 
  • vaccination de rappel chez les femmes enceintes,
  • sérologie chez les sujets immunodéprimés et intérêt pour déterminer l'option de prévention à privilégier.
Les messages émanant de ces avis du COSV sont résumés dans l'article ci-dessous. 

Maladies auto-immunes : la vaccination est recommandée et nécessaire
Dans ses préconisations du 26 novembre 2021, le COSV répond, publications scientifiques à l'appui, à de nombreuses questions relatives à la vaccination chez les sujets atteints d'une maladie auto-immune : 
  • les maladies auto-immunes, dont la polyarthrite rhumatoïde, le lupus et la sclérose en plaques (SEP), ne sont pas des contre-indications à la vaccination anti-COVID-19 ;
  • l'efficacité de cette vaccination dans cette population a été démontrée, bien que légèrement inférieure à celle des personnes saines ;
  • les personnes atteintes de maladie auto-immune sont à plus à risque de forme grave de COVID-19 et de décès (en comparaison à la population générale). Elles sont inscrites sur la liste des pathologies rares justifiant une vaccination prioritaire ;
  • chez les patients atteints de maladies auto-immunes, le profil de tolérance des vaccins est bon ; 
  • la vaccination (primovaccination ou rappel anti-COVID-19) n'augmente pas le risque de rechutes ou de développement de maladies auto-immunes de novo. Une étude menée chez des patients atteints de SEP (1) ne montre pas d'augmentation du risque de poussées suite à la vaccination ;
  • les patients ne doivent pas arrêter leur traitement en cours (immunosuppresseur, biologique). La vaccination ne doit pas être un motif de report d'initiation de traitement.

En conclusion, les bénéfices du vaccin anti-COVID-19 sont largement supérieurs aux risques chez les personnes atteintes de maladie auto-immune. 

Schéma vaccinal : pas de modalités particulières
Dans le cadre d'une maladie auto-immune, le schéma vaccinal ne diffère pas de celui recommandé en population générale, sauf si un traitement immunosuppresseur est en cours :
  • vaccination avec un vaccin ARNm ;
  • vaccination de rappel 5 mois minimum après primovaccination, ou 3 mois si un traitement par immunosuppresseur est en cours. 

Traitement immunosuppresseur : gérer le risque de réponse vaccinale insuffisante
Les traitements immunosuppresseurs (l'
anti-CD20 rituximab par exemple) peuvent compromettre la réponse immunitaire post-vaccination, exposant les patients à une protection insuffisante vis-à-vis de l'infection COVID-19. Le COSV cite une étude (2) selon laquelle "près d'une personne sur 10 atteinte d'une maladie auto-immune inflammatoire à médiation immunitaire ne développerait pas de réponse satisfaisante à la vaccination anti-COVID-19". En cas de traitement immunosuppresseur, les recommandations relatives à la surveillance sérologique chez les personnes sévèrement immunodéprimées sont applicables (cf. Infra).

Rappel vaccinal chez les femmes enceintes : la réponse est oui, quel que soit le terme et l'âge
Dans une note du 30 septembre actualisée le 26 novembre 2021, le COSV confirme l'éligibilité des femmes enceintes au rappel vaccinal 5 mois après leur primo-vaccination, et ce quel que soit leur terme. Ce schéma vaccinal est identique à celui applicable en population générale. Il n'existe aucune contre-indication à vacciner les femmes enceintes contre le SARS-CoV-2. Les données ne montrent pas d'effet du vaccin sur le fœtus ni sur la fertilité des femmes.

Les femmes enceintes constituent une population vulnérable à l'infection COVID-19. "Une femme enceinte infectée a un risque multiplié par 18 d'admission en soins intensifs et par 2,8 de perte fœtale par rapport à une femme enceinte non-infectée", souligne le COSV.

Pour le COSV, toutes les femmes enceintes devraient être éligibles au rappel vaccinal quel que soit leur âge (qu'elles soient majeures ou mineures), alors que la stratégie actuelle (au 6 décembre 2021) exclut les mineurs.


Sérologie post-vaccination : une surveillance pertinente uniquement chez les immunodéprimés
La sérologie recommandée chez les personnes sévèrement immunodéprimées vise à doser le taux d'anticorps anti-spike (anti-S). 

Le COSV a mis à jour son avis du 13 avril 2021 relatif à cette sérologie post-vaccinale et à la pertinence de cette démarche.
Les conclusions sont les suivantes : 
  • en population générale : la réalisation d'une sérologie pour contrôler la réponse immunitaire et déterminer la nécessité d'une dose de rappel n'est pas justifiée. Aucun corrélat de protection n'est établi entre les anticorps et l'efficacité clinique du vaccin. Le COSV souligne par ailleurs l'absence de risque à recevoir un rappel vaccinal malgré un taux d'anticorps très élevé ;
  • pour les personnes sévèrement immunodéprimées (cf. Encadré 1) : la sérologie est recommandée. Elle permet de déterminer les mesures de protection contre le SARS-CoV-2 les plus appropriées à mettre en oeuvre :
    • une prophylaxie primaire par anticorps monoclonaux ;
    • une poursuite de la vaccination. 
 
Encadre 1 - Liste des personnes sévèrement immunodéprimées (avis du 6 avril 2021)
  • Transplantés d'organes solides,
  • transplantés récents de moelle osseuse,
  • patients dialysés,
  • patients atteints de maladies auto-immunes sous traitement immunosuppresseur agressif de type anti-CD20 ou anti-métabolites,
  • patients atteints de certains types de lymphomes traités par anti-CD20 ou inhibiteurs de BTK,
  • patients atteints de leucémie lymphoïde chronique,
  • patients atteints de formes rares de déficits immunitaires primitifs, et myélomes sous traitement.

Évaluation de la réponse vaccinale : quel seuil pour le taux d'anticorps anti-Spike ?
En présence d'une immunodépression sévère, le corrélat de protection clinique utilisé (en fonction du dosage d'anticorps anti-S) est le seuil de 264 BAU/mL (unité standard OMS) (3). En dessous de cette valeur, on estime que la
 réponse vaccinale est défectueuse.

La réalisation de cette sérologie anti-S est recommandée 30 jours après administration de la deuxième dose et de la troisième dose (cf. Encadré 2), ou 15 jours après la dose de rappel si celle-ci a été réalisée.

Encadré 2 - Rappel des recommandations de primovaccination du COSV pour les personnes sévèrement immunodéprimées
  • Primovaccination : 3 doses, voire 4.
Un espacement de 28 jours est recommandé entre la première et la seconde dose.
L
'injection systématique d'une troisième dose est recommandée pour tous les sujets sévèrement immunodéprimés, 4 semaines après la deuxième dose, ou dès que possible pour les personnes ayant dépassé ce délai.

Le schéma de primovaccination peut être complété par une quatrième dose chez les sujets dont la réponse à la vaccination est positive (BAU/mL 0) mais faible (cf. avis du COSV du 30 septembre 2021). Cette quatrième dose ne correspond pas à la dose de rappel.

Patients immunodéprimés sévères éligibles au rappel vaccinal : un rappel vaccinal ou un traitement prophylactique par anticorps monoclonaux ?
Les personnes sévèrement immunodéprimées sont éligibles au rappel vaccinal 3 mois après un schéma complet de vaccination (avec 2, 3 ou 4 doses).

Pour ces personnes, le COSV recommande :
  • d'effectuer le rappel avec un vaccin à ARNm au moins 3 mois après la dernière dose effectuée (deuxième, troisième ou quatrième) ;
  • d'effectuer une sérologie quantitative anti-S 15 jours après le rappel (ou rapidement si ce délai est dépassé), puis tous les 3 mois si la protection conférée est suffisante (taux d'anticorps supérieur à 264 BAU/mL).
Si le taux d'anticorps est inférieur à 264 BAU/mL après la vaccination de rappel (ou lors des contrôles tous les 3 mois), la protection vaccinale est insuffisante. Une protection par les anticorps monoclonaux en prophylaxie doit être envisagée. "En fonction de l'évolution des connaissances, ces sujets pourraient être éligibles à un rappel supplémentaire", indique le COSV.

Cas particulier des personnes non encore éligibles au rappel (personnes ayant eu leur dernière dose il y a moins de 3 mois)
Les personnes avec un schéma complet de vaccination (2, 3 ou 4 doses) dont la dernière dose effectuée date de moins de 3 mois ne sont pas encore éligibles au rappel.

Pour ces personnes et dans le contexte épidémique actuel (cf. Bulletin épidémiologique Santé Publique France - 3 décembre 2021), le COSV recommande :
  • d'effectuer une sérologie quantitative anti-S 1 mois après la dernière dose ou le plus rapidement possible si ce délai est dépassé ;
  • si le taux d'anticorps est supérieur à 264 BAU/mL : effectuer un rappel 3 mois après la dernière dose (D2, D3 ou D4) et un suivi sérologique tous les 3 mois ;
  • si le taux d'anticorps est inférieur à 264 BAU/mL : ces sujets sont éligibles à la prescription des anticorps monoclonaux en prophylaxie primaire.

Pour aller plus loin
Vaccination des personnes atteintes de maladies auto-immunes (COSV, 26 novembre 2021)
Avis du 13 avril 2021 – La sérologie Covid-19 post-vaccination en population générale est-elle justifiée ? (COSV, mise à jour du 26 novembre 2021)
Recommandations pour la protection des personnes sévèrement immunodéprimées contre le Covid-19 (Vaccination et prophylaxie primaire) (COSV, 19 novembre 2021)
Note du 30 septembre 2021 – Intérêt du rappel de vaccination chez les femmes enceintes (COSV, mise à jour du 26 novembre 2021)


(1) Di Filippo et al (2021) - mRNA Covid-19 vaccines do not increase the short-term risk of clinical relapses in multiple sclerosis, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
(2) 
Simon et al (mai 2021) - SARS-CoV-2 vaccination responses in untreated, conventionally treated and anticytokine-treated patients with immune-mediated inflammatory diseases, Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 80 issue 10
(3)
 S. Feng et al (2021), Correlates of protection against symptomatic and asymptomatic SARS-CoV-2 infection, Nature Medicine, 2021
 

Sources : COSV , HAS (Haute Autorité de santé)

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