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Oxygénothérapie hyperbare : au-delà des situations d'urgence (illustration).
Résumé :
Discipline médicale relativement jeune, la médecine hyperbare a de nombreuses indications dans des situations d'urgence, mais aussi dans un nombre grandissant de pathologies chroniques, telles que les plaies ou les lésions post-radiques. Dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire, elle peut aider à « passer un cap » et éviter, par exemple, une amputation, améliorer la qualité de vie des patients.
Discipline médicale relativement jeune, la médecine hyperbare a de nombreuses indications dans des situations d'urgence, mais aussi dans un nombre grandissant de pathologies chroniques, telles que les plaies ou les lésions post-radiques. Dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire, elle peut aider à « passer un cap » et éviter, par exemple, une amputation, améliorer la qualité de vie des patients.
La médecine hyperbare est une spécialité jeune, née il y a une cinquantaine d'années, sous l'impulsion d'un chirurgien cardiaque pédiatrique néerlandais, qui avait tenté d'utiliser l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) afin de mieux gérer l'ischémie dans une chirurgie à risque. Finalement abandonnée dans ce contexte, elle a ensuite été surtout développée par les réanimateurs avant de connaître aujourd'hui une utilisation beaucoup plus large, dans plus d'une vingtaine de centres en France.
Sa place dans la prise en charge, en urgence, des accidents de décompression, des intoxications au monoxyde de carbone et des embolies gazeuses est bien connue, mais ces indications ne représentent qu'une petite partie de son champ d'application. La majorité des patients qui en bénéficient sont en effet traités dans le cadre d'une pathologie chronique.
En quoi consiste l'oxygénothérapie hyperbare ?
L'OHB est une méthode d'administration d'oxygène (O2), inhalé sous une pression supérieure à la pression atmosphérique, dans un but thérapeutique. Ses bénéfices découlent des effets physiques liés à l'augmentation de la pression barométrique et de la pression partielle en O2 dans les tissus, mais aussi d'effets biologiques liés à la production d'espèces réactives de l'O2 et de l'azote.
En condition normobare, l'O2 de l'air (21 %) est transporté dans le sang essentiellement sous forme liée à l'hémoglobine et, dans une faible proportion, sous forme dissoute dans le plasma. Or la saturation complète en O2 de l'hémoglobine est rapidement atteinte et la délivrance d'O2 par les méthodes habituelles en pression ambiante ne permet pas d'accroître de manière suffisante l'O2 dissous.
En revanche, le recours à un caisson hyperbare permet d'augmenter par un facteur jusqu'à 3 la pression ambiante. L'administration d'O2 à une pression supérieure à la pression atmosphérique entraîne en effet une augmentation très importante de l'O2 dissous. Celui-ci devient devient alors fonctionnel et se substitue à celui lié à l'hémoglobine.
Quels sont ses modes d'action?
L'OHB exerce trois types d'effets : anti-ischémique, anti-infectieux et mécanique.
L'action anti-ischémique se produit via des effets microcirculatoires et anti-œdémateux (vasoconstriction des tissus normoxiques, restauration de la vasomotricité des tissus hypoxiques, réduction de la perméabilité capillaire), des effets profluidifiants (augmentation de la déformabilité des globules rouges, diminution de l'adhésion leucocytaire, effet profibrinolytique), des effets anti-inflammatoires médiés principalement par le facteur induit par l'hypoxie (HIF)-1alpha (inhibition de la COX-2, de l'apoptose, etc.) et des effets sur la reperfusion (diminution de l'adhésion des neutrophiles, blocage de la conversion de la xanthine-déshydrogénase).
Deuxième grand type d'effet : son action anti-infectieuse, largement connue vis-à-vis des bactéries anaérobies, qui sont totalement ou partiellement dépourvues en moyens de défenses anti-oxydantes et dont les fonctions métaboliques sont donc inhibées par l'élévation des pressions partielles d'O2 et la production d'espèces réactives de l'O2. Mais l'OHB, cela est moins connu, est également capable d'agir sur les germes aérobies au-delà d'une certaine pression partielle d'O2. Outre un effet bactériostatique sur des germes tels que Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa, l'OHB exerce son action anti-infectieuse en favorisant l'oxygénation tissulaire et en restaurant diverses fonctions cellulaires au sein des tissus infectés hypoxiques.
Elle agit aussi en synergie avec diverses familles d'antibiotiques, dont la pénétration intracellulaire dépend en partie de la pression d'oxygénation locale. Notamment, elle favorise le passage de certains antibiotiques à travers la barrière hémato-méningée. L'OHB a par ailleurs un effet pro-cicatrisant, qui passe par la mobilisation des cellules progénitrices endothéliales de la moelle osseuse et par la stimulation de la production de facteurs de croissance angiogéniques.
Enfin, l'OHB a un effet pressionnel mécanique, qui lui confère tout son intérêt dans la prise en charge des embolies gazeuses et des accidents de désaturation. À cet effet direct, s'ajoute un mécanisme de contre-diffusion qui favorise l'élimination des phases gazeuses pathogènes.
Quelles sont les grandes indications de l'OHB ?
En France, les différentes indications de l'OHB ont été analysées et listées dans un rapport de la Haute Autorité de santé de 2007, qui a permis de donner un véritable essor à la discipline.
Au niveau européen, la dernière conférence du European Committee on Hyperbaric Medicine (ECHM), qui date d'avril 2016, a permis de repréciser les indications de l'OHB, qui concernent quasiment toutes les spécialités médicales ou chirurgicales.
Certaines indications bénéficient d'une recommandation forte, de type 1. Ce sont les situations urgentes comme l'accident de décompression, l'embolie gazeuse, l'intoxication au monoxyde de carbone (CO), certaines infections bactériennes sévères à anaérobies ou mixtes, les syndromes d'écrasement de membre, les fractures ouvertes avec délabrement et la surdité brusque.
D'autres indications non urgentes relèvent aussi d'une recommandation de type 1 : ostéoradionécrose mandibulaire et sa prévention après extraction dentaire, et radiolésions des tissus mous de type cystite et rectite radiques.
Dans quelles autres situations est-elle recommandée ?
L'OHB est aussi recommandée en deuxième intention dans un grand nombre d'indications.
Cela va des lésions du pied chez un patient diabétique, des greffes de peau et/ou de lambeaux compromis, à l'ostéoradionécrose d'os autres que la mandibule, en passant par les lésions radio-induites des tissus mous autres que la cystite ou la rectite radique, la chirurgie ou les implants en tissus irradiés en traitement préventif, les ulcères ischémiques, l'ostéomyélite chronique ou encore les neuroblastomes de stade IV. Sans oublier certaines ostéonécroses de hanche, les occlusions de l'artère centrale de la rétine et les brûlures du 2e degré, avec des résultats positifs dans des études cliniques récentes.
L'OHB peut aussi être indiquée (recommandation de type 3, optionnelle), dans les lésions radio-induites du larynx et du système nerveux central, les syndromes d'ischémie-reperfusion après revascularisation, les réimplantations de membre, les plaies chroniques secondaires à un processus systémique, et aussi chez certains patients cérébrolésés (traumatisme crânien aigu et chronique, AVC chronique, encéphalopathie post-anoxique) ou encore dans les crises drépanocytaires ou la cystite interstitielle.
Les indications s'élargissent peu à peu, en sachant qu'il est difficile de réaliser des études randomisées contrôlées. Ainsi, certaines équipes utilisent l'OHB dans des situations qui ne sont pas des indications consensuelles, l'absence de preuves ne signifiant pas pour autant l'absence d'effets.
Le dernier consensus a par ailleurs, pour la première fois, fait état de non indications : autisme, sclérose en plaques, infirmité motrice cérébrale, acouphènes isolés, AVC à la phase aiguë et insuffisance placentaire.
Quels sont ses éventuels effets secondaires ?
L'environnement de l'OHB est très sécurisé et il y a peu d'incidents graves. Les incidents les plus fréquents sont les barotraumatismes de l'oreille liés à la compression.
La pression d'O2 élevée peut générer une crise convulsive hyperoxique, qui cède rapidement au passage sur l'air.
L'OHB peut également favoriser des troubles du rythme, mais, là aussi, l'environnement très sécurisé permet une prise en charge rapide du patient.
Quand adresser un patient à un centre de médecine hyperbare ?
« En dehors des situations d'urgence, si un patient est susceptible de relever du champ d'application de l'OHB, par exemple en cas de plaie chronique, d'infection réfractaire ou de lésions post-radiques, le plus simple est de contacter directement l'un des centres hyperbares afin d'avoir l'avis d'un médecin spécialisé, qui évaluera le rapport bénéfice/risque », indique le Dr Mathieu Coulange, qui dirige le service de médecine hyperbare subaquatique et maritime à l'hôpital Sainte-Marguerite à Marseille (AP-HM).
Dans ce centre, sur les 11 000 séances de caisson annuelles, 300 environ sont motivées par un accident de plongée, les autres relèvent d'indications médicales. Quelque 30 % des patients sont vus en urgence, les autres sont traités dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire, en deuxième intention, à raison d'une à deux séances par jour pendant de 10 à 50 jours selon les indications. Malgré ces contraintes (deux séances de 90 mn par jour), l'observance est excellente.
©vidal.fr
Pour en savoir plus
Rapport de la Haute Autorité de Santé. Oxygénothérapie hyperbare. Janvier 2007.
10e Consensus européen en médecine hyperbare. 2016
Société de médecine et de physiologie subaquatiques et hyperbares de langue française. Annuaire des centres hyperbares.
Coulange M et al. https://www.em-consulte.com/article/994713/accidents-en-plongee-subaquatique-et-en-milieu-hyp. EM Consulte 2015.
Société américaine de médecine hyperbare et subaquatique (Undersea and Hyperbaric Medical Society). Hyperbaric oxygen therapy. 14e edition. 2019.
Sources
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