COVID-19 : les recommandations de la HAS pour vacciner plus et plus rapidement

- Date de publication : 02 mars 2021
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Le 2 mars 2021, la HAS (Haute Autorité de Santé) a publié 3 nouveaux avis relatifs à la stratégie vaccinale contre la COVID-19 en France. 

L'objectif visé est double, à savoir vacciner plus et plus rapidement les personnes ayant des facteurs de risque de formes graves de COVID-19. 

Pour cela, la HAS recommande d'activer 2 leviers : 
  • élargir la cible vaccinale du vaccin à adénovirus AstraZeneca. Les récentes recommandations de la HAS s'appuie principalement sur les données issues d'une étude écossaise en vie réelle, montrant une efficacité de ce vaccin comprise entre 79 % et 81 % dans la population des plus de 65 ans sur le nombre d'hospitalisation. EDIT du 2 mars 2021 : les médecins peuvent proposer, depuis le 2 mars 2021, la vaccination avec le vaccin AstraZeneca à leurs patients de 65 à 74 ans avec comorbidités et à tous leurs patients âgés de 75 ans et plus. /FIN EDIT ; 
  • favoriser l'accès à la vaccination en multipliant les lieux et en diversifiant les vaccinateurs. La HAS recommande d'étendre les compétences vaccinales des pharmaciens, des sages-femmes et des infirmiers à la vaccination contre la COVID-19, avec l'ensemble des vaccins (dont les vaccins à ARNm) EDIT du 5 mars 2021 : publication du décret autorisant les pharmaciens et sages-femmes à prescrire et administrer les vaccins contre la COVID-19, les infirmiers à administrer ces vaccins /FIN EDIT
Il revient maintenant au ministre des solidarités et de la santé d'entériner ces avis, et de signer les textes réglementaires autorisant ces professionnels de santé à vacciner la population contre la COVID-19. 

Un troisième avis de la HAS actualise les critères de vulnérabilité face à la COVID-19, s'appuyant notamment sur les données récentes et françaises du groupement d'intérêt scientifique Epi-Phare. Les maladies hépatiques chroniques, les troubles psychiatriques, la démence et les personnes présentant un antécédent d’accident vasculaire cérébral doivent être considérés comme des comorbidités associées à un haut risque de forme grave d'infection.
Vacciner plus de personnes ayant des facteurs de risque de formes graves de COVID-19 et plus rapidement (illustration).

Vacciner plus de personnes ayant des facteurs de risque de formes graves de COVID-19 et plus rapidement (illustration).


La HAS (Haute Autorité de Santé) a publié 3 nouveaux avis relatifs à la stratégie vaccinale contre la COVID-19. Ces nouvelles recommandations s'appuient sur les données récentes, scientifiques et épidémiologiques, nationales ou internationales. 

Deux mois après le début de la campagne vaccinale en France et tandis que 3 millions de Français ont reçu une première dose de vaccin (27 février 2021 - covidtracker.fr), ces nouveaux avis visent à accélérer la vaccination anti-COVID au sein de la population française, tout en conservant comme ligne directrice la protection prioritaire des personnes les plus vulnérables. 

Une liste actualisée des critères de comorbidité
Le premier avis de la HAS actualise la liste des comorbidités à haut risque de formes graves et de décès en cas d'infection COVID-19 (cf. Encadré 1), en incluant les pathologies ou antécédents médicaux suivants : 
  • les maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose ;
  • les troubles psychiatriques (schizophrénie, troubles bipolaires, dépression) ;
  • la démence ;
  • les personnes présentant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (AVC).

Encadré 1 - Liste actualisée au 2 mars 2021 des comorbidités exposant à un haut risque de formes graves de COVID-19 ou de décès
Selon l'avis HAS du 27 novembre 2020 :
  • l'obésité (IMC > 30), particulièrement chez les plus jeunes,
  • la BPCO et l'insuffisance respiratoire,
  • l'hypertension artérielle compliquée,
  • l'insuffisance cardiaque,
  • le diabète (de type 1 et de type 2),
  • l'insuffisance rénale chronique (insuffisants rénaux dialysés : situation à très haut risque de décès, priorisation de vaccination quel que soit l'âge),
  • les cancers et maladies hématologiques malignes actifs et de moins de 3 ans,
  • le fait d'avoir une transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques (pathologie à très haut risque de décès, priorisation de vaccination quel que soit l'âge),
  • la trisomie 21 (pathologie à très haut risque de décès, priorisation de vaccination quel que soit l'âge) ;
S'y ajoutent, selon l'avis du 2 mars 2021
  • les maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose ;
  • les troubles psychiatriques ;
  • la démence ;
  • les personnes présentant un antécédent d'accident vasculaire cérébral.

Pour actualiser cette liste, la HAS s'est notamment appuyée sur 2 études françaises de grande ampleur : 
En tête des facteurs de risque de forme grave : l'âge
Comme le souligne l'étude Epi-Phare portant sur les séjours hospitaliers suite à une infection COVID-19, l'âge apparaît comme le facteur de risque majeur de forme grave. 

Comparativement à la tranche d'âge 18-49 ans, le risque de décéder de la COVID-19 est multiplié par :
  • 3 chez les 50 à 64 ans,
  • 7 chez les 65 à 74 ans,
  • 10 chez les 75 à 80 ans,
  • 16 au-delà de 80 ans.

Le cumul des comorbidités : un facteur de risque à considérer autant que l'âge
Les études montrent que le cumul de 3 comorbidités fait atteindre quasiment le même niveau de risque décès que dans la tranche d'âge supérieure sans polypathologies.
La HAS recommande par conséquent de prioriser, au même niveau que l'âge, la vaccination pour les personnes polypathologiques. 

Le niveau de vulnérabilité : une évaluation au cas par cas, par le médecin
La HAS souligne également l'importance de l'évaluation du niveau de vulnérabilité par le médecin. En pratique, certaines situations particulières peuvent être identifiées comme à risque de formes graves par le médecin, sans que ces situations ne soient explicitement identifiées à partir de la revue de la littérature. 
La HAS recommande donc de prioriser, indépendamment de leur âge, les personnes jugées particulièrement vulnérables par leur médecin et présentant des affections préexistantes rares et graves ou des handicaps graves les prédisposant à un risque particulièrement accru de décéder de l'infection par le SARS-CoV-2 (déficits immunitaires sévères, hémopathies malignes, maladies rares).

Vaccin AstraZeneca : levée de la restriction d'âge maximal
Les nouvelles données, en particulier celles issues d'une étude écossaise en vie réelle (cf. Encadré 2), sont en faveur d'une efficacité quasiment similaire du vaccin AstraZeneca chez les sujets de moins de 65 ans et les sujets plus âgés. 

Pour rappel, faute de données dans les études cliniques, la HAS avait recommandé dans un avis du 2 février 2021 de restreindre la vaccination avec le vaccin AstraZeneca aux patients de 50 à 64 ans avec comorbidités (cf. nos articles du 2 février 2021 et du 4 février 2021). 

Conséquence de cette restriction sur le vaccin à adénovirus et des recommandations relatives aux vaccins à ARNm (à réserver en priorité aux plus de 75 ans), la population française âgée de 65 à 74 ans restait exclue des recommandations vaccinales, alors que cette population est exposée à un risque de décès par COVID-19 sept fois supérieur par rapport à une population plus jeune. 

Dans son avis du 2 mars 2021, la HAS a redéfini la place du vaccin AstraZeneca dans la stratégie vaccinale et recommande d'élargir son utilisation aux personnes âgées de plus de 65 ans, sans limite d'âge. 

EDIT du 3 mars 2021 : dans un message DGS-Urgent en date du 2 mars 2021, (DGS-Urgent n° 2021_23, 2 mars 2021), la Direction générale de la Santé (DGS) a donné de nouvelles directives applicables dès le 2 mars 2021, selon lesquelles les médecins peuvent  désormais proposer la vaccination avec le vaccin AstraZeneca :
  • à leurs patients de 65 à 74 ans dès lors qu'ils présentent des comorbidités avec facteurs de risque de formes graves de COVID. Il en découle que l'ensemble des patients de 50 à 74 ans présentant ces comorbidités est désormais éligibles à la vaccination ;
  • à tous leurs patients âgés de 75 ans et plus.
/FIN EDIT

Encadré 2 - Étude écossaise : quelques données chiffrées relatives à l'efficacité du vaccin AstraZeneca en fonction de l'âge, sur les hospitalisations
  • Données portant sur la population écossaise : 5 millions d'habitants.
  • Objectif : évaluation de l'impact de la vaccination sur les hospitalisations, par groupe d'âge. 
  • Résultats : réduction significative du nombre d'hospitalisations, quelle que soit la tranche d'âge, au sein de la population vaccinée, quel que soit le vaccin administré (vaccin COMIRNATY ou vaccin AstraZeneca). À noter que le vaccin AstraZeneca a majoritairement été administré aux plus de 65 ans en Écosse. 
  • Efficacité sur les hospitalisations, à partir de 28 à 34 jours après la première injection : 
    • 18-64 ans : 85 %, 
    • 65-79 ans : 79 %, 
    • plus de 80 ans : 81 %.
L'impact le plus élevé est observé 28 à 34 jours après la première injection.

Un allongement du délai entre 2 doses pour vacciner plus et plus vite
Les données écossaises ainsi que d'autres études montrent également l'impact du délai entre 2 doses sur l'effet protecteur du vaccin. 
Pour le vaccin AstraZeneca, l'espacement de 12 semaines maximise son effet protecteur, conduisant la HAS à recommander d'appliquer ce délai (dans l'avis du 2 février 2021, le délai recommandé par la HAS était compris entre 9 et 12 semaines)

Pour le vaccin COMIRNATY de Pfizer BioNTech, un espacement de 6 semaines (au lieu de 3 semaines) permettrait de vacciner plus et plus vite les personnes fragiles. 

Faciliter l'accès à la vaccination : cabinet de ville, pharmacies et équipes mobiles
Sans surprise, la HAS confirme ses recommandations émises début février (avis du 2 février 2021), dont l'objectif est de favoriser l'accès à la vaccination en élargissant à la fois les lieux de vaccination et en diversifiant le profil des vaccinateurs. 

Dans son avis du 2 mars, la HAS se prononce en faveur (cf. Tableau page 15 du document en lien) :
  • de l'extension des compétences vaccinales des pharmaciens, des sages-femmes et des infirmiers, pour l'ensemble des vaccins contre la COVID-19 incluant les vaccins à ARNm ; 
  • du déploiement d'équipes mobiles, pour la vaccination des personnes isolées ou des publics en situation de précarité ;
  • de la vaccination par les pharmaciens, les sages-femmes et les infirmiers dans les centres de vaccination, les cabinets d'exercice en ville et officines, et au sein des équipes mobiles. 
 
EDIT du 5 mars 2021 : le décret du 4 mars 2021 publié au Journal officiel du 5 mars 2021 autorise, conformément à l'avis de la HAS, les pharmaciens et sages-femmes à prescrire et administrer les vaccins contre la COVID-19 (vaccins à ARNm et vaccins à vecteur viral), et les infirmiers à administrer ces vaccins /FIN EDIT.
 
Tableau récapitulatif des recommandations de la HAS en matière de compétences vaccinales des professionnels de santé dans le cadre de la campagne de vaccination contre la COVID-19 (Avis du 1er mars 2021)

La position de la HAS repose sur les arguments suivants : 
  • une circulation active du SARS-CoV-2 sur l'ensemble du territoire, imposant d'accélérer la vaccination de la population française,
  • la formation des infirmiers, des sages-femmes et des pharmaciens en matière de vaccination,
  • les données de sécurité des vaccins contre la COVID-19, suggérant un bon profil de tolérance, 
  • une définition précise des contre-indications à la vaccination (antécédents de réaction anaphylactique à un des composants du vaccin ou réaction anaphylactique lors de la première injection),
  • la simplification de la vaccination en ville, notamment du fait des modalités de conservation plus souples pour le vaccin AstraZeneca.

Prescription des vaccins par les pharmaciens et sages-femmes : une mise en œuvre progressive, conditionnée par la quantité de vaccins disponibles
Le frein que constitue l'approvisionnement limité en vaccins conduit la HAS à proposer un élargissement progressif de la prescription par les pharmaciens et les sages-femmes en deux temps :
  • premier temps, dans un contexte de disponibilité limitée des vaccins : afin de garantir le respect de la priorisation de la vaccination des personnes à risque de formes sévères en raison de leur âge et de leur comorbidité et les recommandations relatives à chaque vaccin disponible, la HAS recommande de favoriser la prescription de ces vaccins par les médecins ;
  • deuxième temps, dès lors que la disponibilité des vaccins permettra de vacciner plus largement : élargissement effectif de la prescription par les pharmaciens et par les sages-femmes.

En outre, la HAS recommande de restreindre cette prescription des vaccins anti COVID-19 par les pharmaciens et les sages-femmes, selon les modalités suivantes :
  • pour les pharmaciens : exclusion des femmes enceintes et des personnes présentant un trouble de l'hémostase (les personnes sous traitement anticoagulant n'étant pas concernées par cette limitation) ;
  • pour les sages-femmes : limitation à la prescription chez la femme, en particulier la femme enceinte, et dans l'entourage de celle-ci et de son enfant.

Pour aller plus loin
Covid-19 : quels leviers pour vacciner plus vite les personnes les plus vulnérables ?(HAS, communiqué de presse du 2 mars 2021)
Stratégie de vaccination contre le SARS-CoV-2 – Extension des compétences vaccinales des professionnels de santé (HAS, texte validé le 1er mars 2021)
Stratégie de vaccination contre le Sars-Cov-2 : Actualisation des facteurs de risque de formes graves de la co- vid-19 et des recommandations sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner (HAS, texte validé le 1er mars 2021)


EDIT du 3 mars 2021 : 
Avis n° 2021.0008/AC/SEESP du 1er mars 2021 du collège de la Haute Autorité de santé sur l'efficacité du vaccin AstraZeneca chez les personnes âgées au vu des données préliminaires soumises au BMJ sur l'impact de la vaccination en Ecosse sur les hospitalisations (HAS, validé le 1er mars 2021)
Campagne de vaccination en ville vaccin COVID-19 AstraZeneca / Elargissement de la cible vaccinale et nouvelle campagne de commande des flacons en officine (DGS-Urgent n° 2021_23, 2 mars 2021)
/FIN EDIT

 

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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